Bloqueio do Plano Fascial Inter-espinhoso (ISPB) versus Bloqueio do Plano do Músculo Erector da Espinha (ESPB) em Cirurgia da Coluna Cervical Posterior

Após a aprovação do comité de ética institucional, do registo no clinicaltrials.gov e do consentimento informado por escrito, (102) pacientes agendados para cirurgia eletiva da coluna cervical posterior no hospital universitário de Fayoum, a partir de novembro de 2025 até que o tamanho da amostra seja atingido, serão incluídos neste estudo. Este ensaio clínico randomizado e duplamente cego será reportado de acordo com os princípios da Declaração de Helsínquia e a declaração atualizada de 2025 das Normas Consolidadas de Reporte de Ensaios (CONSORT).

Os pacientes serão randomizados em dois grupos iguais (alocação 1:1) utilizando um número aleatório gerado por computador, que será selado num envelope opaco separado, aberto por um anestesiologista, que será responsável por realizar o bloqueio e não estará envolvido na gestão do paciente ou na recolha de dados.

Para o Grupo (A): será realizado um bloqueio do plano fascial inter-semispinal bilateral guiado por ultrassom (ISPB).

Para o Grupo (B): será realizado um bloqueio do plano do eretor da espinha bilateral guiado por ultrassom (ESPB).

Critérios de inclusão:

• Pacientes com 18 anos de idade ou mais.
• Pacientes agendados para cirurgia eletiva da coluna cervical posterior.
• Estado físico da American Society of Anesthesiologists (ASA) I-III.

Critérios de exclusão:

• Pacientes com cirurgias traumáticas ou de emergência.
• Insuficiência renal ou hepática.
• Alergia aos fármacos utilizados.
• Cirurgia de revisão.
• Coagulopatia.
• Doença neuromuscular.
• Função ventricular esquerda pré-operatória deficiente (FE < 35%).
• Infeções sistémicas ou infeções no local da injeção.
• Doenças psiquiátricas (esquizofrenia, bipolaridade, ansiedade ou depressão não controladas).
• Dependência de narcóticos.

TÉCNICA ANESTÉSICA:

Anestesia e Gestão Perioperatória:

Após a recolha de uma história completa, todos os pacientes serão examinados no pré-operatório e investigados rotineiramente com hemograma completo, perfil de coagulação, funções hepática e renal, eletrólitos e gases sanguíneos arteriais; radiografia torácica e ecocardiografia serão solicitadas conforme necessário. Antes da indução da anestesia, será inserida uma cânula 18G para acesso venoso. Monitorização padrão ASA, incluindo pressão arterial não invasiva (PAN), frequência cardíaca (FC), saturação periférica de oxigénio (SpO2) e monitorização de eletrocardiograma (ECG), será realizada continuamente durante o procedimento. Após pré-oxigenação, a indução da anestesia será realizada com a seguinte medicação: Fentanil 1 µg/kg IV, Propofol 2 mg/kg IV e atracúrio 0,5 mg/kg IV. Uma vez alcançado o relaxamento muscular adequado, será realizada a intubação endotraqueal com um tubo endotraqueal com balão, e os pacientes serão colocados em decúbito ventral sobre rolos, com o pescoço em alinhamento neutro, garantindo que todos os pontos de pressão sejam acolchoados. A anestesia será mantida com uma mistura de 50% O2, 50% ar médico e 1,2% de isoflurano, juntamente com 0,5 mg/kg de atracúrio para dose de manutenção conforme necessário. A ventilação mecânica será ajustada para manter a normocapnia.

Após a indução da anestesia e o posicionamento adequado do paciente; a solução para o bloqueio será preparada e a máquina de US será ligada, a pele de ambos os lados da incisão será preparada com solução de iodopovidona, em seguida, todos os presentes sairão da sala de operações, exceto um anestesiologista que realizará o bloqueio de acordo com o número de randomização e um enfermeiro treinado para assistência. Durante este período, a monitorização do paciente será responsabilidade dessa equipa e reportada automaticamente através dos monitores da sala de operações.

