Парагастральная блокада для обезболивания и профилактики послеоперационной тошноты и рвоты при рукавной гастрэктомии (BLOCK-SG)

Введение Лапароскопическая продольная резекция желудка (ЛПРЖ) является одним из наиболее часто предпочитаемых методов хирургического лечения ожирения. Однако послеоперационная висцеральная боль и связанные с ней вегетативные проявления, в частности послеоперационная тошнота и рвота (ПТР), значительно ухудшают восстановление пациента, задерживают мобилизацию и увеличивают продолжительность госпитализации. Современные протоколы мультимодальной анальгезии эффективно устраняют соматические компоненты боли, но демонстрируют ограниченную эффективность в управлении путями передачи висцеральной боли, которые преобладают после ЛПРЖ. Это приводит к увеличению использования опиоидов и связанных с ними осложнений. Парагастральная блокада (ПАРАГАСТРИКБЛОК) представляет собой новую методику, специально разработанную для воздействия на вегетативные нервные пути, ответственные за передачу висцеральной боли. Эта техника включает точную инфильтрацию местных анестетиков в вегетативные нервные сплетения, окружающие желудок, включая ветви чревных ганглиев и вагальные пути.

Целью данного исследования является оценка влияния интраоперационного применения парагастральной блокады на раннюю послеоперационную висцеральную боль, ПТР и потребность в анальгетиках у пациентов, перенесших ЛПРЖ.

Материалы и методы Дизайн исследования Данное исследование будет разработано как одноцентровое, проспективное, рандомизированное, контролируемое, двойное слепое клиническое испытание. Исследование будет соответствовать этическим стандартам институционального и/или национального исследовательского комитета, а также принципам, изложенным в Хельсинкской декларации 1964 года и ее последующих поправках. Протокол исследования будет рассмотрен и одобрен Этическим комитетом Медицинской школы Университета Мармара. После одобрения этического комитета исследование будет зарегистрировано на сайте ClinicalTrials.gov.

Всего 180 пациентов будут рандомизированы в две группы: группа вмешательства, переносящая ЛПРЖ с интраоперационной парагастральной блокадой с использованием 20 мл 0,5% бупивакаина (n=90), и группа плацебо, переносящая ЛПРЖ с имитацией парагастральной блокады с использованием 20 мл изотонического раствора (n=90). В обеих группах инъекция будет выполнена в шести заранее определенных анатомических точках под прямой лапароскопической визуализацией после завершения резекции желудка. Для сохранения ослепления процедурная техника, включая места инъекций, тип иглы и объем, будет идентичной в обеих группах. Ни хирургическая команда, ни пациенты не будут знать о распределении по группам. Исследование будет включать диаграмму CONSORT, иллюстрирующую прогрессирование участников через все фазы испытания.

Критерии включения

• Пациенты в возрасте от 18 до 65 лет.
• Кандидаты, запланированные на плановую ЛПРЖ.
• Классификация физического статуса Американского общества анестезиологов (ASA) I-III.
• Способность предоставить письменное информированное согласие и готовность соблюдать процедуры исследования.

Критерии исключения

• История предшествующих операций на верхних отделах брюшной полости.
• Известные психические или неврологические расстройства, которые могут повлиять на оценку боли или послеоперационный уход.
• История опиоидной зависимости или хронического употребления опиоидов.
• Аллергия или гиперчувствительность к местным анестетикам или любым из лекарственных средств, используемых в протоколе исследования (например, парацетамол, декскетопрофен, ондансетрон, трамадол, метоклопрамид).
• Тяжелая печеночная, почечная или сердечная дисфункция (например, цирроз, терминальная стадия почечной болезни, сердечная недостаточность).
• Беременность или грудное вскармливание.
• Сопутствующая хирургия (например, холецистэктомия, пластика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или пластика брюшной стенки).
• Известные нарушения свертываемости крови или коагулопатия (например, МНО >1,5, количество тромбоцитов <50 000/мм³ или текущая антикоагулянтная терапия).

Рандомизация и ослепление После получения информированного согласия подходящие пациенты будут рандомизированы в соотношении 1:1 либо в группу блокады, либо в контрольную группу с использованием компьютерно-сгенерированной последовательности рандомизации. Распределение будет осуществляться с использованием последовательно пронумерованных, запечатанных непрозрачных конвертов, подготовленных независимым исследователем, не участвующим в исследовании. Для обеспечения скрытия распределения конверт будет вскрыт только после индукции анестезии.

Данное исследование является двойным слепым: как пациенты, так и весь клинический персонал, участвующий в интраоперационном уходе, послеоперационном наблюдении, сборе данных и оценке исходов, будут оставаться в неведении о распределении по группам на протяжении всего исследования для минимизации смещения производительности и обнаружения.

Протокол анестезии Общая анестезия будет индуцирована внутривенно без премедикации после установления стандартного мониторинга. Анестезия будет индуцирована внутривенным введением пропофола (2,5-3,5 мг/кг), фентанила (1 мкг/кг) и бромида рокурония (0,6 мг/кг). Поддержание анестезии будет обеспечиваться 2% севофлураном и 100% кислородом с инфузией ремифентанила в дозе 0,1-0,4 мкг/кг/мин в интраоперационный период.

Все пациенты будут получать внутривенно парацетамол (1000 мг) и декскетопрофена трометамин (50 мг) интраоперационно. Эти препараты будут продолжены внутривенно в послеоперационном периоде в рамках рутинного протокола анальгезии с интервалами в 6 и 8 часов соответственно.

По прибытии в палату пробуждения (обозначается как час 0) все пациенты получат внутривенно петидин (100 мг). В случаях, когда оценка по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) составляет ≥4, внутривенный трамадол (100 мг) будет вводиться в качестве спасательной анальгезии при необходимости.

