高リスクの移行期軍人と退役軍人を支援するための拡張退役軍人スポンサーシップ・イニシアチブ+: 精密医療アプローチ

米国では若い退役軍人の自殺が蔓延しており、18歳から34歳の退役軍人の自殺率は2001年（人口10万人あたり23.6人）から2021年（人口10万人あたり49.6人；VA, 2023）にかけて2倍以上に増加しました。 2020年には、この年齢層の退役軍人の自殺率は、高齢の退役軍人よりも1.52倍高く、同年齢の非退役軍人よりも2.61倍高かった（VA, 2022a）。 特に、若い現役軍人・退役軍人（TSMV）は、現役軍人勤務から民間生活への移行期間中に自殺リスクが著しく高まります。 退役軍人省精神保健・自殺予防局の研究によると、除隊後の自殺率は時間依存的であり、除隊後1年目に最も高い自殺率が観察されています。 これらの率は除隊後6ヶ月間で増加し、その後一般的に除隊後6〜12ヶ月でピークに達しました（Ravindran et al., 2020）。 この移行期間中の自殺リスクの顕著な増加を考慮して、研究者らは除隊から民間生活への成功した再統合までの期間を「致命的なギャップ」（Geraci et al., 2020a; Sokol et al., 2021）と呼び、この脆弱な集団に対する予防的介入は除隊前に開始すべきであると示唆しています（Vogt et al., 2020）。 毎年約20万人のTSMVが現役軍人勤務を終了しています（VA, 2018）。

これを支援するため、VSI（退役軍人支援イニシアチブ）は、除隊前にTSMVに介入するエビデンスに基づく実践の最初の大規模な実施です。 これは、移行に関連することが多い心理的苦痛を軽減し、つながりを増やし、認定されたボランティアのコミュニティベースのスポンサー（1対1）とTSMVをペアリングすることにより、TSMVが銃器を安全に保管するのを支援することで、TSMVの自殺リスクを低減しようと試みます。 VSIは、国防省の永久的な配置転換スポンサーシッププログラムと、国防省のピアサポートプログラムのためのベストプラクティス特定（2011）からの推奨事項に基づいています。 第3機甲軍団（米陸軍）の4つの軍事施設では、2020会計年度以降、TSMVは除隊6ヶ月前に米陸軍Soldier for Life（SFL）申請を完了する機会がありました。 SFLは、陸軍移行支援プログラムとは別の米陸軍プログラムであり、退役軍人省、地域コミュニティ、退役軍人に優しいサービス組織によって提供されるサービスへのアクセスを促進します。 SFL申請を完了する際、TSMVは退役軍人省VSIスポンサーをリクエストするオプションがあります。

ETSスポンサーシップ（2025）は、退役軍人省保健担当次官補との退役軍人省覚書の一環として、Onward Opsプログラムを通じてVSIの全国的な運営パートナーとして機能する全国的な非営利組織であり、SFL申請から提供されたTSMVの情報を収集、保護、保管するプロセスを管理する責任を負います。 SFL申請を完了しスポンサーをリクエストしてから14日以内に、TSMVはOnward Ops移行コーディネーターとのインテークに参加して再統合ニーズを特定し、その後、地理的位置、性別、性的指向、興味、希望する職業に基づいて最適なスポンサーとマッチングされます。 マッチング後、スポンサーはソーシャルメディア、電子メール、月次のビデオまたは対面ミーティングを通じてTSMVと定期的に連絡を取り、再統合の領域と健康の社会的決定要因に関連するSMART（Specific-Measurable-Achievable-Relevant-Time Bound）目標を特定するのをTSMVを支援します（Geraci et al., 2020b）。 連絡は除隊後約6ヶ月間続きます。

