Inter-semispinal Fascial Planblok (ISPB) versus Erector Spinae Planblok (ESPB) i posterior cervikal rygsøjlekirurgi

Efter godkendelse af den institutionelle etikkomité, registrering på clinicaltrials.gov og skriftlig informeret samtykke, vil (102) patienter planlagt til elektiv posterior cervikal rygradskirurgi på Fayoum universitetshospital fra november 2025 indtil stikprøvestørrelsen er opfyldt, blive inkluderet i denne undersøgelse. Denne randomiserede, dobbeltblindede kliniske undersøgelse vil blive rapporteret i overensstemmelse med principperne i Helsinki-erklæringen og Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) 2025-opdaterede erklæring.

Patienter vil blive randomiseret i to lige store grupper (1:1 allokering) ved hjælp af et computer-genereret tilfældigt tal, som vil blive forseglet i en separat uigennemsigtig konvolut åbnet af en anæstesiolog, som er ansvarlig for at udføre blokaden og ikke vil være involveret i patienthåndtering eller dataindsamling.

For Gruppe (A); vil en ultralydsvejledt bilateral inter-semispinal fascial plane block (ISPB) blive udført.

For Gruppe (B); vil en ultralydsvejledt bilateral erector spinae plane block (ESPB) blive udført.

Inklusionskriterier:

• Patienter 18 år eller ældre.
• Patienter planlagt til elektiv posterior cervikal rygradskirurgi.
• American Society of Anesthesiologists (ASA) fysisk status I-III.

Eksklusionskriterier:

• Patienter med traumatisk eller akut kirurgi.
• Nyre- eller leversvigt.
• Allergi over for anvendt lægemiddel.
• Re-do kirurgi.
• Koagulopati.
• Neuromuskulær sygdom.
• Præoperativ nedsat venstre ventrikelfunktion (EF < 35%).
• Systemiske infektioner eller infektioner på injektionsstedet.
• Psykiske sygdomme (skizofreni, bipolar lidelse, ukontrolleret angst eller depression).
• Narkotikaafhængighed.

ANÆSTESITEKNIK:

Anæstesi og perioperativ håndtering:

Efter en fuldstændig anamnese vil alle patienter blive præoperativt undersøgt og rutinemæssigt undersøgt med fuldt blodtal, koagulationsprofil, lever- og nyrefunktioner, elektrolytter og arterielt blodgas, ligesom røntgen af brystkassen og ekokardiografi vil blive anmodet om efter behov. Før induktion af anæstesi vil en 18G kanüle blive indsat til venøs adgang. Standard ASA-overvågning, inklusive ikke-invasiv blodtryksmåling (NIBP), hjertefrekvens (HR), perifer iltmætning (SpO2) og elektrokardiogram (EKG) overvågning, vil blive udført kontinuerligt gennem hele proceduren. Efter pre-iltning vil anæstesiinduktion blive udført med følgende medicin: Fentanyl 1 μg/kg IV, Propofol 2 mg/kg IV og atracurium 0,5 mg/kg IV. Når tilstrækkelig muskelafslapning er opnået, vil endotrakeal intubation blive udført ved hjælp af en cuffet endotrakealtube, og patienter vil blive placeret i buklig stilling på bolster med nakken i neutral stilling, hvor alle trykpunkter er polstret. Anæstesi vil blive opretholdt med en blanding af 50% O2, 50% medicinsk luft og 1,2% isofluran, sammen med 0,5 mg/kg atracurium til vedligeholdelsesdosis efter behov. Mekanisk ventilation vil blive justeret for at opretholde normokapni.

Efter induktion af anæstesi og tilstrækkelig positionering af patienten; vil opløsningen til blokaden blive tilberedt og US-maskinen vil blive tændt, huden på hver side af snittet vil blive forberedt med povidonjod opløsning, hvorefter alle tilstedeværende vil forlade operationsstuen bortset fra en anæstesiolog, som vil udføre blokaden i henhold til randomiseringsnummeret og en uddannet sygeplejerske til assistance. I denne periode vil patientovervågning være dette teams ansvar og rapporteres automatisk via operationsstueovervågningerne.

