Blok płaszczyzny międzypółkulowej powięzi (ISPB) w porównaniu z blokiem płaszczyzny mięśnia prostownika grzbietu (ESPB) w tylnej operacji kręgosłupa szyjnego

Po uzyskaniu zgody komisji etycznej, rejestracji na clinicaltrials.gov oraz pisemnej świadomej zgody, do badania zostanie włączonych (102) pacjentów zakwalifikowanych do planowej operacji tylnego odcinka szyjnego kręgosłupa w szpitalu uniwersyteckim w Fajum od listopada 2025 roku do momentu osiągnięcia wymaganej liczebności próby.
To randomizowane, podwójnie zaślepione badanie kliniczne zostanie przeprowadzone zgodnie z zasadami Deklaracji Helsińskiej oraz zaktualizowanym oświadczeniem CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials) z 2025 roku.

Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do dwóch równych grup (alokacja 1:1) przy użyciu wygenerowanego komputerowo losowego numeru, który zostanie zapieczętowany w osobnej nieprzezroczystej kopercie otwieranej przez anestezjologa odpowiedzialnego za wykonanie blokady, który nie będzie zaangażowany w opiekę nad pacjentem ani zbieranie danych.

Dla Grupy (A); zostanie wykonana ultrasonograficznie kontrolowana obustronna blokada międzypowięziowa mięśni półkolcowych (ISPB).

Dla Grupy (B); zostanie wykonana ultrasonograficznie kontrolowana obustronna blokada powięziowa mięśnia prostownika grzbietu (ESPB).

Kryteria włączenia:

• Pacjenci w wieku 18 lat lub starsi.
• Pacjenci zakwalifikowani do planowej operacji tylnego odcinka szyjnego kręgosłupa.
• Stan fizyczny według Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów (ASA) I-III.

Kryteria wykluczenia:

• Pacjenci z zabiegami traumatycznymi lub nagłymi.
• Zaburzenia czynności nerek lub wątroby.
• Alergia na stosowany lek.
• Ponowna operacja.
• Koagulopatia.
• Choroba nerwowo-mięśniowa.
• Przedoperacyjna niewydolność lewej komory serca (EF < 35%).
• Zakażenia ogólnoustrojowe lub w miejscu wstrzyknięcia.
• Choroby psychiczne (schizofrenia, choroba afektywna dwubiegunowa, niekontrolowany lęk lub depresja).
• Zależność od narkotyków.

TECHNIKA ANESTETYCZNA:

Anestezja i postępowanie okołooperacyjne:

Po zebraniu pełnego wywiadu, wszyscy pacjenci zostaną przedoperacyjnie zbadani i rutynowo poddani badaniom: morfologii krwi, profilowi krzepnięcia, czynności wątroby, nerek, elektrolitów i gazometrii krwi tętniczej, a także na żądanie zostanie wykonane zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej i echokardiografia.
Przed indukcją znieczulenia, zostanie założony wenflon 18G dla dostępu żylnego.
Standardowe monitorowanie ASA, w tym nieinwazyjne ciśnienie krwi (NIBP), częstość akcji serca (HR), wysycenie krwi tlenem (SpO2) oraz monitorowanie elektrokardiograficzne (EKG), będzie prowadzone w sposób ciągły przez cały zabieg.
Po preoksygenacji, indukcja znieczulenia zostanie przeprowadzona przy użyciu następujących leków: Fentanyl 1 µg/kg i.v., Propofol 2 mg/kg i.v. i atrakurium 0,5 mg/kg i.v.
Po osiągnięciu odpowiedniego zwiotczenia mięśni, zostanie wykonana intubacja dotchawicza przy użyciu rurki intubacyjnej z mankietem, a pacjenci zostaną ułożeni w pozycji na brzuchu na podkładkach z szyją w pozycji neutralnej, zapewniając zabezpieczenie wszystkich punktów uciskowych.
Znieczulenie będzie podtrzymywane mieszaniną 50% O2, 50% powietrza medycznego i 1,2% izofluranu, wraz z atrakurium 0,5 mg/kg w dawce podtrzymującej w razie potrzeby.
Wentylacja mechaniczna będzie dostosowywana w celu utrzymania normokapnii.

Po indukcji znieczulenia i odpowiednim ułożeniu pacjenta; roztwór do blokady zostanie przygotowany, a aparat US zostanie włączony, skóra po obu stronach cięcia zostanie przygotowana roztworem jodyny powidonowej, następnie wszyscy uczestnicy opuszczą salę operacyjną z wyjątkiem anestezjologa, który wykona blokadę zgodnie z numerem randomizacji, oraz przeszkolonej pielęgniarki asystującej.
W tym czasie monitorowanie pacjenta będzie odpowiedzialnością tego zespołu i będzie automatycznie raportowane za pośrednictwem monitorów na sali operacyjnej.