スポンサーは、全国のさまざまなコミュニティパートナー（例：非営利団体、民間病院、郡退役軍人サービス事務所）によって管理されています。 これらのコミュニティパートナーは、退役軍人省全国医療推進・連携センター（2025）とOnward Opsの両方によって審査されます。 コミュニティパートナーの主な責任は次のとおりです：（a）ボランティアスポンサーを募集し、退役軍人省認定トレーニングに参加させること（認定トレーニングの詳細についてはGeraci et al., 2020bを参照）；（b）TSMVとスポンサーをマッチングすること；（c）地域内でのスポンサーとTSMVの関係を管理すること；（d）TSMVが目標を達成するのを支援するために他の機関に紹介状を提出すること；および（e）Google Public Sectorと連携して、共通のデジタルダッシュボードを使用してイニシアチブにおけるTSMVの進捗状況にアクセスし監視すること。 Onward Opsは、スポンサーを希望するプログラム内のTSMVの数と利用可能なスポンサーの数のバランスを取ろうとしており、多くのスポンサーが一度に複数のTSMVと協力することをボランティアとして、必要な数のスポンサーを募集し認定する能力を示しています。

2022会計年度に、VSI+は、退役軍人省移行軍人・退役軍人自殺予防センター（TASC）によって開発されました。TASCはJames J. Peters VAMCに設置され、VISN 2 MIRECCとVISN17 Center of Excellenceによって共同で支援されています。 TASCは、Ronald Kessler博士、Brian Marx博士（退役軍人省全国PTSDセンター）、および国防省STARRSチームと提携しています。 VSI+は、元のVSI（以下「VSIベース」と呼びます）に精密医療アプローチを追加しました。 VSI+には2つの主要な構成要素があります：

VSI+の最初の構成要素は、STARRS計算機（Kearns et al., 2023）を使用して除隊前のTSMVの自殺リスクをスクリーニングすることです。この計算機は、制限された数の項目レベルの自己報告調査予測因子に基づいて除隊後の自殺企図を予測する機械学習モデルを使用して開発され、TASCがリスクレベルを決定するためにリアルタイムでアクセスします。 チームは、最終的なSTARRS計算機で最も高い予測リスクを持つ兵士の30％が、除隊後の自己報告された自殺企図の92.5％を含んでいることを発見しました。 計算機内の結果として得られた17の予測因子／質問は、すでにSFL申請に追加され、2023年4月以降25,000人以上のTSMVによって完了されています。

2つ目は、退役軍人省段階的ケア介入とケースマネジメントです。 退役軍人省／国防省自殺リスクのある患者の評価と管理のための臨床実践ガイドライン（VA/DoD, 2019）内で詳細に述べられているように、ソーシャルワークケースマネジメントは、精神科再入院率の減少、医療費の削減、および高リスク個人の継続的ケアの改善につながることが示されています。 移行期間中の自殺行動を減少させ、および移行期間中に発生するより一般的な行動的および心理社会的問題を管理するための多くのケースマネジメント介入がすでに存在します（Yen et al., 2019）。 例えば退役軍人省では、刑事司法関与の履歴を持つピアスペシャリストが退役軍人省ソーシャルワーカーと協力して、刑務所から地域社会への移行期にある退役軍人のケースマネジメントを提供する効果的なプログラムが存在します（Kim et al., 2019）。 TASCチームによって開発された現在のVSI+マニュアルに統合されているように、VSI+ソーシャルワーカーは、専門的に認知されVHAが採用したエビデンスに基づくケースマネジメント実践の枠組み（VA, 2019）に従い、包括的評価、ニーズ特定、問題解決と目標特定、計画と実施、紹介と移行、モニタリングと評価からなる一連のステップと関連するタスクを実行します。

TSMV登録データを受信した後、退役軍人省VSI+ソーシャルワーカーは高リスクTSMVに連絡し、VSI+への参加を招待します。 高リスクTSMVは、最適には除隊前に2回のセッションがTRICARE承認の紹介状とともに発生する、約5回のVSI+セッションを受けます。 VSI+は、柔軟性を確保し、TSMVが除隊後に移動する事実に対応するために、遠隔医療ビデオを通じて提供されます。 各セッションに関連するトピックとタスクには、TSMVがVHA登録とVBA勤務関連障害申請を完了したこと、VSIスポンサーと連絡を取ったこと、VHA適格性グループを受け取れるように軍事記録を提出したこと、およびTSMVをVHAプライマリケアに直接接続したことなどの項目が含まれます。 VSI+は補助サービスとして設計されており、TSMVは幅広いサービスとリソースを必要とする可能性があるため、VSI+ソーシャルワーカーは、VSIスポンサー、コミュニティパートナー、VHAプライマリケアおよびメンタルヘルスプロバイダーとの継続的なコミュニケーションを確保します。

