Erweiterung der Veteran Sponsorship Initiative+, um Hochrisiko-Dienstleistende im Übergang und Veteranen zu unterstützen: Ein Präzisionsmedizin-Ansatz

Junge Veteranen in den USA erleben eine Selbstmordepidemie, wobei sich die Selbstmordraten bei Veteranen im Alter von 18 bis 34 Jahren von 2001 (23,6 pro 100.000) bis 2021 (49,6 pro 100.000; VA, 2023) mehr als verdoppelt haben. Im Jahr 2020 war die Selbstmordrate in dieser Altersgruppe 1,52-mal höher als bei älteren Veteranen und 2,61-mal höher als bei gleichaltrigen Nicht-Veteranen (VA, 2022a). Besonders hoch ist das Selbstmordrisiko für junge TSMVs während ihres Übergangs vom aktiven Militärdienst zum zivilen Leben. Eine Studie des VA Office of Mental Health and Suicide Prevention zeigte, dass die Selbstmordraten nach der Entlassung zeitabhängig sind, wobei die höchsten Raten im ersten Jahr nach der Entlassung beobachtet wurden. Diese Raten stiegen in den ersten 6 Monaten an und erreichten dann im Allgemeinen ihren Höhepunkt 6 bis 12 Monate nach der Entlassung (Ravindran et al., 2020). Angesichts des signifikanten Anstiegs des Selbstmordrisikos in dieser Übergangsphase haben Forscher die Zeit zwischen Entlassung und erfolgreicher Wiedereingliederung ins zivile Leben als "tödliche Lücke" bezeichnet (Geraci et al., 2020a; Sokol et al., 2021) und darauf hingewiesen, dass präventive Interventionen für diese gefährdete Bevölkerung vor der Entlassung beginnen sollten (Vogt et al., 2020). Jährlich verlassen etwa 200.000 TMSVs den aktiven Dienst (VA, 2018).

Zur Unterstützung ist das VSI die erste groß angelegte Umsetzung einer evidenzbasierten Praxis, die bei TSMVs vor der Entlassung eingreift. Es versucht, das Selbstmordrisiko von TSMVs zu verringern, indem es den oft mit dem Übergang verbundenen psychischen Schmerz reduziert, die Verbundenheit erhöht und TSMVs hilft, ihre Schusswaffen sicher zu lagern, indem TSMVs mit zertifizierten, freiwilligen, gemeindebasierten Sponsoren (1-zu-1) zusammengebracht werden. VSI basiert auf dem DoW's Permanent Change of Station Sponsorship-Programm und Empfehlungen aus den DoW's Best Practices Identified for Peer Support Programs (2011). Auf vier Militärstandorten des III Armored Corps (US-Armee) hatten TSMVs seit FY2020 die Möglichkeit, sechs Monate vor ihrer militärischen Entlassung eine US Army Soldier for Life (SFL)-Bewerbung abzuschließen. SFL ist ein Programm der US-Armee, getrennt vom Army Transition Assistance Program, das den Zugang zu Dienstleistungen der VA, lokaler Gemeinden und veteranenfreundlicher Dienstleistungsorganisationen erleichtert. Bei der Ausfüllung der SFL-Bewerbung haben TSMVs die Möglichkeit, einen VA VSI-Sponsor anzufordern.

ETS Sponsorship (2025) ist eine nationale gemeinnützige Organisation, die als nationaler operativer Partner für VSI fungiert, durch ihr Onward Ops-Programm, als Teil einer VA-Vereinbarung mit dem VHA Undersecretary for Health, und für die Verwaltung des Prozesses der Sammlung, Sicherung und Speicherung von Informationen verantwortlich ist, die von TSMVs aus der SFL-Bewerbung bereitgestellt werden. Innerhalb von 14 Tagen nach Abschluss der SFL-Bewerbung und Anforderung eines Sponsors nehmen TSMVs an einer Aufnahme mit einem Onward Ops-Übergangskoordinator teil, um Wiedereingliederungsbedürfnisse zu identifizieren, und werden dann basierend auf geografischem Standort, Geschlecht, sexueller Orientierung, Interessen und gewünschtem Beruf mit einem am besten passenden Sponsor zusammengebracht. Nach der Zusammenführung haben Sponsoren regelmäßigen Kontakt mit ihren TSMVs über soziale Medien, E-Mail und monatliche Video- oder persönliche Treffen und helfen TSMVs, spezifische-messbare-erreichbare-relevante-zeitgebundene (SMART) Ziele in Bezug auf Bereiche der Wiedereingliederung und soziale Determinanten der Gesundheit zu identifizieren (Geraci et al., 2020b). Der Kontakt dauert etwa 6 Monate nach der Entlassung an.

