Блокада межостистого фасциального пространства (ISPB) в сравнении с блокадой мышцы, выпрямляющей позвоночник (ESPB) при задней хирургии шейного отдела позвоночника

После одобрения институционального этического комитета, регистрации на clinicaltrials.gov и получения письменного информированного согласия, в данное исследование будут включены (102) пациента, запланированных на плановую заднюю хирургию шейного отдела позвоночника в университетской больнице Файюма с ноября 2025 года до выполнения требуемого размера выборки.
Это рандомизированное двойное слепое клиническое исследование будет отчитываться в соответствии с принципами Хельсинкской декларации и обновленным заявлением 2025 года Консолидированных стандартов отчетности по клиническим испытаниям (CONSORT).

Пациенты будут рандомизированы в две равные группы (аллокация 1:1) с использованием компьютерного генератора случайных чисел, которые будут запечатаны в отдельный непрозрачный конверт, вскрываемый анестезиологом, отвечающим за выполнение блока и не участвующим в ведении пациента или сборе данных.

Для группы (A) будет выполнен ультразвуковой двусторонний блок межполуостистой фасциальной плоскости (ISPB).

Для группы (B) будет выполнен ультразвуковой двусторонний блок мышцы, выпрямляющей позвоночник (ESPB).

Критерии включения:

• Пациенты в возрасте 18 лет и старше.
• Пациенты, запланированные на плановую заднюю хирургию шейного отдела позвоночника.
• Физический статус по Американскому обществу анестезиологов (ASA) I-III.

Критерии исключения:

• Пациенты с травматическими или экстренными операциями.
• Нарушение функции почек или печени.
• Аллергия на используемые препараты.
• Повторная операция.
• Коагулопатия.
• Нервно-мышечные заболевания.
• Предоперационная плохая функция левого желудочка (ФВ < 35%).
• Системные инфекции или инфекции в месте инъекции.
• Психические заболевания (шизофрения, биполярное расстройство, неконтролируемая тревога или депрессия).
• Зависимость от наркотических средств.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА:

Анестезия и периоперационное ведение:

После сбора полного анамнеза все пациенты будут предоперационно обследованы и рутинно исследованы с полным анализом крови, коагулограммой, печеночными, почечными функциями, электролитами и газовым составом артериальной крови, а также по требованию будут назначены рентген грудной клетки и эхокардиография.
Перед индукцией анестезии будет установлен внутривенный доступ с помощью канюли 18G.
Стандартный мониторинг ASA, включая неинвазивное артериальное давление (НИАД), частоту сердечных сокращений (ЧСС), периферическую сатурацию кислорода (SpO2) и электрокардиограмму (ЭКГ), будет проводиться непрерывно на протяжении всей процедуры.
После преоксигенации индукция анестезии будет проведена следующими препаратами: Фентанил 1 мкг/кг в/в, Пропофол 2 мг/кг в/в и атракурий 0,5 мг/кг в/в.
После достижения адекватной мышечной релаксации будет выполнена эндотрахеальная интубация с использованием манжетированной эндотрахеальной трубки, и пациенты будут уложены в положение лежа на валиках с нейтральным положением шеи, обеспечивая защиту всех точек давления.
Анестезия будет поддерживаться смесью 50% O2, 50% медицинского воздуха и 1,2% изофлурана, а также 0,5 мг/кг атракурия для поддерживающей дозировки по необходимости.
Искусственная вентиляция легких будет настроена для поддержания нормокапнии.

После индукции анестезии и адекватного позиционирования пациента; будет приготовлен раствор для блока, включен ультразвуковой аппарат, кожа с обеих сторон разреза будет обработана раствором повидон-йода, затем все присутствующие покинут операционную, за исключением анестезиолога, который выполнит блок в соответствии с рандомизационным номером, и обученной медсестры для помощи.
В это время мониторинг пациента будет осуществляться этой командой и автоматически передаваться через мониторы операционной.

