Inter-semispinal Fascial Plane Block (ISPB) versus Erector Spinae Plane Block (ESPB) bei posteriorer Halswirbelsäulenchirurgie

Nach Genehmigung durch die Ethikkommission, Registrierung bei clinicaltrials.gov und schriftlicher Einwilligungserklärung werden (102) Patienten, die sich ab November 2025 bis zur Erfüllung der Stichprobengröße für eine elektive posteriore Halswirbelsäulenchirurgie im Fayoum-Universitätskrankenhaus angemeldet haben, in diese Studie aufgenommen. Diese randomisierte, doppelblinde klinische Studie wird gemäß den Grundsätzen der Deklaration von Helsinki und der aktualisierten CONSORT-Richtlinien (Consolidated Standards of Reporting Trials) von 2025 berichtet.

Die Patienten werden mithilfe einer computergenerierten Zufallszahl, die in einem separaten undurchsichtigen Umschlag versiegelt ist, in zwei gleich große Gruppen (1:1-Zuteilung) randomisiert. Der Umschlag wird von einem Anästhesisten geöffnet, der für die Durchführung des Blocks verantwortlich ist und nicht an der Patientenbetreuung oder Datenerfassung beteiligt sein wird.

Für Gruppe (A) wird ein ultraschallgeführter bilateraler interspinaler Fazienblock (ISPB) durchgeführt.

Für Gruppe (B) wird ein ultraschallgeführter bilateraler Erector-spinae-Ebenenblock (ESPB) durchgeführt.

Einschlusskriterien:

• Patienten ab 18 Jahren.
• Patienten, die für eine elektive posteriore Halswirbelsäulenchirurgie vorgesehen sind.
• ASA-Status (American Society of Anesthesiologists) I-III.

Ausschlusskriterien:

• Patienten mit traumatischen oder Notfalloperationen.
• Nieren- oder Leberfunktionsstörungen.
• Allergie gegen die verwendeten Medikamente.
• Revisionsoperationen.
• Koagulopathie.
• Neuromuskuläre Erkrankungen.
• Präoperative eingeschränkte linksventrikuläre Funktion (EF < 35%).
• Systemische Infektionen oder Infektionen an der Injektionsstelle.
• Psychiatrische Erkrankungen (Schizophrenie, bipolare Störung, unkontrollierte Angst oder Depression).
• Opioidabhängigkeit.

ANÄSTHESIETECHNIK:

Anästhesie und perioperatives Management:

Nach Erhebung einer vollständigen Anamnese werden alle Patienten präoperativ untersucht und routinemäßig mit folgenden Untersuchungen abgeklärt: komplettes Blutbild, Gerinnungsstatus, Leber- und Nierenfunktion, Elektrolyte und arterielle Blutgase; Röntgen-Thorax und Echokardiographie werden bei Bedarf angefordert. Vor Einleitung der Anästhesie wird eine 18G-Kanüle zur venösen Zugangsmöglichkeit gelegt. Standard-ASA-Monitoring, einschließlich nicht-invasiver Blutdruckmessung (NIBP), Herzfrequenz (HR), peripherer Sauerstoffsättigung (SpO2) und EKG-Überwachung, wird kontinuierlich während des Eingriffs durchgeführt. Nach Präoxygenierung wird die Anästhesieeinleitung mit folgenden Medikamenten durchgeführt: Fentanyl 1 µg/kg i.v., Propofol 2 mg/kg i.v. und Atracurium 0,5 mg/kg i.v. Nach ausreichender Muskelrelaxation erfolgt die endotracheale Intubation mit einem geblockten Tubus, und die Patienten werden in Bauchlage auf Polstern mit neutraler Halsausrichtung gelagert, wobei alle Druckpunkte gepolstert werden. Die Anästhesie wird mit einem Gemisch aus 50 % O2, 50 % medizinischer Luft und 1,2 % Isofluran aufrechterhalten, ergänzt durch Atracurium 0,5 mg/kg nach Bedarf. Die Beatmung wird so eingestellt, dass Normokapnie erhalten bleibt.

Nach Einleitung der Anästhesie und adäquater Lagerung des Patienten wird die Blocklösung vorbereitet und das Ultraschallgerät eingeschaltet. Die Haut beidseits der Inzision wird mit Povidon-Iod-Lösung desinfiziert. Anschließend verlassen alle Anwesenden den OP, außer einem Anästhesisten, der den Block gemäß der Randomisierungsnummer durchführt, und einer ausgebildeten Pflegekraft zur Assistenz. Während dieser Zeit obliegt die Patientenüberwachung diesem Team und wird automatisch über die OP-Monitore erfasst.

