Paragastraler Block für Schmerzen und PONV bei Schlauchmagenresektion (BLOCK-SG)

Einleitung Die laparoskopische Schlauchmagenresektion (LSG) ist eine der am häufigsten bevorzugten Methoden für die chirurgische Behandlung von Adipositas.
Allerdings beeinträchtigen postoperative viszerale Schmerzen und die damit verbundenen autonomen Manifestationen, insbesondere postoperative Übelkeit und Erbrechen (PONV), die Genesung der Patienten erheblich, verzögern die Mobilisierung und verlängern die Krankenhausaufenthaltsdauer.
Zeitgenössische multimodale Analgesieprotokolle adressieren effektiv die somatischen Komponenten von Schmerzen, zeigen jedoch eine begrenzte Wirksamkeit bei der Behandlung von viszeralen Schmerzpfaden, die nach LSG vorherrschen.
Dies führt zu einem erhöhten Opioidgebrauch und damit verbundenen Komplikationen.
Der Paragastric-Block (PGBLOCK) stellt eine aufkommende Technik dar, die speziell darauf ausgelegt ist, die autonomen Nervenbahnen zu adressieren, die für die Übertragung von viszeralen Schmerzen verantwortlich sind.
Diese Technik beinhaltet die präzise Infiltration von Lokalanästhetika in die autonomen Nervenplexus, die den Magen umgeben, einschließlich Äste der Zöliakalganglien und Vagusbahnen.

Diese Studie wurde entwickelt, um die Auswirkungen der intraoperativen Anwendung eines Paragastric-Blocks auf frühpostoperative viszerale Schmerzen, PONV und Analgetikabedarf bei Patienten, die sich einer LSG unterziehen, zu bewerten.

Materialien und Methoden Studienaufbau Diese Studie wird als eine einzentrische, prospektive, randomisierte, kontrollierte, doppelblinde klinische Studie konzipiert.
Diese Studie wird sowohl den ethischen Standards des institutionellen und/oder nationalen Forschungsausschusses als auch den Prinzipien der Deklaration von Helsinki von 1964 und ihren späteren Änderungen entsprechen.
Das Studienprotokoll wird von der Ethikkommission der Medizinischen Fakultät der Universität Marmara geprüft und genehmigt.
Nach der Genehmigung durch die Ethikkommission wird die Studie bei ClinicalTrials.gov registriert.

Insgesamt 180 Patienten werden randomisiert in zwei Gruppen eingeteilt: die Interventionsgruppe, die sich einer LSG mit intraoperativem Paragastric-Block unter Verwendung von 20 ml 0,5%igem Bupivacain (n=90) unterzieht, und die Placebogruppe, die sich einer LSG mit Schein-Paragastric-Block unter Verwendung von 20 ml isotoner Kochsalzlösung (n=90) unterzieht.
In beiden Gruppen wird die Injektion nach Abschluss der Magenresektion an sechs vordefinierten anatomischen Stellen unter direkter laparoskopischer Visualisierung durchgeführt.
Um die Verblindung aufrechtzuerhalten, wird die Verfahrenstechnik – einschließlich Injektionsstellen, Nadeltyp und Volumen – in beiden Gruppen identisch sein.
Weder das chirurgische Team noch die Patienten werden über die Gruppenzuteilung informiert sein.
Die Studie wird ein CONSORT-Flussdiagramm enthalten, das den Fortschritt der Teilnehmer durch alle Studienphasen illustriert.

Einschlusskriterien

• Patienten im Alter zwischen 18 und 65 Jahren.
• Kandidaten, die für eine elektive LSG geplant sind.
• American Society of Anesthesiologists (ASA) physischer Status Klassifikation I-III.
• Fähigkeit, eine schriftliche Einwilligungserklärung zu erteilen und Bereitschaft, die Studienverfahren einzuhalten.

Ausschlusskriterien

• Vorgeschichte von vorangegangener Oberbauchchirurgie.
• Bekannte psychiatrische oder neurologische Störungen, die die Schmerzbeurteilung oder postoperative Versorgung beeinträchtigen könnten.
• Vorgeschichte von Opioidabhängigkeit oder chronischem Opioidgebrauch.
• Allergie oder Überempfindlichkeit gegenüber Lokalanästhetika oder einem der in den Studienprotokoll verwendeten Medikamente (z.B. Paracetamol, Dexketoprofen, Ondansetron, Tramadol, Metoclopramid).
• Schwere Leber-, Nieren- oder Herzfunktionsstörungen (z.B. Zirrhose, terminale Nierenerkrankung, Herzinsuffizienz).
• Schwangerschaft oder Stillzeit.
• Begleitende Chirurgie (z.B. Cholezystektomie, Hiatushernienreparatur oder Bauchwandreparatur).
• Bekannte Blutungsstörungen oder Koagulopathie (z.B. INR >1,5, Thrombozytenzahl <50.000/mm³ oder laufende Antikoagulationstherapie)

