Blocco del Piano Fasciale Inter-semispinale (ISPB) versus Blocco del Piano dell’Erettore Spinale (ESPB) nella Chirurgia della Colonna Cervicale Posteriore

Dopo l'approvazione del comitato etico istituzionale, la registrazione su clinicaltrials.gov e il consenso informato scritto, (102) pazienti programmati per chirurgia elettiva della colonna cervicale posteriore presso l'ospedale universitario di Fayoum da novembre 2025 fino al raggiungimento della dimensione del campione saranno arruolati in questo studio. Questo studio clinico randomizzato in doppio cieco sarà riportato seguendo i principi della Dichiarazione di Helsinki e le Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) dichiarazione aggiornata 2025.

I pazienti saranno randomizzati in due gruppi uguali (allocazione 1:1) utilizzando un numero casuale generato dal computer che sarà sigillato in una busta opaca separata aperta da un anestesista, responsabile dell'esecuzione del blocco e che non sarà coinvolto nella gestione del paziente o nella raccolta dei dati.

Per il Gruppo (A); sarà eseguito un blocco del piano fasciale inter-semispinale bilaterale (ISPB) ecoguidato.

Per il Gruppo (B); sarà eseguito un blocco del piano dello erettore spinale bilaterale (ESPB) ecoguidato.

Criteri di inclusione:

• Pazienti di età pari o superiore a 18 anni.
• Pazienti programmati per chirurgia elettiva della colonna cervicale posteriore.
• Stato fisico American Society of Anesthesiologists (ASA) I-III.

Criteri di esclusione:

• Pazienti con interventi chirurgici traumatici o d'emergenza.
• Insufficienza renale o epatica.
• Allergia ai farmaci utilizzati.
• Intervento chirurgico di revisione.
• Coagulopatia.
• Malattia neuromuscolare.
• Scarsa funzione ventricolare sinistra preoperatoria (EF < 35%).
• Infezioni sistemiche o infezioni nel sito di iniezione.
• Malattie psichiatriche (schizofrenia, bipolare, ansia o depressione non controllate).
• Dipendenza da narcotici.

TECNICA ANESTETICA:

Anestesia e gestione perioperatoria:

Dopo aver raccolto un'anamnesi completa, tutti i pazienti saranno esaminati preoperatoriamente e sottoposti a indagini di routine con emocromo completo, profilo coagulativo, funzionalità epatica e renale, elettroliti ed emogasanalisi arteriosa, inoltre, radiografia del torace ed ecocardiografia saranno richieste su richiesta. Prima dell'induzione dell'anestesia, sarà inserito un accesso venoso con cannula 18G. Il monitoraggio standard ASA, inclusa la pressione arteriosa non invasiva (NIBP), la frequenza cardiaca (HR), la saturazione periferica di ossigeno (SpO2) e il monitoraggio elettrocardiografico (ECG), sarà eseguito continuamente durante la procedura. Dopo la pre-ossigenazione, l'induzione dell'anestesia sarà effettuata con i seguenti farmaci: Fentanil 1 µg/kg EV, Propofol 2 mg/kg EV e atracurio 0,5 mg/kg EV. Una volta ottenuto un adeguato rilassamento muscolare, sarà eseguita l'intubazione endotracheale utilizzando un tubo endotracheale con cuffia, e i pazienti saranno posizionati proni su rulli con il collo in allineamento neutro, assicurando che tutti i punti di pressione siano imbottiti. L'anestesia sarà mantenuta con una miscela di 50% O2, 50% aria medicale e 1,2% isoflurano, insieme a 0,5 mg/kg di atracurio per il dosaggio di mantenimento secondo necessità. La ventilazione meccanica sarà regolata per mantenere la normocapnia.

Dopo l'induzione dell'anestesia e un adeguato posizionamento del paziente; la soluzione per il blocco sarà preparata e la macchina US sarà accesa, la pelle su entrambi i lati dell'incisione sarà preparata con soluzione di iodio-povidone, quindi, tutti i presenti lasceranno la sala operatoria tranne un anestesista che eseguirà il blocco secondo il numero di randomizzazione e un infermiere formato per assistenza. Durante questo periodo il monitoraggio del paziente sarà responsabilità di quel team e riportato automaticamente tramite i monitor della sala operatoria.