Для блока межполуостистой фасциальной плоскости:

Будет использован линейный ультразвуковой датчик 2-5 МГц (Philips clear vue350, Philips healthcare, Andover MAO1810, США, ID аппарата: 1385, Медицинский центр Нил, service@nilemed.net).
Будет использована ориентация линейного датчика в поперечной плоскости для идентификации пятислойных задних мышц шеи на уровне C5.
Сдвигая датчик краниально, мы сможем отсчитать пятый шейный позвонок от остистого отростка C7.
Игла для спинальной анестезии 23 G 90 мм Квинке (B Braun, Мельзунген, Германия) вводится в плоскости через кожу и продвигается в фасциальную плоскость между мышцами полуостистой шеи и полуостистой головы под непрерывным ультразвуковым контролем.
Правильное положение кончика иглы под полуостистой мышцей головы подтверждается гидродиссекцией с использованием 1 мл физиологического раствора с последующей инъекцией 15 мл Бупивакаина 0,25%.
Правильное размещение препарата подтверждается линейным распространением местного анестетика, который разделяет мышцы полуостистой головы и полуостистой шеи.
Распространение препарата проксимально и дистально подтверждается с помощью ультразвука.
Аналогичная смесь будет введена и с другой стороны.

Блок мышцы, выпрямляющей позвоночник:

Для выполнения блока линейный датчик 2-5 МГц будет использован для идентификации уровня позвонка T1.
После идентификации уровня позвонка T1 датчик будет перемещен в продольном парасагиттальном направлении на 3-4 см латеральнее средней линии для идентификации верхушки поперечного отростка T1.
Игла для спинальной анестезии 23G 90 мм Квинке (B Braun, Мельзунген, Германия) будет введена под каудо-краниальным углом для контакта с поперечным отростком T1.
Правильное положение кончика иглы под мышцей, выпрямляющей позвоночник, подтверждается гидродиссекцией с использованием 1 мл физиологического раствора с последующей инъекцией 15 мл Бупивакаина 0,25%.
Правильное размещение препарата подтверждается линейным распространением местного анестетика, отделяющего мышцу, выпрямляющую позвоночник, от поперечных отростков.
Распространение препарата проксимально в субаксиальный шейный отдел позвоночника подтверждается с помощью ультразвука.
Та же техника будет повторена для другой стороны.

После выполнения блока исследователи, сборщики данных и хирурги войдут в операционную, и операция будет выполнена.
Во время операции спасательный фентанил будет вводиться в дозе 0,5 мкг/кг по необходимости под контролем хирургического плетизмического индекса (SPI).
Артериальное давление и частота сердечных сокращений будут непрерывно контролироваться.
Гипотензия (САД <90 мм рт.ст. или ≥20% ниже базового уровня) будет купироваться 5 мг эфедрина в/в; брадикардия (ЧСС ≤50 уд/мин) будет купироваться 0,5 мг атропина в/в.

По окончании операции неостигмин и атропин в/в будут использованы для устранения остаточной нервно-мышечной блокады.
Пациенты будут экстубированы после полного восстановления и переведены в отделение постанестезиологического наблюдения (ПАО), а затем в палату при достижении модифицированной оценки Алдрете ≥9.

Ведение послеоперационной боли. Во время предоперационной консультации всем пациентам будет разъяснено использование устройства ПКПА и 11-балльной числовой рейтинговой шкалы (0 = нет боли, 10 = самая сильная боль).
Послеоперационная боль будет оцениваться через 0, 6, 12, 18 и 24 часа после операции исследователем, не знающим о распределении по группам.

Послеоперационная аналгезия будет включать парацетамол 1 г в/в каждые 8 часов в соответствии с рутинным больничным протоколом.
Дополнительная аналгезия будет обеспечена с помощью устройства ПКПА, доставляющего фентанил в/в (конц. 10 мкг.мл-1) с болюсом 15 мкг, интервалом блокировки 10 минут, максимальной кумулятивной дозой 90 мкг.ч-1 и без фоновой дозы.