Sponsoren werden von verschiedenen Gemeindepartnern (z.B. gemeinnützige Organisationen, private Krankenhäuser oder Bezirksveteranenämter) im ganzen Land verwaltet. Diese Gemeindepartner werden sowohl vom VA's National Center for Healthcare Advancement and Partnerships (2025) als auch von Onward Ops überprüft. Zu den Hauptverantwortlichkeiten der Gemeindepartner gehören: (a) Rekrutierung freiwilliger Sponsoren und Sicherstellung ihrer Teilnahme an der VA-Zertifizierungsschulung (siehe Geraci et al., 2020b für weitere Informationen zur Zertifizierungsschulung); (b) Zusammenführung von TSMVs mit Sponsoren; (c) Verwaltung der Beziehungen der Sponsoren zu TSMVs in ihrer lokalen Region; (d) Einreichung von Überweisungen an andere Agenturen, um TSMVs bei der Erreichung ihrer Ziele zu unterstützen, und (e) Zugriff auf und Überwachung des Fortschritts von TSMVs in der Initiative unter Verwendung eines gemeinsamen digitalen Dashboards in Partnerschaft mit Google Public Sector. Onward Ops versucht, die Anzahl der TSMVs in seinem Programm, die einen Sponsor wünschen, mit der Anzahl verfügbarer Sponsoren auszugleichen und hat gezeigt, dass es in der Lage ist, die benötigte Anzahl von Sponsoren zu rekrutieren und zu zertifizieren, wobei viele Sponsoren freiwillig mit mehr als einem TSMV gleichzeitig arbeiten.

In FY2022 wurde VSI+ vom VA Transitioning Servicemember/Veteran Suicide Prevention Center (TASC) entwickelt, das am James J. Peters VAMC angesiedelt ist und gemeinsam vom VISN 2 MIRECC und VISN17 Center of Excellence unterstützt wird. TASC in Partnerschaft mit Dr. Ronald Kessler, Dr. Brian Marx (VA National Center for PTSD) und dem DoD STARRS-Team. VSI+ fügte dem ursprünglichen VSI, im Folgenden als "VSI Base" bezeichnet, einen Präzisionsmedizinansatz hinzu. VSI+ hat zwei Schlüsselkomponenten:

Die erste Komponente von VSI+ ist das Screening von TSMVs auf Selbstmordrisiko vor der Entlassung mit dem STARRS-Rechner (Kearns et al., 2023), der mithilfe von maschinellen Lernmodellen entwickelt wurde, die Selbstmordversuche nach der Entlassung basierend auf einer begrenzten Anzahl von Item-Level-, Selbstbericht-Umfrageprädiktoren vorhersagten, die in Echtzeit von TASC abgerufen werden, um Risikostufen zu bestimmen. Das Team fand heraus, dass 30 % der Soldaten mit dem höchsten vorhergesagten Risiko im endgültigen STARRS-Rechner 92,5 % der selbstberichteten Selbstmordversuche nach der Entlassung umfassten. Die resultierenden 17 Prädiktoren/Fragen im Rechner wurden bereits zur SFL-Bewerbung hinzugefügt und seit April 2023 von über 25.000 TSMVs ausgefüllt.

Die zweite ist die VA Stepped-Care Intervention & Case Management. Wie in der VA/DoD Clinical Practice Guideline for Assessment and Management of Patients at Risk for Suicide (VA/DoD, 2019) detailliert beschrieben, hat sich gezeigt, dass sozialarbeiterisches Fallmanagement psychiatrische Wiederaufnahmeraten senkt, die Kosten der Versorgung verringert und die Kontinuität der Versorgung für Hochrisikopersonen verbessert. Es gibt viele Fallmanagementinterventionen, die bereits existieren, um suizidales Verhalten während Übergangsphasen zu reduzieren sowie allgemeinere verhaltensbezogene und psychosoziale Probleme zu bewältigen, die während Übergangsphasen auftreten (Yen et al., 2019). In der VA existiert beispielsweise ein effektives Programm, bei dem Peerspezialisten mit einer Vorgeschichte von Justizkontakten mit VA-Sozialarbeitern zusammenarbeiten, um Fallmanagement für Veteranen zu bieten, die aus dem Gefängnis in die Gemeinschaft zurückkehren (Kim et al., 2019). Wie in das aktuelle VSI+-Handbuch integriert, das vom TASC-Team entwickelt wurde, folgen VSI+-Sozialarbeiter dem professionell anerkannten und von der VHA übernommenen Rahmen für evidenzbasierte Fallmanagementpraktiken (VA, 2019), mit einer sequentiellen Reihe von Schritten und zugehörigen Aufgaben, die umfassende Bewertung, Bedarfsidentifikation, Problemlösung und Zielidentifikation, Planung und Umsetzung, Überweisungen und Übergang, Überwachung und Evaluation umfassen.

