棘間筋膜面ブロック（ISPB）対脊柱起立筋面ブロック（ESPB）の後頸椎手術への応用

施設倫理委員会の承認、clinicaltrials.govへの登録、および書面によるインフォームドコンセントを経て、2025年11月からサンプルサイズが満たされるまでファユーム大学病院で予定されている後頚椎手術を受ける（102）人の患者が本研究に登録されます。 この無作為化二重盲検臨床試験は、ヘルシンキ宣言およびCONSORT（臨床試験報告の統一基準）2025年更新声明の原則に従って報告されます。

患者は、コンピューターで生成された乱数を使用して2つの均等なグループ（1：1割り当て）に無作為化され、この乱数は別の不透明な封筒に密封され、ブロックを実施する麻酔科医によって開封されます。この麻酔科医は患者管理やデータ収集には関与しません。

グループ（A）には、超音波ガイド下の両側椎間筋筋膜面ブロック（ISPB）が実施されます。

グループ（B）には、超音波ガイド下の両側脊柱起立筋面ブロック（ESPB）が実施されます。

適格基準：

• 18歳以上の患者。
• 予定された後頚椎手術を受ける患者。
• 米国麻酔科学会（ASA）身体状態分類I-III。

除外基準：

• 外傷性または緊急手術の患者。
• 腎機能または肝機能障害。
• 使用薬剤に対するアレルギー。
• 再手術。
• 凝固障害。
• 神経筋疾患。
• 術前の左心室機能低下（EF < 35%）。
• 全身感染または注射部位の感染。
• 精神疾患（統合失調症、双極性障害、制御不能な不安またはうつ病）。
• 麻薬依存。

麻酔技術：

麻酔および周術期管理：

完全な病歴を取得した後、すべての患者は術前に検査され、全血球計算、凝固プロファイル、肝機能、腎機能、電解質、動脈血液ガスを定期的に検査します。また、胸部X線および心エコー検査は必要に応じて依頼されます。 麻酔導入前に、静脈アクセスのために18Gカニューレを挿入します。 標準的なASAモニタリング、すなわち非侵襲的血圧（NIBP）、心拍数（HR）、末梢動脈血酸素飽和度（SpO2）、および心電図（ECG）モニタリングが、手技中継続的に実施されます。 前酸素化後、以下の薬剤で麻酔導入を行います：フェンタニル1μg/kg静脈内、プロポフォール2mg/kg静脈内、アトラクリウム0.5mg/kg静脈内。 適切な筋弛緩が達成されたら、カフ付き気管内チューブを使用して気管内挿管を行い、患者を腹臥位にし、ボルスターの上に首を中立位に置き、すべての圧迫点がパッドで保護されるようにします。 麻酔は、50%酸素、50%医療用空気、1.2%イソフルランの混合ガスで維持され、必要に応じて維持投与として0.5mg/kgのアトラクリウムを使用します。 機械的換気は、正常炭酸ガス血症を維持するように調整されます。

麻酔導入および患者の適切な体位設定後、ブロック用の溶液を調製し、超音波装置を起動します。切開部の両側の皮膚をポビドンヨード溶液で準備し、その後、無作為化番号に従ってブロックを実施する麻酔科医と補助の訓練を受けた看護師を除き、すべての参加者は手術室を退出します。 この間、患者モニタリングはそのチームの責任となり、手術室モニターを通じて自動的に報告されます。

椎間筋筋膜面ブロックについて：

線状超音波プローブ2-5MHz（Philips clear vue350, Philips healthcare, Andover MAO1810, USA, 機械ID: 1385, Nile medical centre, service@nilemed.net）を使用します。 横断面での線状プローブの向きを使用して、C5レベルでの5層の後頚筋を同定します。 プローブを頭側にスライドさせることで、C7棘突起から第5頚椎を数えることができます。 23G 90mm Quincke脊椎針（B Braun, Melsungen, Germany）を皮膚から同平面内で挿入し、連続的な超音波ガイド下で、頭半棘筋と頚半棘筋の間の筋膜面に進めます。 頭半棘筋下での正しい針先位置は、1mLの生理食塩水を用いた水力剥離で確認した後、15mLの0.25%ブピバカインを注入します。 正しい薬剤配置は、局所麻酔薬の線状の広がりによって確認され、これにより頭半棘筋と頚半棘筋が分離されます。 薬剤の近位および遠位への広がりは超音波で確認されます。 同様の混合物も反対側に投与されます。

脊柱起立筋面ブロック：

ブロックを実施するために、2-5MHzの線状プローブを使用してT1椎体レベルを同定します。 T1椎体レベルが同定されたら、プローブを正中線から3〜4cm外側の縦方向傍矢状面の向きに移動させ、T1横突起の先端を同定します。 23G 90mm Quincke脊椎針（B Braun, Melsungen, Germany）を尾側から頭側への角度で挿入し、T1横突起に接触させます。 脊柱起立筋下での正しい針先位置は、1mLの生理食塩水を用いた水力剥離で確認した後、15mLの0.25%ブピバカインを注入します。 正しい薬剤配置は、局所麻酔薬の線状の広がりによって確認され、これにより脊柱起立筋が横突起から分離されます。 薬剤の近位への広がり、すなわち軸椎下頚椎への広がりは超音波で確認されます。 同じ技術が反対側にも繰り返されます。

ブロックを実施した後、研究者、データ収集者、および外科医が手術室に入り、手術が行われます。 手術中、必要に応じて外科的プレス指数（SPI）に基づき、レスキュー用フェンタニル0.5μg/kgが投与されます。 血圧と心拍数は継続的にモニタリングされます。 低血圧（収縮期血圧<90mmHgまたはベースラインから20%以上低下）には5mg静脈内エフェドリンで管理し、徐脈（心拍数≦50bpm）には0.5mg静脈内アトロピンで管理します。

手術終了時、残存神経筋遮断の逆転に静脈内ネオスチグミンとアトロピンを使用します。 患者は完全に回復した時点で抜管され、麻酔後回復室（PACU）に移送され、その後、修正Aldreteスコア≧9が達成された時点で病棟に移されます。

術後疼痛管理 術前相談時に、すべての患者はPCA装置と11段階NRS（0＝痛みなし、10＝最悪の痛み）の使用法について指導を受けます。 術後疼痛は、グループ割り当てを盲検化した研究者によって、術後0、6、12、18、24時間に評価されます。

術後鎮痛には、病院の通常プロトコルに基づき、静脈内パラセタモール1gを8時間毎に投与します。 追加鎮痛は、PCA装置を使用して提供され、静脈内フェンタニル（濃度10μg.ml-1）をボーラス15μg、ロックアウト間隔10分、最大累積用量90μg.hr-1、背景投与量なしで投与します。