Para o bloqueio do plano fascial inter-semispinal:

Será utilizada uma sonda linear de ultrassom 2-5 MHz (Philips clear vue350, Philips healthcare, Andover MAO1810, EUA, ID da máquina: 1385, Nile medical centre, service@nilemed.net). Será utilizada a orientação da sonda linear no plano transversal para identificar os cinco músculos cervicais posteriores ao nível de C5. Deslizando a sonda cranialmente, conseguiremos contar a quinta vértebra cervical a partir do processo espinhoso de C7. Uma agulha espinhal Quincke 23 G 90 mm (B Braun, Melsungen, Alemanha) é inserida no plano através da pele e avançada para o plano fascial entre os músculos semiespinal do pescoço e semiespinal da cabeça sob orientação contínua de ultrassom. A posição correta da ponta da agulha sob o semiespinal da cabeça é confirmada por hidrodissociação utilizando 1 mL de soro fisiológico, seguido da injeção de 15 mL de Bupivacaína 0,25%. A colocação correta do fármaco será confirmada pela dispersão linear do anestésico local, que separa os músculos semiespinal da cabeça e semiespinal do pescoço. A dispersão dos fármacos proximal e distalmente é confirmada através do ultrassom. Uma mistura semelhante será administrada também do outro lado.

O bloqueio do plano do eretor da espinha:

Para realizar o bloqueio, será utilizada uma sonda linear de 2-5 MHz para identificar o nível vertebral T1. Uma vez identificado o nível vertebral T1, a sonda será movida numa orientação parasagital longitudinal 3 a 4 cm lateral à linha média para identificar a ponta do processo transverso de T1. Uma agulha espinhal Quincke 23G 90 mm (B Braun, Melsungen, Alemanha) será inserida de uma angulação caudo-cranial para contactar o processo transverso de T1. A posição correta da ponta da agulha sob o eretor da espinha será confirmada por hidrodissociação utilizando 1 ml de Soro Fisiológico seguido da injeção de 15 ml de Bupivacaína 0,25%. A colocação correta do fármaco será confirmada pela dispersão linear do anestésico local separando o músculo eretor da espinha dos processos transversos. A dispersão dos fármacos proximalmente para a coluna cervical subaxial será confirmada através do ultrassom. A mesma técnica será repetida para o outro lado.

Após a realização do bloqueio, os investigadores, os recolhedores de dados e os cirurgiões entrarão na sala de operações, e a cirurgia será realizada. Durante a cirurgia, fentanil de resgate será administrado com uma dose de 0,5 µg/kg quando necessário, guiado pelo Índice de Pletismo Cirúrgico (SPI). A pressão arterial e a frequência cardíaca serão monitorizadas continuamente. Hipotensão (PAS <90 mmHg ou ≥20% abaixo da linha de base) será tratada com 5 mg de efedrina IV; bradicardia (FC ≤50 bpm) será tratada com 0,5 mg de atropina IV.

No final da cirurgia, neostigmina IV e atropina serão utilizadas para reverter o bloqueio neuromuscular residual. Os pacientes serão extubados após recuperação total e transferidos para a unidade de cuidados pós-anestésicos (UCPA), e posteriormente para a enfermaria quando um score de Aldrete modificado ≥9 for alcançado.

Gestão da Dor Pós-Operatória Durante a consulta pré-operatória, todos os pacientes serão instruídos sobre a utilização do dispositivo de PCA e da escala numérica de 11 pontos (0 = sem dor, 10 = pior dor possível). A dor pós-operatória será avaliada às 0, 6, 12, 18 e 24 horas após a cirurgia por um investigador cego para a alocação do grupo.

A analgesia pós-operatória incluirá paracetamol IV 1 g a cada 8 horas, baseado no protocolo hospitalar de rotina. Analgesia adicional será fornecida utilizando um dispositivo de PCA administrando fentanil IV (conc. 10 µg.ml-1) com bolus de 15 µg, e intervalo de bloqueio de 10 minutos, dose cumulativa máxima de 90 µg.hr-1 e sem dose de fundo.