Inter-semispinale fascievlakblokkade (ISPB) versus Erector Spinae-vlakblokkade (ESPB) bij posterieure cervicale wervelkolomchirurgie

Na goedkeuring van de institutionele ethische commissie, registratie op clinicaltrials.gov en schriftelijke geïnformeerde toestemming, zullen (102) patiënten die gepland staan voor electieve posterieure cervicale wervelkolomchirurgie in het Fayoum-universiteitsziekenhuis vanaf november 2025 totdat de steekproefomvang is bereikt, worden opgenomen in deze studie. Deze gerandomiseerde, dubbelblinde klinische studie zal worden gerapporteerd volgens de principes van de Verklaring van Helsinki en de geüpdatete verklaring van de Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) 2025.

Patiënten worden gerandomiseerd in twee gelijke groepen (1:1-toewijzing) met behulp van een door de computer gegenereerd willekeurig nummer dat verzegeld wordt in een aparte ondoorzichtige envelop die wordt geopend door een anesthesioloog, die verantwoordelijk is voor het uitvoeren van de blokkade en niet betrokken zal zijn bij patiëntenzorg of gegevensverzameling.

Voor Groep (A): er wordt een echogeleide bilaterale inter-semispinale fasciale vlakblokkade (ISPB) uitgevoerd.

Voor Groep (B): er wordt een echogeleide bilaterale erector spinae vlakblokkade (ESPB) uitgevoerd.

Inclusiecriteria:

• Patiënten van 18 jaar of ouder.
• Patiënten gepland voor electieve posterieure cervicale wervelkolomchirurgie.
• American Society of Anesthesiologists (ASA) fysieke status I-III.

Exclusiecriteria:

• Patiënten met traumatische of spoedoperaties.
• Nier- of leverfunctiestoornis
• Allergie voor gebruikte medicatie.
• Heroperatie.
• Stollingsstoornis.
• Neuromusculaire aandoening.
• Preoperatieve slechte linker ventrikelfunctie (EF < 35%).
• Systemische infecties of infecties op de injectieplaats.
• Psychiatrische aandoeningen (schizofrenie, bipolaire stoornis, ongecontroleerde angst of depressie).
• Opioïdenafhankelijkheid.

ANESTHETISCHE TECHNIEK:

Anesthesie en perioperatief management:

Na het afnemen van een volledige anamnese worden alle patiënten preoperatief onderzocht en routinematig getest met volledig bloedbeeld, stollingsprofiel, lever-, nierfuncties, elektrolyten en arteriële bloedgassen, evenals thoraxfoto en echocardiografie die op aanvraag worden verricht. Vóór de inductie van anesthesie wordt een 18G canule ingebracht voor veneuze toegang. Standaard ASA-monitoring, inclusief niet-invasieve bloeddruk (NIBP), hartslag (HR), perifere zuurstofsaturatie (SpO2) en elektrocardiogram (ECG)-monitoring, wordt continu uitgevoerd gedurende de procedure. Na pre-oxygenatie wordt de anesthesie geïnduceerd met de volgende medicatie: Fentanyl 1 μg/kg IV, Propofol 2 mg/kg IV en atracurium 0,5 mg/kg IV. Zodra adequate spierverslapping is bereikt, wordt endotracheale intubatie uitgevoerd met een gecuffte endotracheale tube, en patiënten worden in buikligging op bolsters geplaatst met de nek in neutrale positie, waarbij ervoor wordt gezorgd dat alle drukpunten worden gepadded. Anesthesie wordt onderhouden met een mengsel van 50% O2, 50% medische lucht en 1,2% isofluraan, samen met 0,5 mg/kg atracurium voor onderhoudsdosering indien nodig. Mechanische ventilatie wordt aangepast om normocapnie te handhaven.

Na inductie van anesthesie en adequate positionering van de patiënt; wordt de oplossing voor de blokkade bereid en de US-machine ingeschakeld, de huid aan weerszijden van de incisie wordt voorbereid met povidonjodiumoplossing, vervolgens verlaten alle aanwezigen de OK behalve een anesthesioloog die de blokkade zal uitvoeren volgens het randomisatienummer en een opgeleide verpleegkundige voor assistentie. Gedurende deze tijd is patiëntmonitoring de verantwoordelijkheid van dat team en wordt automatisch gerapporteerd via de OK-monitoren.