Nach Erhalt der TSMV-Einschreibungsdaten kontaktieren und laden VA VSI+-Sozialarbeiter hochriskante TSMVs zur Teilnahme an VSI+ ein. Die hochriskanten TSMVs erhalten etwa fünf Sitzungen von VSI+, wobei optimalerweise zwei Sitzungen vor der Entlassung mit einer TRICARE-genehmigten Überweisung stattfinden. VSI+ wird per Telehealth-Video durchgeführt, um Flexibilität zu ermöglichen und der Tatsache Rechnung zu tragen, dass TSMVs nach der Entlassung umziehen werden. Die Themen und Aufgaben, die mit jeder Sitzung verbunden sind, umfassen Punkte wie die Bestätigung, dass TSMVs ihre VHA-Registrierung und VBA-Dienstverbindungs-Behinderungsanträge abgeschlossen haben, Kontakt mit ihrem VSI-Sponsor aufgenommen haben, ihre Militärakten eingereicht haben, um eine VHA-Berechtigungsgruppe zu erhalten, und TSMVs direkt mit der VHA-Primärversorgung verbunden haben. Da VSI+ als ergänzender Dienst konzipiert ist und TSMVs möglicherweise ein breites Spektrum an Dienstleistungen und Ressourcen benötigen, stellen VSI+-Sozialarbeiter eine fortlaufende Kommunikation mit VSI-Sponsoren, Gemeindepartnern, VHA-Primärversorgungs- und psychiatrischen Versorgungsanbietern sicher.

Die VA National Virtual Care Clinic (NVCC) für Übergangsveteranen wurde 2022 von TASC/VSI-Teams eingerichtet, um der VA zu helfen, TSMVs so schnell wie möglich nach der Entlassung zeitnahen und personalisierten Zugang zu kritischer VA-Versorgung zu bieten. Durch eine Charta mit dem VHA Office of Primary Care erweiterte sich die VCC auf fünf regionale Zentren im ganzen Land mit dem Ziel, TSMVs innerhalb von 3 Monaten nach der militärischen Entlassung virtuelle VA-Gesundheitsversorgung zu bieten. Seit ihrer Gründung hat die VCC bereits 4.000 Kontakte mit TSMVs durchgeführt, während sie die primärärztliche Versorgung und zusätzliche Bedürfnisse angegangen hat, die während des Primärversorgungstermins identifiziert wurden, wie psychische Gesundheit, Physiotherapie, Whole Health, Frauengesundheit und Polytrauma/schädelhirntraumatische Verletzungen.

Methoden: Der Zweck dieses PEI-Vorschlags ist die Bewertung der VSI-Erweiterung zu VSI+ unter Verwendung von vier III Armored Corps-Standorten (FY2026-2027). Die Evaluatoren werden eine Hybrid-Typ-2-Effektivitäts-Umsetzungsbewertung mit einer sequentiellen Einführung an teilnehmenden Militärstandorten über die Zeit verwenden, um uns zu ermöglichen, Umsetzungsunterstützung auf die maximale Anzahl von Militärstandorten auszudehnen und die formative Evaluation zu verbessern. Die Studie verwendet einen pragmatischen cluster-randomisierten Versuch mit eingebetteter Mixed-Method-Umsetzungsevaluation, um drei Arme zu vergleichen.

Teilnehmer (n=2.700) werden an Militärstandorten etwa sechs Monate vor der Entlassung eingeschrieben und liefern Daten zu Baseline (als Teil der SFL-Bewerbung), sechs Monate nach der Entlassung (VA Qualtrics-Umfrage) und 12 Monate nach der Entlassung (Qualtrics). Die Untersucher werden Cluster-Randomisierung basierend auf zweiwöchigen Zeitintervallen durchführen. Die Untersucher werden zweiwöchige Intervalle im Voraus randomisieren, die bestimmen, welche hochriskanten Soldaten in Arm 2 (VSI Base) vs. Arm 3 (VSI+) eingeschrieben werden, basierend auf dem Zeitintervall, in dem die Soldaten sich einschreiben. Hochriskante TSMVs für den TAU-Arm werden durch Fall-Kontroll-Matching unter Verwendung des Fuzzy Python-Verfahrens identifiziert, um TSMVs in den VSI Base- und VSI+-Armen mit 900 hochriskanten TSMVs abzugleichen, die sich entschieden haben, keinen Onward Ops-Sponsor oder andere Onward Ops-Dienste zu erhalten.

