Inter-semispinaalinen faskiaalitason lohko (ISPB) vs Erector spinae -tason lohko (ESPB) selkäranka-leikkauksessa niskan alueella

Instituutionaalisen eettisen komitean hyväksynnän, clinicaltrials.gov-rekisteröinnin ja kirjallisen tietoisen suostumuksen jälkeen (102) potilasta, jotka on suunniteltu sähköiselle takaiseen niskanikamaleikkaukselle Fayounin yliopistosairaalassa marraskuusta 2025 alkaen, kunnes otoskoko täyttyy, otetaan mukaan tähän tutkimukseen. Tämä satunnaistettu kaksoissokkokliininen tutkimus raportoidaan Helsingin julistuksen ja Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) 2025-päivityksen periaatteiden mukaisesti.

Potilaat satunnaistetaan kahteen yhtä suureen ryhmään (1:1-jako) käyttäen tietokoneella generoitua satunnaislukua, joka suljetaan erilliseen läpinäkymättömään kirjekuoreen, jonka avaa anestesiologi, joka vastaa lohkon tekemisestä eikä osallistu potilaan hoitoon tai tietojen keräämiseen.

Ryhmälle (A); suoritetaan ultraääniohjattu kaksipuolinen inter-semispinaalinen faskiaalitasolohko (ISPB).

Ryhmälle (B); suoritetaan ultraääniohjattu kaksipuolinen erector spinae -tasolohko (ESPB).

Sisällyttämiskriteerit:

• Potilaat, jotka ovat 18-vuotiaita tai vanhempia.
• Potilaat, jotka on suunniteltu sähköiselle takaiseen niskanikamaleikkaukselle.
• American Society of Anesthesiologists (ASA) fyysinen tila I-III.

Poissulkemiskriteerit:

• Potilaat, joilla on traumaattisia tai hätäleikkauksia.
• Munuaisten tai maksan vajaatoiminta.
• Allergia käytetylle lääkkeelle.
• Uusintaleikkaus.
• Koagulopatia.
• Neuromuskulaarinen sairaus.
• Preoperatiivinen heikko vasemman kammion toiminta (EF < 35%).
• Systeemiset infektiot tai infektiot injektiokohdassa.
• Psyykkiset sairaudet (skitsofrenia, kaksisuuntainen mielialahäiriö, hallitsematon ahdistus tai masennus).
• Narkoosiin riippuvuus.

ANESTESIAOTEKNIIKKA:

Anestesia ja perioperatiivinen hoito:

Täydellisen anamneesin otettuaan kaikkia potilaita tutkitaan preoperatiivisesti ja tutkitaan rutiininomaisesti täydellisellä verenkuvalla, koagulaatioprofiililla, maksan- ja munuaistoiminnoilla, elektrolyyteillä ja verikaasuanalyysillä, röntgenkuvaus ja sydämen ultraäänitutkimus tehdään tarpeen mukaan. Ennen anestesian induktiota 18G-kaniulia asennetaan laskimotiehyeksi. Vakio ASA-seuranta, mukaan lukien ei-invasiivinen verenpaine (NIBP), syke (HR), perifeerinen happikyllästys (SpO2) ja elektrokardiogrammi (EKG) -seuranta, suoritetaan jatkuvasti koko toimenpiteen ajan. Prehapennotuksen jälkeen anestesian induktio suoritetaan seuraavilla lääkkeillä: Fentanyyli 1 μg/kg IV, Propofoli 2 mg/kg IV ja atrakuriumi 0,5 mg/kg IV. Kun riittävä lihasrelaksaatio on saavutettu, suoritetaan endotrakeaalinen intubaatio käyttäen mansettipäistä endotrakeaaliputkea, ja potilaat asetetaan vatsalleen tukijäykisteille niska neutraalissa asennossa, varmistaen että kaikki painepisteet on pehmustettu. Anestesia ylläpidetään seoksella, joka koostuu 50 % O2:sta, 50 % lääketieteellisestä ilmasta ja 1,2 % isofluraanista, sekä 0,5 mg/kg atrakuriumista ylläpitodoituksena tarpeen mukaan. Mekaanista hengitystä säädetään normokapnian ylläpitämiseksi.

Anestesian induktion ja potilaan riittävän asettelun jälkeen; lohkon liuos valmistetaan ja ultraäänilaite käynnistetään, iho leikkauksen molemmin puolin puhdistetaan povidoni-iodiiliuoksella, sitten kaikki läsnäolijat poistuvat leikkaussalista lukuun ottamatta anestesiologia, joka suorittaa lohkon satunnaistusnumeron mukaisesti, ja koulutettua sairaanhoitajaa avuksi. Tänä aikana potilaan seuranta on tämän tiimin vastuulla ja raportoidaan automaattisesti leikkaussalin monitorien kautta.