Voor inter-semispinale fasciale vlakblokkade:

Er wordt een lineaire echografieprobe 2-5 MHz (Philips clear vue350, Philips healthcare, Andover MAO1810, USA, Machine ID: 1385, Nile medical centre, service@nilemed.net) gebruikt. Lineaire probe-oriëntatie in het transversale vlak wordt gebruikt om de vijf gelaagde posterieure cervicale spieren ter hoogte van C5 te identificeren. Door de probe craniaal te verschuiven, kunnen we de vijfde cervicale wervelkolom vanaf het C7-dornfortsatz tellen. Een 23 G 90 mm Quincke's spinale naald (B Braun, Melsungen, Duitsland) wordt in-plane door de huid ingebracht en geavanceerd in het fasciale vlak tussen de semispinalis cervicis en semispinalis capitis spieren onder continue echogeleiding. De juiste naaldtippositie onder de semispinalis capitis wordt bevestigd door hydrodissectie met 1 mL fysiologisch zout, gevolgd door injectie van 15 mL Bupivacaïne 0,25%. Correcte medicatieplaatsing wordt bevestigd door de lineaire verspreiding van het lokale anestheticum, dat de semispinalis capitis en semispinalis cervicis spieren scheidt. De verspreiding van de medicatie proximaal en distaal wordt bevestigd via echografie. Een vergelijkbaar mengsel wordt ook aan de andere kant toegediend.

De erector spinae vlakblokkade:

Voor het uitvoeren van de blokkade wordt een 2-5 MHz lineaire probe gebruikt om het T1-wervelniveau te identificeren. Zodra het T1-wervelniveau is geïdentificeerd, wordt de probe verplaatst in een longitudinale parasagittale oriëntatie 3 tot 4 cm lateraal van de middellijn om de punt van het transversale uitsteeksel van T1 te identificeren. Een 23G 90 mm Quincke's spinale naald (B Braun, Melsungen, Duitsland) wordt ingebracht vanuit een caudo-craniale hoek om contact te maken met het T1-transversale uitsteeksel. Juiste naaldtippositie onder de erector spinae wordt bevestigd door hydrodissectie met 1 ml fysiologisch zout gevolgd door injectie van 15 ml Bupivacaïne 0,25%. Correcte medicatieplaatsing wordt bevestigd door de lineaire verspreiding van het lokale anestheticum dat de erector spinae spier scheidt van de transversale uitsteeksels. De verspreiding van de medicatie proximaal in de sub-axiale cervicale wervelkolom wordt bevestigd via echografie. Dezelfde techniek wordt herhaald voor de andere kant.

Na het uitvoeren van de blokkade komen de onderzoekers, gegevensverzamelaars en de chirurgen de OK binnen, en wordt de operatie uitgevoerd. Tijdens de operatie wordt reddingsfentanyl gegeven met een dosis van 0,5 μg/kg indien nodig, geleid door de Surgical Pleth Index (SPI). Bloeddruk en hartslag worden continu gemonitord. Hypotensie (SBP <90 mmHg of ≥20% onder basislijn) wordt behandeld met 5 mg IV efedrine; bradycardie (HR ≤50 bpm) wordt behandeld met 0,5 mg IV atropine.

Aan het einde van de operatie worden IV neostigmine en atropine gebruikt om resterende neuromusculaire blokkade om te keren. Patiënten worden geëxtubeerd bij volledig herstel en overgebracht naar de post-anesthesie zorgafdeling (PACU), en vervolgens naar de afdeling wanneer een gemodificeerde Aldrete-score ≥9 werd behaald.

Beheer van postoperatieve pijn Tijdens het preoperatieve consult worden alle patiënten geïnstrueerd over het gebruik van het PCA-apparaat en de 11-punts NRS (0 = geen pijn, 10 = ergst mogelijke pijn). Postoperatieve pijn wordt beoordeeld op 0, 6, 12, 18 en 24 uur na de operatie door een onderzoeker die geblindeerd is voor groepsallocatie.

Postoperatieve analgesie omvat IV paracetamol 1 g elke 8 uur, gebaseerd op het routinematige ziekenhuisprotocol. Aanvullende analgesie wordt verstrekt met behulp van een PCA-apparaat dat IV fentanyl (conc. 10 μg.ml-1) levert met een bolus van 15 μg, en een lock-out interval van 10 minuten, maximale cumulatieve dosis van 90 μg.uur-1 en geen achtergronddosis.