Dla blokady międzypowięziowej mięśni półkolcowych:

Zostanie użyta liniowa głowica ultrasonograficzna 2-5 MHz (Philips clear vue350, Philips healthcare, Andover MAO1810, USA, ID maszyny: 1385, Nile medical centre, service@nilemed.net).
Zostanie użyte ustawienie głowicy liniowej w płaszczyźnie poprzecznej do zidentyfikowania pięciowarstwowych mięśni tylnych szyi na poziomie C5.
Przesuwając głowicę dogłowowo, będziemy mogli policzyć piąty kręg szyjny od wyrostka kolczystego C7.
Igła rdzeniowa Quinckego 23 G 90 mm (B Braun, Melsungen, Niemcy) jest wprowadzana w płaszczyźnie przez skórę i zaawansowana do powięzi między mięśniem półkolcowym szyi a mięśniem półkolcowym głowy pod ciągłym nadzorem ultrasonograficznym.
Prawidłowe położenie końcówki igły pod mięśniem półkolcowym głowy jest potwierdzane przez hydrodisekcję przy użyciu 1 ml soli fizjologicznej, a następnie wstrzyknięcie 15 ml Bupiwakainy 0,25%.
Prawidłowe umieszczenie leku zostanie potwierdzone liniowym rozprzestrzenianiem się leku miejscowo znieczulającego, który oddziela mięsień półkolcowy głowy od mięśnia półkolcowego szyi.
Rozprzestrzenianie się leków proksymalnie i dystalnie jest potwierdzane za pomocą ultrasonografii.
Podobna mieszanina zostanie podana również po drugiej stronie.

Blokada powięziowa mięśnia prostownika grzbietu:

Do wykonania blokady, liniowa głowica 2-5 MHz zostanie użyta do zidentyfikowania poziomu kręgu T1.
Po zidentyfikowaniu poziomu kręgu T1, głowica zostanie przesunięta w orientacji podłużnej przyśrodkowej 3 do 4 cm bocznie od linii środkowej, aby zidentyfikować szczyt wyrostka poprzecznego T1.
Igła rdzeniowa Quinckego 23G 90 mm (B Braun, Melsungen, Niemcy) zostanie wprowadzona pod kątem odogonowo-głowowym, aby dotknąć wyrostka poprzecznego T1.
Prawidłowe położenie końcówki igły pod mięśniem prostownikiem grzbietu będzie potwierdzone przez hydrodisekcję przy użyciu 1 ml soli fizjologicznej, a następnie wstrzyknięcie 15 ml Bupiwakainy 0,25%.
Prawidłowe umieszczenie leku zostanie potwierdzone liniowym rozprzestrzenianiem się leku miejscowo znieczulającego oddzielającego mięsień prostownik grzbietu od wyrostków poprzecznych.
Rozprzestrzenianie się leków proksymalnie do podosiowego odcinka szyjnego kręgosłupa zostanie potwierdzone za pomocą ultrasonografii.
Tę samą technikę powtórzy się po drugiej stronie.

Po wykonaniu blokady badacze, osoby zbierające dane i chirurdzy wejdą na salę operacyjną, a operacja zostanie przeprowadzona.
Podczas operacji, ratunkowy fentanyl będzie podawany w dawce 0,5 µg/kg w razie potrzeby, kierując się wskaźnikiem pletyzmograficznym chirurgicznym (SPI).
Ciśnienie krwi i częstość akcji serca będą monitorowane w sposób ciągły.
Hipotensję (SBP <90 mmHg lub ≥20% poniżej wartości wyjściowej) będzie się leczyć 5 mg efedryny i.v.; bradykardię (HR ≤50 uderzeń/min) będzie się leczyć 0,5 mg atropiny i.v.

Pod koniec operacji, neostygmina i atropina i.v. zostaną użyte do odwrócenia resztkowego bloku nerwowo-mięśniowego.
Pacjenci zostaną ekstubowani po pełnym wybudzeniu i przeniesieni na oddział pooperacyjny (PACU), a następnie na oddział, gdy osiągnięto zmodyfikowany wynik Aldrete'a ≥9.

Postępowanie w bólu pooperacyjnym Podczas konsultacji przedoperacyjnej, wszyscy pacjenci zostaną poinstruowani o korzystaniu z urządzenia PCA i 11-punktowej skali NRS (0 = brak bólu, 10 = najgorszy ból).
Ból pooperacyjny będzie oceniany w 0, 6, 12, 18 i 24 godzinie po operacji przez badacza zaślepionego co do przydziału do grupy.

Analgezja pooperacyjna będzie obejmować paracetamol i.v. 1 g co 8 godzin, zgodnie z rutynowym protokołem szpitalnym.
Dodatkowa analgezja będzie zapewniana za pomocą urządzenia PCA podającego fentanyl i.v. (stęż. 10 µg.ml-1) z bolusem 15 µg, interwałem blokady 10 minut, maksymalną dawką skumulowaną 90 µg.godz.-1 i bez dawki tła.