Inter-semispinaaliselle faskiaalitasolohkolle:

Käytetään lineaarista ultraäänianturia 2-5 MHz (Philips clear vue350, Philips healthcare, Andover MAO1810, USA, Koneen ID: 1385, Nile medical centre, service@nilemed.net). Lineaarista anturia käytetään poikittaistasossa tunnistamaan viisikerroksiset takimmaiset niskalihakset C5-tasolla. Liikuttamalla anturia kraniaalisesti pystymme laskemaan viidennen niskanikaman C7-pyyntiluusta. 23 G 90 mm Quincken selkäydinkanuuna (B Braun, Melsungen, Saksa) työnnetään tasossa ihon läpi ja edistetään faskiaalitasoon semispinalis cervicis- ja semispinalis capitis -lihasten välille jatkuvan ultraääniohjauksen alaisena. Oikea neulan kärjen asema semispinalis capitis -lihaksen alla varmistetaan hydrodissectionilla käyttäen 1 ml normaalisuolaliuosta, minkä jälkeen ruiskutetaan 15 ml Bupivakaiinia 0,25 %. Oikea lääkkeen sijoittuminen varmistetaan paikallispuudutuslääkkeen lineaarisen leviämisen perusteella, joka erottaa semispinalis capitis- ja semispinalis cervicis -lihakset. Lääkkeiden leviäminen proksimaalisesti ja distaalisesti varmistetaan ultraäänellä. Samanlainen seos annetaan myös toiselle puolelle.

Erector spinae -tasolohko:

Lohkon suorittamiseksi käytetään 2-5 MHz lineaarista anturia tunnistamaan T1-nikamataso. Kun T1-nikamataso on tunnistettu, anturia siirretään pitkittäisessä parasagittalisessa suunnassa 3-4 cm keskiviivasta sivulle tunnistamaan T1-poikittaisen ulokkeen kärki. 23G 90 mm Quincken selkäydinkanuuna (B Braun, Melsungen, Saksa) työnnetään kaudo-kraniaalisella kulmauksella koskettaen T1-poikittaista uloketta. Oikea neulan kärjen asema erector spinae -lihaksen alla varmistetaan hydrodissectionilla käyttäen 1 ml normaalisuolaliuosta, minkä jälkeen ruiskutetaan 15 ml Bupivakaiinia 0,25 %. Oikea lääkkeen sijoittuminen varmistetaan paikallispuudutuslääkkeen lineaarisen leviämisen perusteella, joka erottaa erector spinae -lihaksen poikittaisista ulokkeista. Lääkkeiden leviäminen proksimaalisesti sub-aksiaaliseen niskanikamaan varmistetaan ultraäänellä. Sama tekniikka toistetaan toiselle puolelle.

Lohkon suorittamisen jälkeen tutkijat, tietojenkerääjät ja kirurgit tulevat leikkaussaliin, ja leikkaus suoritetaan. Leikkauksen aikana pelastusfentanyyliä annetaan annoksella 0,5 μg/kg tarvittaessa Surgical Pleth Index (SPI) -ohjauksella. Verenpainetta ja sykettä seurataan jatkuvasti. Hypotensiota (SBP <90 mmHg tai ≥20 % alle perusarvon) hoidetaan 5 mg IV efedriinillä; bradykardiaa (HR ≤50 lyöntiä/min) hoidetaan 0,5 mg IV atropiinilla.

Leikkauksen lopussa IV neostigmiinia ja atropiinia käytetään jäännösneuromuskulaarisen salpauksen kumoamiseen. Potilaat ekstuboituaan täydellisen toipumisen jälkeen siirretään anestesiahoitoyksikköön (PACU) ja edelleen osastolle, kun modifioitu Aldrete-pisteet ≥9 saavutettiin.

Postoperatiivisen kivun hoito: Preoperatiivisen konsultaation aikana kaikki potilaat ohjeistetaan PCA-laitteen ja 11-pisteen NRS:n (0 = ei kipua, 10 = pahin kipu) käyttöön. Postoperatiivista kipua arvioidaan 0, 6, 12, 18 ja 24 tuntia leikkauksen jälkeen tutkijan toimesta, joka on sokko ryhmäjaon suhteen.

Postoperatiivinen analgeesia sisältää IV parasetamolia 1 g joka 8. tunti sairaalan rutiiniprotokollan perusteella. Lisäanalgesiaa annetaan käyttäen PCA-laitetta, joka toimittaa IV fentanyyliä (pitoisuus 10 μg.ml-1) boluksena 15 μg, ja lukitusväli 10 minuuttia, enimmäiskumulatiivinen annos 90 μg.hr-1 ilman tausta-annosta.