Randomisierung und Verblindung Nach Erhalt der Einwilligungserklärung werden geeignete Patienten im Verhältnis 1:1 entweder der Blockgruppe oder der Kontrollgruppe zugeteilt, wobei eine computergenerierte Randomisierungssequenz verwendet wird.
Die Zuteilung wird mittels fortlaufend nummerierter, versiegelter undurchsichtiger Umschläge umgesetzt, die von einem unabhängigen Forscher, der nicht an der Studie beteiligt ist, vorbereitet werden.
Um die Zuteilungsverschleierung zu gewährleisten, wird der Umschlag erst nach der Einleitung der Anästhesie geöffnet.

Diese Studie ist doppelblind: Sowohl die Patienten als auch alle klinischen Mitarbeiter, die an der intraoperativen Versorgung, der postoperativen Nachsorge, der Datenerhebung und der Ergebnisbewertung beteiligt sind, bleiben während der gesamten Studie über die Gruppenzuteilungen im Unklaren, um Leistungs- und Detektionsverzerrungen zu minimieren.

Anästhesieprotokoll Nach Einrichtung der Standardüberwachung wird eine Allgemeinanästhesie intravenös ohne Prämedikation eingeleitet.
Die Anästhesie wird mit intravenösem Propofol (2,5-3,5 mg/kg), Fentanyl (1 µg/kg) und Rocuroniumbromid (0,6 mg/kg) eingeleitet.
Die Aufrechterhaltung der Anästhesie erfolgt mit 2% Sevofluran und 100% Sauerstoff, mit Remifentanil-Infusion in einer Dosis von 0,1-0,4 µg/kg/min während der intraoperativen Phase.

Alle Patienten erhalten intraoperativ intravenöses Paracetamol (1.000 mg) und Dexketoprofen Trometamol (50 mg).
Diese Mittel werden postoperativ intravenös als Teil des routinemäßigen Analgesieprotokolls in Intervallen von 6 bzw. 8 Stunden fortgesetzt.

Bei Ankunft in der Aufwachstation (definiert als Stunde 0) erhalten alle Patienten intravenöses Pethidin (100 mg).
In Fällen, in denen der Visuelle Analogskala (VAS) Score ≥4 beträgt, wird bei Bedarf intravenöses Tramadol (100 mg) als Rettungsanalgesie verabreicht.

Zur PONV-Prophylaxe wird intraoperativ intravenöses Ondansetron (8 mg) verabreicht.
Patienten, die in der postoperativen Phase Übelkeit und/oder Erbrechen entwickeln, erhalten intravenöses Metoclopramid (10 mg) als Rettungsantiemetikum.

Chirurgische Technik Alle laparoskopischen Schlauchmagenresektionen (LSG) werden unter Allgemeinanästhesie von zwei erfahrenen bariatrischen Chirurgen (Dr. H.E. und Dr. A.Ş.) unter Verwendung einer standardisierten Fünf-Trokar-Technik durchgeführt.
Nach Etablierung eines Pneumoperitoneums bei 12-14 mmHg durch direkte Insertion des Kameratrokars wird die große Kurvatur des Magens mobilisiert, beginnend 4-6 cm proximal des Pylorus und fortführend bis zum His-Winkel.
Die Dissektion der gastrokolischen, gastrosplenischen und posterioren Anheftungen wird unter Verwendung eines LigaSure™ Gefäßversiegelungsgeräts (Medtronic, USA) durchgeführt.
Die Magenresektion wird mittels sequentieller Anwendungen eines linearen Klammernahtgeräts durchgeführt, kalibriert durch einen 36 French Bougie, der entlang der kleinen Kurvatur positioniert wird.
Bei allen Patienten wird eine Übernähung der Klammernahtlinie mit 3-0 PDS-Nähten und eine Omentopexie durchgeführt.
In beiden Gruppen wird die Studieninjektion (Block oder Placebo) vor der Übernähung und Omentopexie entsprechend der Gruppenzuteilung verabreicht.

Paragastric-Block-Verfahren Nach Abschluss der Magenresektion wird der paragastrische autonome Nervenblock durchgeführt, indem insgesamt 20 ml 0,5%iges Bupivacain an sechs separaten Punkten injiziert wird: entlang der kleinen Kurvatur um die linke Magenarterie herum, unter Verwendung einer 25G-Nadel, die durch laparoskopische Visualisierung geführt wird.
In der Kontrollgruppe wird ein identisches Verfahren unter Verwendung von 20 ml isotoner Kochsalzlösung (SF) durchgeführt, um die Verblindung aufrechtzuerhalten.
Sowohl das chirurgische Team als auch die Patienten bleiben bezüglich der verabreichten Lösung verblindet.