Messungen: Wiedereingliederungsschwierigkeiten (primäres Ergebnis) werden zu jedem Zeitpunkt umfassend mit dem Military to Civilian Questionnaire (M2C-Q; Sayer et al., 2011) bewertet, einem 16-Item-Maß, das Schwierigkeiten in (a) zwischenmenschlichen Beziehungen mit Familie, Freunden und Gleichaltrigen; (b) Produktivität bei der Arbeit, in der Schule oder zu Hause; (c) Gemeinschaftsteilnahme; (d) Selbstfürsorge; (e) Freizeit; und (f) wahrgenommener Sinn im Leben bewertet. Der Columbia-Suicide Severity Rating Scale (CSSRS) Screener (Bjureberg et al., 2021) wird zu jedem Zeitpunkt basierend auf der umfassenderen Vollversion der Skala (Posner et al., 2011) durchgeführt. Der Screener ist darauf ausgelegt, Schweregrad von Suizidgedanken und suizidales Verhalten mit zwei Teilmengen von Items zu messen. Der Patient Health Questionnaire-2 (PHQ-2; Kroenke et al., 2003) ist ein Maß für Depression und wird zu jedem Zeitpunkt durchgeführt. Die Generalized Anxiety Disorder (GAD-2; Kroenke et al., 2007) ist ein Maß für Angst und wird zu jedem Zeitpunkt durchgeführt. VA-Einschreibung und -Nutzung werden ebenfalls gemessen.

Ziel 1: VSI+ Effektivität. Das erste Ziel ist die weitere Bestimmung der Effektivität von VSI+, belegt durch Messungen von Wiedereingliederungsschwierigkeiten, Depression, Angst, Suizidgedanken/-verhalten und VA-Nutzung mit drei Armen (Arm 1. TAU, n=900; Arm 2. VSI Base, n=900; und Arm 3. VSI+, n=900). In Übereinstimmung mit CONSORT-Richtlinien für 3-armige Studien (Juszczak et al., 2019) lautet die primäre Hypothese, dass TSMVs in VSI Base (Arm 2) und VSI+ (Arm 3), wenn die Daten der separaten Arme zusammengeführt und kombiniert werden, weniger Wiedereingliederungsschwierigkeiten (primäres Ergebnis), weniger Suizidgedanken/-verhalten, weniger Depression und verbesserte VA-Nutzung im Vergleich zu TSMVs innerhalb der TAU erfahren werden. Die sekundäre Hypothese ist, dass TSMVs, die zufällig VSI+ (Arm 3) zugewiesen werden, weniger Wiedereingliederungsschwierigkeiten, weniger Suizidgedanken/-verhalten, weniger Depression, weniger Angst und verbesserte VA-Nutzung im Vergleich zu VSI Base (Arm 2) TSMVs erfahren werden.

Ziel 2: Umsetzung. Das zweite Ziel ist die Bestimmung der Machbarkeit und des potenziellen Nutzens eines stakeholder-engagierten Plans zur Umsetzung von VSI+ auf vier III Armored Corps-Standorten. Eine phasierte, gebündelte Umsetzungsstrategie wurde gemäß der QUERI Implementation Roadmap (Goodrich et al., 2020; Kilbourne 2019) und der Expert Recommendations for Implementing Change-Taxonomie (Powell et al., 2015) basierend auf Bedürfnissen und Barrieren, die in früheren Evaluationen von VSI identifiziert wurden (Geraci et al., 2022), entwickelt. Strategien wurden als angemessen für die einzigartigen Herausforderungen der Umsetzungsphase ausgewählt - Vor-Umsetzung, Umsetzung und Aufrechterhaltung. Als Voraussetzung für das empirische Studium der Umsetzungsstrategien folgten die Evaluatoren den Berichtsspezifikationen von Proctor und Kollegen (2013), spezifisch für die Benennung, klare Beschreibung und Operationalisierung der jeweiligen Umsetzungsstrategien. Die Untersucher erwarten, dass die Umsetzungsstrategien helfen werden, die folgenden Barrieren anzugehen: (a) wahrgenommene konkurrierende Prioritäten durch lokale VA- und Gemeindepartner; (b) mangelndes Bewusstsein für die Initiative; (c) Herausforderungen der Koordination und Kommunikation über viele Stakeholder hinweg (gemeinnützig; lokale, staatliche und bundesstaatliche Behörden); und (d) Bedarf an nachhaltiger Finanzierung.

