Blokáda fascie mezi spinálními svaly (ISPB) versus blokáda fascie musculus erector spinae (ESPB) u zadní chirurgie krční páteře

Po schválení institucionální etickou komisí, registraci na clinicaltrials.gov a písemném informovaném souhlasu bude do této studie zařazeno (102) pacientů naplánovaných na elektivní operaci zadní části krční páteře v nemocnici Fayoum University od listopadu 2025 do naplnění požadovaného počtu pacientů. Tato randomizovaná dvojitě zaslepená klinická studie bude hlášena v souladu se zásadami Helsinské deklarace a aktualizovaným prohlášením Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) z roku 2025.

Pacienti budou randomizováni do dvou stejných skupin (alokace 1:1) pomocí počítačem generovaného náhodného čísla, které bude zapečetěno v samostatné neprůhledné obálce otevřené anesteziologem, který je zodpovědný za provedení blokády a nebude se podílet na péči o pacienta ani sběru dat.

Pro skupinu (A) bude provedena ultrazvukem řízená bilaterální blokáda fascial plane mezi semispinálními svaly (ISPB).

Pro skupinu (B) bude provedena ultrazvukem řízená bilaterální blokáda erector spinae plane (ESPB).

Kritéria pro zařazení:

• Pacienti ve věku 18 let a starší.
• Pacienti naplánovaní na elektivní operaci zadní části krční páteře.
• Fyzický stav American Society of Anesthesiologists (ASA) I-III.

Kritéria pro vyloučení:

• Pacienti s traumatickými nebo urgentními operacemi.
• Porucha funkce ledvin nebo jater.
• Alergie na použité léky.
• Opakovaná operace.
• Koagulopatie.
• Neuromuskulární onemocnění.
• Předoperačně špatná funkce levé komory (EF < 35 %).
• Systémové infekce nebo infekce v místě vpichu.
• Psychiatrická onemocnění (schizofrenie, bipolární porucha, nekontrolovaná úzkost nebo deprese).
• Závislost na narkotikách.

ANESTETICKÁ TECHNIKA:

Anestezie a perioperační management:

Po odebrání kompletní anamnézy budou všichni pacienti předoperačně vyšetřeni a rutinně vyšetřeni kompletním krevním obrazem, koagulačním profilem, jaterními a renálními funkcemi, elektrolyty a arteriálními krevními plyny, rentgen hrudníku a echokardiografie budou provedeny na požádání. Před indukcí anestezie bude zavedena 18G kanyla pro žilní přístup. Bude nepřetržitě prováděn standardní ASA monitoring, včetně neinvazivního krevního tlaku (NIBP), srdeční frekvence (HR), periferní saturace kyslíkem (SpO2) a monitorování elektrokardiogramu (EKG). Po preoxygenaci bude indukce anestezie provedena následujícími léky: Fentanyl 1 µg/kg IV, Propofol 2 mg/kg IV a atrakurium 0,5 mg/kg IV. Po dosažení adekvátní svalové relaxace bude provedena endotracheální intubace pomocí manžetové endotracheální trubice a pacienti budou položeni na břicho na válce s krkem v neutrální poloze, přičemž všechny tlakové body budou vypodloženy. Anestezie bude udržována směsí 50 % O2, 50 % lékařského vzduchu a 1,2 % isofluranu, spolu s 0,5 mg/kg atrakuria pro udržovací dávkování podle potřeby. Mechanická ventilace bude upravena tak, aby byla udržována normokapnie.

Po indukci anestezie a adekvátním polohování pacienta bude připraven roztok pro blokádu a zapnut ultrazvukový přístroj, kůže na obou stranách řezu bude ošetřena roztokem povidon-jodu, poté všichni přítomní opustí operační sál kromě anesteziologa, který provede blokádu podle randomizačního čísla, a školené sestry pro asistenci. Během této doby bude monitorování pacienta odpovědností tohoto týmu a bude automaticky hlášeno prostřednictvím monitorů na operačním sále.

