Bloc du plan fascial inter-épineux (ISPB) versus bloc du plan des muscles érecteurs du rachis (ESPB) dans la chirurgie rachidienne cervicale postérieure

Après approbation du comité d'éthique institutionnel, enregistrement sur clinicaltrials.gov et consentement éclairé écrit, (102) patients programmés pour une chirurgie élective du rachis cervical postérieur à l'hôpital universitaire de Fayoum à partir de novembre 2025 jusqu'à ce que la taille de l'échantillon soit atteinte seront inclus dans cette étude. Cet essai clinique randomisé en double aveugle sera rapporté conformément aux principes de la Déclaration d'Helsinki et à la déclaration mise à jour 2025 des Normes Consolidées pour le Rapport des Essais (CONSORT).

Les patients seront randomisés en deux groupes égaux (allocation 1:1) à l'aide d'un nombre aléatoire généré par ordinateur qui sera scellé dans une enveloppe opaque séparée ouverte par un anesthésiste, responsable de la réalisation du bloc et qui ne sera pas impliqué dans la prise en charge du patient ou la collecte des données.

Pour le Groupe (A) ; un bloc du plan fascial inter-semispinal bilatéral guidé par échographie (ISPB) sera réalisé.

Pour le Groupe (B) ; un bloc du plan de l'érecteur du rachis bilatéral guidé par échographie (ESPB) sera réalisé.

Critères d'inclusion :

• Patients âgés de 18 ans ou plus.
• Patients programmés pour une chirurgie élective du rachis cervical postérieur.
• Statut physique de l'American Society of Anesthesiologists (ASA) I-III.

Critères d'exclusion :

• Patients avec chirurgies traumatiques ou d'urgence.
• Insuffisance rénale ou hépatique.
• Allergie au médicament utilisé.
• Chirurgie de reprise.
• Coagulopathie.
• Maladie neuromusculaire.
• Fonction ventriculaire gauche préopératoire altérée (FE < 35 %).
• Infections systémiques ou infections au site d'injection.
• Maladies psychiatriques (schizophrénie, trouble bipolaire, anxiété ou dépression non contrôlées).
• Dépendance aux narcotiques.

TECHNIQUE ANESTHÉSIQUE :

Anesthésie et Prise en Charge Périopératoire :

Après prise d'un historique complet, tous les patients seront examinés en préopératoire et investigués de routine avec une numération formule sanguine complète, un profil de coagulation, les fonctions hépatiques, rénales, les électrolytes et les gaz du sang artériel également, une radiographie thoracique et une échocardiographie seront demandées sur indication. Avant l'induction de l'anesthésie, une canule 18G sera insérée pour l'accès veineux. Une surveillance standard ASA, incluant la pression artérielle non invasive (PAN), la fréquence cardiaque (FC), la saturation périphérique en oxygène (SpO2), et la surveillance électrocardiographique (ECG), sera réalisée en continu tout au long de la procédure. Après pré-oxygénation, l'induction de l'anesthésie sera réalisée avec les médicaments suivants : Fentanyl 1 μg/kg IV, Propofol 2 mg/kg IV et atracurium 0,5 mg/kg IV. Une fois une relaxation musculaire adéquate obtenue, l'intubation endotrachéale sera réalisée à l'aide d'un tube endotrachéal à ballonnet, et les patients seront placés en décubitus ventral sur des rouleaux avec le cou en alignement neutre, en veillant à ce que tous les points de pression soient matelassés. L'anesthésie sera maintenue avec un mélange de 50 % d'O2, 50 % d'air médical et 1,2 % d'isoflurane, ainsi que 0,5 mg/kg d'atracurium pour la dose d'entretien si nécessaire. La ventilation mécanique sera ajustée pour maintenir la normocapnie.

Après induction de l'anesthésie et positionnement adéquat du patient ; la solution pour le bloc sera préparée et l'appareil d'échographie sera allumé, la peau de chaque côté de l'incision sera préparée avec une solution de povidone iodée puis, tous les participants quitteront la salle d'opération à l'exception d'un anesthésiste qui réalisera le bloc selon le numéro de randomisation et d'une infirmière formée pour assistance. Pendant ce temps, la surveillance du patient sera la responsabilité de cette équipe et rapportée automatiquement via les moniteurs de la salle d'opération.