Ziel 3: Budget Impact Analysis von VSI Base und VSI+. Die Budget Impact Analysis wird die Auswirkungen der Einführung von VSI+ im Vergleich zu VSI-base und TAU in Bezug auf Gesundheitskosten schätzen. Die Untersucher werden den allgemeinen Empfehlungen der International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (Sullivan et al., 2014) zur Durchführung von Budget Impact Analysis folgen. Die Untersucher werden diese Analyse aus gesellschaftlicher Perspektive durchführen und VA-bereitgestellte und VA-gekaufte Gesundheitskosten, Nicht-VA-Gesundheitskosten und die Kosten von VSI Base und VSI+ einbeziehen. Die Hypothesen sind konsistent mit denen in Ziel 1, aber spezifisch für stationäre und Notfallversorgungskosten und VERA-Generierung. Die Untersucher projizieren, dass identifizierte Kosten durch VERA-Generierung und geringere stationäre und Notfallversorgungskosten für VSI-base- und VSI+-Teilnehmer ausgeglichen werden.

Datenanalyse: HLM8 (Raudenbush et al., 2019) wird verwendet, um ein hierarchisches lineares Modell für jedes Ergebnis zu erstellen. Intent-to-treat-Analysen werden verwendet. Zeit wird als Level-1-Prädiktor als lineares Veränderungsmuster mit einem statischen Zeitterm für jeden Zeitpunkt einbezogen. Zeit wird auf Time-3 zentriert, so dass der Parameter für den Achsenabschnitt die Ergebnisse bei der 12-Monats-Bewertung darstellt (O'Connor et al., 2014). Die Untersucher werden das vollständige Modell erstellen, indem sie orthogonale Kontraste auf Level 2 einbeziehen, um die Hypothesen zu testen. Wie von CONSORT-Richtlinien (Juszczak et al., 2019) beschrieben und von Feingold und Kollegen (2013) für 3-armige Studien empfohlen, wird der erste Kontrast die primäre Hypothese von VSI Base (Arm 2=1/3) und VSI+ (Arm 3=1/3) vs. TAU (-2/3) testen und der zweite Kontrast die sekundäre Hypothese von VSI+ (Arm 3=.5) vs. VSI Base (Arm 2= -.5). Effektgröße wird unter Verwendung der von Feingold (2013) skizzierten Verfahren berechnet.

Stichprobengröße: Die Untersucher berechneten die benötigte Stichprobengröße angesichts des Stepped-Wedge-Designs, um die primäre Hypothese mit der primären Ergebnisvariable zu testen. Die Berechnungen basierten auf einer 80%igen Power bei einem Signifikanzniveau von 0,05, um eine mittlere Effektgröße (partielles Eta von .06) zwischen den Armen auf dem M2C-Q zu erkennen. Die Gesamtzahl der TSMVs, die über die vier Militärstandorte hinweg eingeschrieben werden müssen, beträgt 420 pro Arm. Dies wurde nach Anpassung der insgesamt unter Randomisierung erforderlichen Stichprobengröße für den Designeffekt und unter Berücksichtigung von Attrition zwischen Einschreibung und der 12-Monats-nach-Entlassung-Bewertung bestimmt. Die Untersucher schreiben eine größere Stichprobe ein als nötig, um die Analyse für die sekundäre Variable, Suizidgedanken/-verhalten, zu erleichtern. Basierend auf den STARRS-Daten (Kearns et al., 2023) erwarten die Untersucher, dass die Prävalenz von suizidalem Verhalten in den 12 Monaten nach der Trennung 4 % für STARRS-hochriskante TSMVs betragen wird. Die Untersucher planen, einen zweiseitigen Test auf dem .05-Niveau zu verwenden, um den Interventionseffekt zu bewerten. Wenn VSI+ mit einer 50%igen Risikoreduktion verbunden ist, wird die statistische Power größer als 0,9 sein, um diesen Effekt zu erkennen. Wenn VSI+ mit einer 33%igen Risikoreduktion verbunden ist, wird die statistische Power größer als 0,8 sein. Wenn VSI+ mit einer 25%igen Risikoreduktion verbunden ist, wird die statistische Power 0,68 betragen.