退役軍人省全国仮想ケアクリニック（NVCC）for Transitioning Veteransは、2022年にTASC/VSIチームによって設立され、退役軍人省が除隊後できるだけ早くTSMVに重要な退役軍人省ケアへのタイムリーで個別化されたアクセスを提供するのを支援します。 VHAプライマリケア局との憲章を通じて、VCCは全国の5つの地域ハブに拡大し、軍事除隊後3ヶ月以内にTSMVに仮想退役軍人省医療を提供することを目標としています。 開始以来、VCCはすでにTSMVと4,000回の対処を行っており、プライマリケア予約中に特定されたプライマリケアおよび追加のニーズ、例えばメンタルヘルス、理学療法、ホールヘルス、女性の健康、多発外傷／外傷性脳損傷に対応しています。

方法：このPEI提案の目的は、第3機甲軍団の4つの施設（2026-2027会計年度）を利用して、VSI拡張をVSI+に評価することです。 評価者は、ハイブリッドタイプ2有効性－実施評価を、時間の経過とともに参加軍事施設に順次ロールアウトして使用し、実施支援を最大数の軍事施設に拡張し、形成的評価を強化できるようにします。 この研究は、3つのアームを比較するために、組み込まれた混合手法実施評価を伴う実用的クラスター無作為化試験を採用しています。

参加者（n=2,700）は、除隊約6ヶ月前に軍事施設で登録され、ベースライン（SFL申請の一部として）、除隊後6ヶ月（退役軍人省Qualtrics調査）、および除隊後12ヶ月（Qualtrics）でデータを提供します。 研究者は、2週間の時間間隔に基づいてクラスター無作為化を実施します。 研究者は事前に2週間の間隔を無作為化し、兵士が登録する時間間隔に基づいて、どの高リスク兵士がアーム2（VSIベース）対アーム3（VSI+）に登録されるかを決定します。 TAUアームの高リスクTSMVは、Fuzzy Python手順を使用したケースコントロールマッチングを通じて特定され、VSIベースおよびVSI+アームのTSMVを、Onward Opsスポンサーまたは他のOnward Opsサービスを受けないことを選択した900人の高リスクTSMVとマッチングします。

測定：再統合困難（主要アウトカム）は、各時点でMilitary to Civilian Questionnaire（M2C-Q; Sayer et al., 2011）を使用して広く評価されます。これは、（a）家族、友人、同僚との対人関係；（b）仕事、学校、または家庭での生産性；（c）コミュニティ参加；（d）セルフケア；（e）余暇；および（f）人生における意味の認識における困難を評価する16項目の尺度です。 Columbia-Suicide Severity Rating Scale（CSSRS）スクリーナー（Bjureberg et al., 2021）は、より包括的な完全版尺度（Posner et al., 2011）に基づいて各時点で実施されます。 スクリーナーは、自殺念慮の重症度と自殺行動を2つのサブセットの項目で測定するように設計されています。 Patient Health Questionnaire-2（PHQ-2; Kroenke et al., 2003）はうつ病の尺度であり、各時点で実施されます。 Generalized Anxiety Disorder（GAD-2; Kroenke et al., 2007）は不安の尺度であり、各時点で実施されます。 退役軍人省登録と利用も測定されます。

目的1：VSI+の有効性。 最初の目的は、再統合困難、うつ病、不安、自殺念慮／行動、および退役軍人省利用の尺度によって証明されるように、VSI+の有効性をさらに決定することです。3つのアーム（アーム1. TAU, n=900；アーム2. VSIベース, n=900；およびアーム3. VSI+, n=900）で評価します。 3アーム試験のCONSORTガイドライン（Juszczak et al., 2019）と一致して、主要仮説は、別々のアームからのデータを統合して結合した場合、VSIベース（アーム2）およびVSI+（アーム3）のTSMVは、TAU内のTSMVと比較して、より少ない再統合困難（主要アウトカム）、より少ない自殺念慮／行動、より少ないうつ病、および改善された退役軍人省利用を経験するということです。 二次仮説は、無作為にVSI+（アーム3）に割り当てられたTSMVは、VSIベース（アーム2）TSMVと比較して、より少ない再統合困難、より少ない自殺念慮／行動、より少ないうつ病、より少ない不安、および改善された退役軍人省利用を経験するということです。