Postoperative Versorgung und Nachsorge Alle Patienten werden nach Abschluss der Operation in die postoperative Versorgungseinheit verlegt.

Die routinemäßige postoperative Analgesie umfasst intravenöses Paracetamol (1 g alle 6 Stunden) und Dexketoprofen Trometamol (50 mg alle 8 Stunden).
Rettungsanalgesie mit intravenösem Tramadol (100 mg) wird verabreicht, wenn der VAS-Score ≥4 beträgt.

Zur Antiemetikaprophylaxe wird routinemäßig intraoperativ intravenöses Ondansetron (8 mg) verabreicht.
Bei postoperativer Übelkeit und/oder Erbrechen wird intravenöses Metoclopramid (10 mg) als Rettungsantiemetikum verabreicht.

Postoperative Bewertungen werden 0, 2, 6 und 12 Stunden nach der Operation durchgeführt, einschließlich der Beurteilung von VAS-Scores, PONV-Graduierungsskala und Mobilisierungsstatus.
VAS-Scores werden auf einer 10-Punkte-Skala gemessen, die von 0 (kein Schmerz) bis 10 (vorstellbar schlimmster Schmerz) reicht.
Die PONV-Schwere wird anhand einer standardisierten Graduierungsskala wie folgt bewertet:

• Grad 0: Keine Übelkeit oder Erbrechen.
• Grad 1: Übelkeit ohne Erbrechen.
• Grad 2: Übelkeit begleitet von Erbrechen weniger als dreimal pro Tag (<3 Mal/Tag).
• Grad 3: Erbrechen dreimal oder öfter pro Tag (≥3 Mal/Tag).
  Alle Patienten werden bis 24 Stunden postoperativ zur Ergebnisbewertung und Aufzeichnung des Analgetika-/Antiemetikabedarfs nachverfolgt.

Endpunkte

Die folgenden Variablen werden in der Studie bewertet:

• Primärer Endpunkt:

  o VAS-Scores zu den Stunden 0 und 2

• Sekundäre Endpunkte:

  • PONV-Grade zu den Stunden 0 und 2
  • VAS- und PONV-Grade zu den Stunden 6 und 12
  • Früher Mobilisierungsstatus zur Stunde 2
  • Gesamtanalgetikabedarf in den ersten 24 Stunden (Pethidin + Tramadol-Verbrauch)
  • Rettungsantiemetikabedarf

Statistische Analyse Statistische Analysen werden mit SPSS für Windows Version 26.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA) durchgeführt.
Die Normalität der Verteilung kontinuierlicher Variablen wird mit den Kolmogorov-Smirnov- und Shapiro-Wilk-Tests bewertet.
Kontinuierliche Variablen werden als Mittelwert ± Standardabweichung (SD) für normalverteilte Daten und als Median (Interquartilsbereich [IQR]) für nicht normalverteilte Daten ausgedrückt.

Für den Vergleich kontinuierlicher Variablen zwischen den beiden Gruppen wird der unabhängige t-Test für normalverteilte Daten verwendet, und der Mann-Whitney-U-Test wird für nicht normalverteilte Daten verwendet.
Kategoriale Variablen werden als Zahlen und Prozentsätze dargestellt, und Vergleiche zwischen Gruppen werden mit dem Chi-Quadrat-Test oder Fisher's exaktem Test, wo angemessen, durchgeführt.
Ein zweiseitiger p-Wert <0,05 wird als statistisch signifikant betrachtet.

Stichprobenumfangsberechnung Eine Power-Analyse wurde durchgeführt, um die Anzahl der für die Studie erforderlichen Patienten zu bestimmen.
Basierend auf den in dem Artikel mit dem Titel "Paragastric Autonomic Neural Blockade to Prevent Early Visceral Pain and Associated Symptoms After Laparoscopic Sleeve Gastrectomy: a Randomized Clinical Trial" [Daes et al., 2022] berichteten Daten wurde die Effektgröße (Cohen's d) als 0,744 berechnet.
Um ein 95%iges Konfidenzniveau (α = 0,05) und eine 95%ige Power (β = 0,05) zu erreichen, wurde die minimal erforderliche Stichprobengröße auf 106 Patienten (53 pro Gruppe) bestimmt.
Unter Berücksichtigung möglicher Ausfälle wurden insgesamt 180 Patienten eingeschlossen.
Die Power-Analyse wurde mit G*Power Version 3.1 (Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf, Deutschland) durchgeführt.