Für den interspinalen Fazienblock:

Es wird eine lineare Ultraschallsonde 2-5 MHz (Philips clear vue350, Philips healthcare, Andover MAO1810, USA, Geräte-ID: 1385, Nile medical centre, service@nilemed.net) verwendet. Die lineare Sonde wird in transversaler Ausrichtung eingesetzt, um die fünflagige posteriore Halsmuskulatur auf Höhe C5 zu identifizieren. Durch kraniales Verschieben der Sonde kann der fünfte Halswirbel ab dem Processus spinosus von C7 gezählt werden. Eine 23 G 90 mm Quincke-Spinalnadel (B Braun, Melsungen, Deutschland) wird in-plane durch die Haut eingeführt und unter kontinuierlicher Ultraschallkontrolle in die Fazienebene zwischen den Mm. semispinalis cervicis und semispinalis capitis vorgeschoben. Die korrekte Nadelspitzenposition unter dem M. semispinalis capitis wird durch Hydrodissektion mit 1 ml physiologischer Kochsalzlösung bestätigt, gefolgt von der Injektion von 15 ml Bupivacain 0,25 %. Die korrekte Platzierung des Medikaments wird durch die lineare Ausbreitung des Lokalanästhetikums bestätigt, das die Mm. semispinalis capitis und semispinalis cervicis voneinander trennt. Die Ausbreitung des Medikaments nach proximal und distal wird mittels Ultraschall verifiziert. Eine gleiche Mischung wird auch auf der anderen Seite verabreicht.

Der Erector-spinae-Ebenenblock:

Zur Durchführung des Blocks wird eine 2-5 MHz lineare Sonde verwendet, um das Wirbelkörperniveau T1 zu identifizieren. Nach Identifizierung des T1-Wirbelkörpers wird die Sonde in longitudinaler parasagittaler Ausrichtung 3 bis 4 cm lateral der Mittellinie positioniert, um die Spitze des Querfortsatzes von T1 darzustellen. Eine 23G 90 mm Quincke-Spinalnadel (B Braun, Melsungen, Deutschland) wird von kaudal nach kranial anguliert eingeführt, um den T1-Querfortsatz zu kontaktieren. Die korrekte Nadelspitzenposition unter dem M. erector spinae wird durch Hydrodissektion mit 1 ml physiologischer Kochsalzlösung bestätigt, gefolgt von der Injektion von 15 ml Bupivacain 0,25 %. Die korrekte Platzierung des Medikaments wird durch die lineare Ausbreitung des Lokalanästhetikums bestätigt, das den M. erector spinae von den Querfortsätzen abhebt. Die Ausbreitung des Medikaments nach proximal in die subaxiale Halswirbelsäule wird mittels Ultraschall verifiziert. Die gleiche Technik wird auf der anderen Seite wiederholt.

Nach Durchführung des Blocks betreten die Untersucher, Datenerfasser und Chirurgen den OP, und die Operation wird durchgeführt. Während der Operation wird bei Bedarf, gesteuert durch den Surgical Pleth Index (SPI), Rescue-Fentanyl in einer Dosis von 0,5 µg/kg verabreicht. Blutdruck und Herzfrequenz werden kontinuierlich überwacht. Hypotension (SBP <90 mmHg oder ≥20 % unter dem Ausgangswert) wird mit 5 mg i.v. Ephedrin behandelt; Bradykardie (HR ≤50 bpm) wird mit 0,5 mg i.v. Atropin behandelt.

Am Ende der Operation werden i.v. Neostigmin und Atropin zur Aufhebung der residualen neuromuskulären Blockade eingesetzt. Die Patienten werden nach vollständiger Erholung extubiert und in die Aufwachstation (PACU) verlegt, anschließend auf die Station, sobald ein modifizierter Aldrete-Score von ≥9 erreicht wurde.

Management postoperativer Schmerzen: Während der präoperativen Beratung werden alle Patienten in die Nutzung des PCA-Geräts und der 11-Punkte-NRS (0 = kein Schmerz, 10 = stärkster Schmerz) eingewiesen. Die postoperative Schmerzbeurteilung erfolgt 0, 6, 12, 18 und 24 Stunden nach der Operation durch einen Untersucher, der bezüglich der Gruppenzuteilung verblindet ist.

Die postoperative Analgesie umfasst i.v. Paracetamol 1 g alle 8 Stunden gemäß dem routinemäßigen Krankenhausprotokoll. Zusätzliche Analgesie wird über ein PCA-Gerät mit i.v. Fentanyl (Konz. 10 µg.ml-1) bereitgestellt, mit einem Bolus von 15 µg, einer Sperrzeit von 10 Minuten, einer maximalen kumulativen Dosis von 90 µg.h-1 und ohne Hintergrunddosis.