目的2：実施。 2番目の目的は、第3機甲軍団の4つの施設でVSI+を実施するためのステークホルダー関与計画の実現可能性と潜在的有用性を決定することです。 段階的、バンドル化された実施戦略は、QUERI実施ロードマップ（Goodrich et al., 2020; Kilbourne 2019）およびExpert Recommendations for Implementing Change分類法（Powell et al., 2015）に従って、VSIの以前の評価（Geraci et al., 2022）で特定されたニーズと障壁に基づいて開発されました。 戦略は、実施段階－実施前、実施、および持続－の独自の課題に適切なものとして選択されました。 実施戦略を経験的に研究する前提条件として、評価者は、それぞれの実施戦略を命名し、明確に説明し、運用化するためのProctorら（2013）によって提供された報告仕様に従いました。 研究者は、実施戦略が以下の障壁に対処するのに役立つと予想しています：（a）地域の退役軍人省およびコミュニティパートナーによる競合する優先事項の認識；（b）イニシアチブの認識不足；（c）多くのステークホルダー（非営利団体；地方、州、連邦機関）間での調整とコミュニケーションの課題；および（d）持続的な資金の必要性。

目的3：VSIベースとVSI+の予算影響分析。 予算影響分析は、VSI+の採用が、VSIベースおよびTAUと比較して、医療費に関連する影響を推定します。 研究者は、予算影響分析を実施するためのInternational Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research（Sullivan et al., 2014）からの一般的な推奨事項に従います。 研究者は、社会的視点からこの分析を実施し、退役軍人省提供および退役軍人省購入医療費、非退役軍人省医療費、およびVSIベースとVSI+の費用を含みます。 仮説は目的1内のものと一致しますが、入院および救急ケア費用とVERA生成に特化しています。 研究者は、特定された費用が、VSIベースおよびVSI+参加者のためのVERA生成とより少ない入院および救急ケア費用を通じて相殺されると予測しています。

データ分析：HLM8（Raudenbush et al., 2019）を使用して、各アウトカムの階層線形モデルを作成します。 ITT（Intent-to-treat）分析が利用されます。 時間は、各時点の静的期間項を持つ線形変化パターンとしてレベル1予測因子として含まれます。 時間は時間3を中心にして配置されるため、切片のパラメータは12ヶ月評価時のアウトカムを表します（O'Connor et al., 2014）。 研究者は、仮説を検定するためにレベル2に直交コントラストを含めることによって完全モデルを作成します。 CONSORTガイドライン（Juszczak et al., 2019）で説明され、Feingoldら（2013）が3アーム試験で推奨するように、最初のコントラストはVSIベース（アーム2=1/3）およびVSI+（アーム3=1/3）対TAU（-2/3）の主要仮説を検定し、2番目のコントラストはVSI+（アーム3=.5）対VSIベース（アーム2= -.5）の二次仮説を検定します。 効果サイズは、Feingold（2013）によって概説された手順を使用して計算されます。

サンプルサイズ：研究者は、階段状デザインを考慮して、主要アウトカム変数で主要仮説を検定するために必要なサンプルサイズを計算しました。 計算は、M2C-Qでのアーム間の中程度の効果サイズ（偏イータ.06）を検出するために、有意水準0.05で80％の検出力を持つことに基づいています。 4つの軍事施設全体で登録が必要なTSMVの総数は、アームあたり420人です。 これは、無作為化の下で必要な総サンプルサイズを、デザイン効果について調整し、登録と除隊後12ヶ月評価間の減耗を考慮した後に決定されました。 研究者は、二次変数である自殺念慮／行動の分析を容易にするために、必要以上に大きなサンプルを登録しています。 STARRSデータ（Kearns et al., 2023）に基づいて、研究者は、除隊後12ヶ月間の自殺行動の有病率が、STARRS高リスクTSMVで4％になると予想しています。 研究者は、介入効果を評価するために.05レベルの両側検定を使用する計画です。 VSI+がリスクの50％減少に関連している場合、この効果を検出するための統計的検出力は0.9より大きくなります。 VSI+がリスクの33％減少に関連している場合、統計的検出力は0.8より大きくなります。 VSI+がリスクの25％減少に関連している場合、統計的検出力は0.68になります。