Pro blokádu fascial plane mezi semispinálními svaly:

Bude použit lineární ultrazvukový sond 2-5 MHz (Philips clear vue350, Philips healthcare, Andover MAO1810, USA, ID přístroje: 1385, Nile medical centre, service@nilemed.net). Bude použita orientace lineární sondy v příčné rovině k identifikaci pětivrstvých zadních krčních svalů na úrovni C5. Posunutím sondy kraniálně budeme schopni spočítat pátý krční obratel od trnového výběžku C7. Jehla 23 G 90 mm Quinckeho spinální (B Braun, Melsungen, Německo) je zavedena in-plane přes kůži a pod kontinuálním ultrazvukovým vedením postupována do fascial plane mezi svaly semispinalis cervicis a semispinalis capitis. Správná poloha špičky jehly pod semispinalis capitis je potvrzena hydrodissekcí pomocí 1 ml fyziologického roztoku, následovanou injekcí 15 ml Bupivakainu 0,25 %. Správné umístění léku bude potvrzeno lineárním šířením lokálního anestetika, které odděluje svaly semispinalis capitis a semispinalis cervicis. Šíření léku proximálně a distálně je potvrzeno ultrazvukem. Podobná směs bude podána i na druhé straně.

Blokáda erector spinae plane:

K provedení blokády bude použit lineární sond 2-5 MHz k identifikaci úrovně obratle T1. Po identifikaci úrovně obratle T1 bude sonda posunuta v podélné parasagitální orientaci 3 až 4 cm laterálně od středové čáry k identifikaci špičky příčného výběžku T1. Jehla 23G 90 mm Quinckeho spinální (B Braun, Melsungen, Německo) bude zavedena z kaudo-kraniálního úhlu pro kontakt s příčným výběžkem T1. Správná poloha špičky jehly pod erector spinae bude potvrzena hydrodissekcí pomocí 1 ml fyziologického roztoku, následovanou injekcí 15 ml Bupivakainu 0,25 %. Správné umístění léku bude potvrzeno lineárním šířením lokálního anestetika oddělujícího sval erector spinae od příčných výběžků. Šíření léku proximálně do subaxiální krční páteře bude potvrzeno ultrazvukem. Stejná technika bude opakována pro druhou stranu.

Po provedení blokády vstoupí do operačního sálu vyšetřovatelé, sběratelé dat a chirurgové a operace bude provedena. Během operace bude v případě potřeby podán záchranný fentanyl v dávce 0,5 µg/kg vedený Surgical Pleth Index (SPI). Krevní tlak a srdeční frekvence budou kontinuálně monitorovány. Hypotenze (SBP <90 mmHg nebo ≥20 % pod bazální hodnotou) bude řešena 5 mg IV efedrinu; bradykardie (HR ≤50 tepů/min) bude řešena 0,5 mg IV atropinem.

Na konci operace bude použit IV neostigmin a atropin k reverzi zbytkové neuromuskulární blokády. Pacienti budou extubováni po plném zotavení a převedeni na jednotku pooperační péče (PACU) a následně na oddělení, když bylo dosaženo modifikovaného Aldrete skóre ≥9.

Management pooperační bolesti: Během předoperační konzultace budou všichni pacienti poučeni o použití PCA přístroje a 11bodové NRS (0 = žádná bolest, 10 = nejhorší bolest). Pooperační bolest bude hodnocena ve 0, 6, 12, 18 a 24 hodinách po operaci vyšetřovatelem zaslepeným k alokaci skupin.

Pooperační analgezie bude zahrnovat IV paracetamol 1 g každých 8 hodin, podle rutinního nemocničního protokolu. Další analgezie bude poskytnuta pomocí PCA přístroje podávajícího IV fentanyl (konc. 10 µg.ml-1) s bolusem 15 µg, zámkovým intervalem 10 minut, maximální kumulativní dávkou 90 µg.hr-1 a bez pozadí.