Per il blocco del piano fasciale inter-semispinale:

Sarà utilizzata una sonda ecografica lineare 2-5 MHz (Philips clear vue350, Philips healthcare, Andover MAO1810, USA, Machine ID: 1385, Nile medical centre, service@nilemed.net). Sarà utilizzata l'orientamento della sonda lineare nel piano trasversale per identificare i cinque strati dei muscoli posteriori cervicali a livello di C5. Scorrendo la sonda cranialmente, potremo contare la quinta vertebra cervicale dal processo spinoso di C7. Un ago spinale Quincke 23 G 90 mm (B Braun, Melsungen, Germania) è inserito in piano attraverso la pelle e avanzato nel piano fasciale tra i muscoli semispinali cervicale e semispinali del capo sotto guida ecografica continua. La corretta posizione della punta dell'ago sotto il semispinali del capo è confermata da idro-dissezione utilizzando 1 mL di soluzione fisiologica, seguita dall'iniezione di 15 mL di Bupivacaina 0,25%. Il corretto posizionamento del farmaco sarà confermato dalla diffusione lineare del farmaco anestetico locale, che separa i muscoli semispinali del capo e semispinali cervicale. La diffusione dei farmaci prossimalmente e distalmente è confermata tramite ecografia. Una miscela simile sarà somministrata anche sull'altro lato.

Il blocco del piano dello erettore spinale:

Per eseguire il blocco, una sonda lineare 2-5 MHz sarà utilizzata per identificare il livello vertebrale T1. Una volta identificato il livello vertebrale T1, la sonda sarà spostata in orientamento longitudinale parasagittale 3-4 cm laterale alla linea mediana per identificare l'apice del processo trasverso di T1. Un ago spinale Quincke 23G 90 mm (B Braun, Melsungen, Germania) sarà inserito con un angolo caudo-craniale per contattare il processo trasverso di T1. La corretta posizione della punta dell'ago sotto l'erettore spinale sarà confermata da idro-dissezione utilizzando 1 ml di soluzione fisiologica seguita dall'iniezione di 15 ml di Bupivacaina 0,25%. Il corretto posizionamento del farmaco sarà confermato dalla diffusione lineare del farmaco anestetico locale che separa il muscolo erettore spinale dai processi trasversi. La diffusione dei farmaci prossimalmente nella colonna cervicale sub-assiale sarà confermata tramite ecografia. La stessa tecnica sarà ripetuta per l'altro lato.

Dopo l'esecuzione del blocco, gli investigatori, i raccoglitori di dati e i chirurghi entreranno in sala operatoria, e la chirurgia sarà eseguita. Durante l'intervento, un fentanil di salvataggio sarà somministrato con una dose di 0,5 µg/kg quando necessario guidato dall'Indice di Pletismo Chirurgico (SPI). La pressione arteriosa e la frequenza cardiaca saranno monitorate continuamente. L'ipotensione (PAS <90 mmHg o ≥20% al di sotto del basale) sarà gestita con 5 mg di efedrina EV; la bradicardia (FC ≤50 bpm) sarà gestita con 0,5 mg di atropina EV.

Alla fine dell'intervento, neostigmina e atropina EV saranno utilizzate per invertire il blocco neuromuscolare residuo. I pazienti saranno estubati al completo recupero e trasferiti all'unità di cure post-anestesia (PACU), e successivamente in reparto quando sarà raggiunto un punteggio di Aldrete modificato ≥9.

Gestione del dolore postoperatorio Durante la consultazione preoperatoria, tutti i pazienti saranno istruiti sull'utilizzo del dispositivo PCA e della scala NRS a 11 punti (0 = nessun dolore, 10 = dolore peggiore). Il dolore postoperatorio sarà valutato a 0, 6, 12, 18 e 24 ore dopo l'intervento da un investigatore in cieco rispetto all'allocazione del gruppo.

L'analgesia postoperatoria includerà paracetamolo EV 1 g ogni 8 ore, basato sul protocollo ospedaliero di routine. Analgesia aggiuntiva sarà fornita utilizzando un dispositivo PCA che eroga fentanil EV (conc. 10 µg.ml-1) con bolo di 15 µg, e intervallo di blocco 10 minuti, dose cumulativa massima di 90 µg.hr-1 e nessuna dose di base.