For inter-semispinal fascial plane block:

En lineær ultralydssonde 2-5 MHz (Philips clear vue350, Philips healthcare, Andover MAO1810, USA, Maskin-ID: 1385, Nile medical centre, service@nilemed.net) vil blive brugt. Lineær sondens orientering i det transversale plan vil blive brugt til at identificere de fem-lagrede posteriore cervikale muskler på niveau med C5. Ved at glide sonden kranialt vil vi kunne tælle den femte cervikale ryghvirvel fra C7's processus spinosus. En 23 G 90 mm Quincke's spinalnål (B Braun, Melsungen, Tyskland) indsættes in-plane gennem huden og føres ind i fascialplanet mellem musculus semispinalis cervicis og musculus semispinalis capitis under kontinuerlig ultralydsvejledning. Den korrekte nålspidsplacering under musculus semispinalis capitis bekræftes ved hydro-dissektion ved hjælp af 1 ml natriumklorid, efterfulgt af injektion af 15 ml Bupivacain 0,25%. Korrekt lægemiddelplacering bekræftes ved den lineære spredning af det lokale anæstetikum, som adskiller musculus semispinalis capitis og musculus semispinalis cervicis. Spredningen af lægemidlet proximalt og distal bekræftes via ultralyd. En lignende blanding vil også blive administreret på den anden side.

Erector spinae plane block:

For at udføre blokaden vil en 2-5 MHz lineær sonde blive brugt til at identificere T1 hvirvelliveau. Når T1 hvirvelliveauet er identificeret, vil sonden blive flyttet i en longitudinal parasagittal orientering 3 til 4 cm lateral for midtlinjen for at identificere spidsen af T1's processus transversus. En 23G 90 mm Quincke's spinalnål (B Braun, Melsungen, Tyskland) vil blive indsat fra en caudo-kranial vinkel for at komme i kontakt med T1's processus transversus. Korrekt nålspidsplacering under musculus erector spinae bekræftes ved hydro dissektion ved hjælp af 1 ml natriumklorid efterfulgt af injektion af 15 ml Bupivacain 0,25%. Korrekt lægemiddelplacering bekræftes ved den lineære spredning af det lokale anæstetikum, som adskiller musculus erector spinae fra processus transversus. Spredningen af lægemidlet proximalt ind i den sub-aksiale cervikale ryghvirvelsøjle bekræftes via ultralyd. Den samme teknik vil blive gentaget for den anden side.

Efter udførelse af blokaden vil undersøgerne, dataindsamlerne og kirurgerne gå ind i operationsstuen, og kirurgien vil blive udført. Under kirurgien vil redningsfentanyl blive givet med en dosis på 0,5μg/kg når nødvendigt vejledt af Surgical Pleth Index (SPI). Blodtryk og hjertefrekvens vil blive kontinuerligt overvåget. Hypotension (SBP <90 mmHg eller ≥20% under baseline) vil blive håndteret med 5 mg IV efedrin; bradykardi (HR ≤50 bpm) vil blive håndteret med 0,5 mg IV atropin.

Ved afslutningen af kirurgien vil IV neostigmin og atropin blive brugt til at vende residual neuromuskulær blokering. Patienter vil blive ekstuberet ved fuld genopretning og overført til post-anæstesia plejeenhed (PACU), og efterfølgende til afdelingen når en modificeret Aldrete score ≥9 blev opnået.

Håndtering af postoperativ smerte Under den præoperative konsultation vil alle patienter blive instrueret i brugen af PCA-enheden og 11-punkts NRS (0 = ingen smerte, 10 = værste smerte). Postoperativ smerte vil blive vurderet ved 0, 6, 12, 18 og 24 timer efter kirurgien af en undersøger, som er blind for gruppetildelingen.

Postoperativ analgesi vil inkludere IV paracetamol 1 g hver 8. time, baseret på hospitalets rutineprotokol. Yderligere analgesi vil blive leveret ved hjælp af en PCA-enhed, der leverer IV fentanyl (konc. 10 μg.ml-1) med bolus på 15 μg, og låseinterval på 10 minutter, maksimal kumulativ dosis på 90μg.time-1 og ingen baggrundsdosis.