Для профилактики ПТР внутривенно будет вводиться ондансетрон (8 мг) интраоперационно. Пациентам, у которых развивается тошнота и/или рвота в послеоперационном периоде, будет вводиться внутривенно метоклопрамид (10 мг) в качестве спасательного противорвотного средства.

Хирургическая техника Все процедуры лапароскопической продольной резекции желудка (ЛПРЖ) будут выполняться под общей анестезией двумя опытными бариатрическими хирургами (д-р Х.Э. и д-р А.Ш.) с использованием стандартизированной пятипортовой техники. После создания пневмоперитонеума при давлении 12-14 мм рт.ст. путем прямой установки камерного троакара будет мобилизована большая кривизна желудка, начиная с 4-6 см проксимальнее пилоруса и продолжая до угла Гиса. Диссекция желудочно-ободочной, желудочно-селезеночной и задних связок будет выполнена с использованием устройства для герметизации сосудов LigaSure™ (Medtronic, США). Резекция желудка будет выполнена с использованием последовательных применений линейного степлера, калиброванного по 36-французскому бужу, расположенному вдоль малой кривизны. У всех пациентов будет выполнено обшивание линии скобок швами PDS 3-0 и оментопексия. В обеих группах исследуемая инъекция (блокада или плацебо) будет введена до обшивания и оментопексии в соответствии с распределением по группам.

Процедура парагастральной блокады После завершения резекции желудка будет выполнена парагастральная блокада вегетативных нервов путем инъекции в общей сложности 20 мл 0,5% бупивакаина в шесть отдельных точек: вдоль малой кривизны вокруг левой желудочной артерии с использованием иглы 25G под контролем лапароскопической визуализации. В контрольной группе будет выполнена идентичная процедура с использованием 20 мл изотонического раствора (ИР) для сохранения ослепления. Как хирургическая команда, так и пациенты останутся ослепленными к вводимому раствору.

Послеоперационный уход и наблюдение Все пациенты будут переведены в палату послеоперационного ухода после завершения операции.

Рутинная послеоперационная анальгезия будет включать внутривенный парацетамол (1 г каждые 6 часов) и декскетопрофена трометамин (50 мг каждые 8 часов). Спасательная анальгезия внутривенным трамадолом (100 мг) будет вводиться, если оценка по ВАШ составляет ≥4.

Для противорвотной профилактики внутривенно ондансетрон (8 мг) будет рутинно вводиться интраоперационно. В случаях послеоперационной тошноты и/или рвоты будет вводиться внутривенно метоклопрамид (10 мг) в качестве спасательного противорвотного средства.

Послеоперационные оценки будут проводиться через 0, 2, 6 и 12 часов после операции, включая оценку баллов по ВАШ, шкалы градации ПТР и статуса мобилизации. Баллы по ВАШ будут измеряться по 10-балльной шкале от 0 (нет боли) до 10 (самая сильная боль, которую можно представить). Степень тяжести ПТР будет оцениваться с использованием стандартизированной шкалы градации следующим образом:

• Степень 0: Нет тошноты или рвоты.
• Степень 1: Тошнота без рвоты.
• Степень 2: Тошнота, сопровождаемая рвотой менее трех раз в день (<3 раз/день).
• Степень 3: Рвота три или более раз в день (≥3 раз/день). Все пациенты будут находиться под наблюдением до 24 часов после операции для оценки исходов и регистрации потребности в анальгетиках/противорвотных средствах.

Конечные точки

В исследовании будут оценены следующие переменные:

• Первичная конечная точка:

  o Баллы по ВАШ на 0 и 2 часах

• Вторичные конечные точки:

  • Градации ПТР на 0 и 2 часах
  • Баллы по ВАШ и градации ПТР на 6 и 12 часах
  • Статус ранней мобилизации на 2 часу
  • Общая потребность в анальгетиках в первые 24 часа (потребление петидина + трамадола)
  • Потребность в спасательных противорвотных средствах

Статистический анализ Статистические анализы будут выполнены с использованием SPSS для Windows версии 26.0 (IBM Corp., Армонк, Нью-Йорк, США). Нормальность распределения непрерывных переменных будет оценена с использованием критериев Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. Непрерывные переменные будут выражены как среднее ± стандартное отклонение (СО) для нормально распределенных данных и как медиана (межквартильный размах [МКР]) для ненормально распределенных данных.

Для сравнения непрерывных переменных между двумя группами будет использован t-критерий для независимых выборок для нормально распределенных данных и критерий Манна-Уитни для ненормально распределенных данных. Категориальные переменные будут представлены в виде чисел и процентов, и сравнения между группами будут выполнены с использованием критерия хи-квадрат или точного критерия Фишера, где это уместно. Двустороннее значение p <0,05 будет считаться статистически значимым.

Расчет размера выборки Был проведен анализ мощности для определения количества пациентов, необходимых для исследования. На основе данных, представленных в статье под названием «Парагастральная блокада вегетативных нервов для предотвращения ранней висцеральной боли и связанных симптомов после лапароскопической продольной резекции желудка: рандомизированное клиническое испытание» [Daes et al., 2022], размер эффекта (d Коэна) был рассчитан как 0,744. Для достижения 95% уровня достоверности (α = 0,05) и 95% мощности (β = 0,05) минимальный требуемый размер выборки был определен как 106 пациентов (53 на группу). Учитывая возможные выбывания, было включено в общей сложности 180 пациентов. Анализ мощности был выполнен с использованием G*Power версии 3.1 (Университет Генриха Гейне, Дюссельдорф, Германия).