Pour le bloc du plan fascial inter-semispinal :

Une sonde d'échographie linéaire 2-5 MHz (Philips clear vue350, Philips healthcare, Andover MAO1810, USA, Machine ID : 1385, Nile medical centre, service@nilemed.net) sera utilisée. L'orientation de la sonde linéaire dans le plan transversal sera utilisée pour identifier les cinq couches des muscles cervicaux postérieurs au niveau de C5. En faisant glisser la sonde crânialement, nous pourrons compter la cinquième vertèbre cervicale à partir de l'apophyse épineuse de C7. Une aiguille rachidienne Quincke 23 G 90 mm (B Braun, Melsungen, Allemagne) est insérée dans le plan à travers la peau et avancée dans le plan fascial entre les muscles semi-épineux du cou et semi-épineux de la tête sous guidage échographique continu. La position correcte de la pointe de l'aiguille sous le semi-épineux de la tête est confirmée par hydro-dissection utilisant 1 mL de sérum physiologique, suivie de l'injection de 15 mL de Bupivacaïne 0,25 %. Le placement correct du médicament sera confirmé par la diffusion linéaire de l'anesthésique local, qui sépare les muscles semi-épineux de la tête et semi-épineux du cou. La diffusion des médicaments proximalement et distalement est confirmée par échographie. Un mélange similaire sera administré de l'autre côté également.

Le bloc du plan de l'érecteur du rachis :

Pour réaliser le bloc, une sonde linéaire 2-5 MHz sera utilisée pour identifier le niveau vertébral T1. Une fois le niveau vertébral T1 identifié, la sonde sera déplacée en orientation parasagittale longitudinale à 3 ou 4 cm latéralement par rapport à la ligne médiane pour identifier l'extrémité de l'apophyse transverse de T1. Une aiguille rachidienne Quincke 23G 90 mm (B Braun, Melsungen, Allemagne) sera insérée avec une angulation caudo-crânienne pour contacter l'apophyse transverse de T1. La position correcte de la pointe de l'aiguille sous l'érecteur du rachis sera confirmée par hydrodissection utilisant 1 ml de sérum physiologique suivie de l'injection de 15 ml de Bupivacaïne 0,25 %. Le placement correct du médicament sera confirmé par la diffusion linéaire de l'anesthésique local séparant le muscle érecteur du rachis des apophyses transverses. La diffusion des médicaments proximalement dans le rachis cervical sous-axial sera confirmée par échographie. La même technique sera répétée pour l'autre côté.

Après réalisation du bloc, les investigateurs, les collecteurs de données et les chirurgiens entreront dans la salle d'opération, et la chirurgie sera réalisée. Pendant la chirurgie, du fentanyl de secours sera administré à une dose de 0,5 μg/kg si nécessaire guidé par l'Index de Pléthysme Chirurgical (SPI). La pression artérielle et la fréquence cardiaque seront surveillées en continu. L'hypotension (PAS <90 mmHg ou ≥20 % en dessous de la valeur de base) sera gérée avec 5 mg d'éphédrine IV ; la bradycardie (FC ≤50 bpm) sera gérée avec 0,5 mg d'atropine IV.

À la fin de la chirurgie, de la néostigmine et de l'atropine IV seront utilisées pour inverser le bloc neuromusculaire résiduel. Les patients seront extubés après récupération complète et transférés à l'unité de soins post-anesthésiques (USPA), puis en salle lorsqu'un score d'Aldrete modifié ≥9 était atteint.

Prise en Charge de la Douleur Postopératoire Pendant la consultation préopératoire, tous les patients seront instruits sur l'utilisation de l'appareil d'analgésie contrôlée par le patient (PCA) et de l'échelle numérique (EN) en 11 points (0 = aucune douleur, 10 = douleur la plus intense). La douleur postopératoire sera évaluée à 0, 6, 12, 18 et 24 heures après la chirurgie par un investigateur en aveugle de l'allocation des groupes.

L'analgésie postopératoire inclura du paracétamol IV 1 g toutes les 8 heures, selon le protocole hospitalier de routine. Une analgésie supplémentaire sera fournie à l'aide d'un appareil PCA délivrant du fentanyl IV (conc. 10 μg.ml-1) avec un bolus de 15 μg, et un intervalle de verrouillage de 10 minutes, une dose cumulative maximale de 90 μg.h-1 et aucune dose de fond.