Uitbreiding van Veteran Sponsorship Initiative+ ter ondersteuning van hoogrisico dienstverlaters en veteranen: Een precisiegeneeskunde-benadering

Jonge veteranen in de VS kampen met een zelfmoordepidemie, waarbij de zelfmoordcijfers voor veteranen van 18 tot 34 jaar meer dan verdubbelden van 2001 (23,6 per 100.000) naar 2021 (49,6 per 100.000; VA, 2023). In 2020 was het zelfmoordcijfer onder veteranen in deze leeftijdsgroep 1,52 keer hoger dan bij oudere veteranen en 2,61 keer hoger dan bij niet-veteranen van dezelfde leeftijd (VA, 2022a). Opmerkelijk is dat het risico op zelfmoord aanzienlijk verhoogd is voor jonge TSMV's tijdens hun overgang van actieve militaire dienst naar het burgerleven. Een studie van het VA-kantoor voor geestelijke gezondheid en zelfmoordpreventie toonde aan dat zelfmoordcijfers na uittreding tijdafhankelijk zijn, waarbij de hoogste zelfmoordcijfers worden waargenomen in het eerste jaar na ontslag. Deze cijfers namen toe gedurende de eerste 6 maanden en bereikten over het algemeen een piek tussen 6 en 12 maanden na ontslag (Ravindran et al., 2020). Gezien de aanzienlijke toename van het zelfmoordrisico tijdens deze overgangsperiode hebben onderzoekers de tijd tussen ontslag en succesvolle herintegratie in het burgerleven de "dodelijke kloof" genoemd (Geraci et al., 2020a; Sokol et al., 2021) en hebben aangegeven dat preventieve interventies voor deze kwetsbare populatie vóór ontslag moeten beginnen (Vogt et al., 2020). Ongeveer 200.000 TMSV's verlaten jaarlijks de actieve dienst (VA, 2018).

Om te helpen is de VSI de eerste grootschalige implementatie van een op bewijs gebaseerde praktijk die ingrijpt bij TSMV's vóór ontslag. Het probeert het zelfmoordrisico van TSMV's te verminderen door psychologische pijn die vaak gepaard gaat met de overgang te verminderen, verbondenheid te vergroten en TSMV's te helpen hun vuurwapens veilig op te slaan door TSMV's te koppelen aan gecertificeerde, vrijwillige, op de gemeenschap gebaseerde sponsors (1-op-1). VSI is gebaseerd op het Permanent Change of Station Sponsorship-programma van het DoW en aanbevelingen van het DoW's Best Practices Identified for Peer Support Programs (2011). Op vier III Armored Corps (US Army) militaire installaties hebben TSMV's sinds FY2020 de mogelijkheid gehad om zes maanden voor hun militaire ontslag een US Army Soldier for Life (SFL) aanvraag in te vullen. SFL is een US Army-programma, gescheiden van het Army Transition Assistance Program, dat toegang vergemakkelijkt tot diensten van de VA, lokale gemeenschappen en veteranvriendelijke serviceorganisaties. Bij het invullen van de SFL-aanvraag hebben TSMV's de optie om een VA VSI-sponsor aan te vragen.

ETS Sponsorship (2025) is een nationale non-profitorganisatie die fungeert als de nationale operationele partner voor VSI, via haar Onward Ops-programma, als onderdeel van een VA-memorandum van overeenstemming met de VHA-ondersecretaris voor gezondheid en is verantwoordelijk voor het beheren van het proces van het verzamelen, beveiligen en opslaan van informatie verstrekt door TSMV's via de SFL-aanvraag. Binnen 14 dagen na het invullen van de SFL-aanvraag en het aanvragen van een sponsor nemen TSMV's deel aan een intake met een Onward Ops-overgangscoördinator om herintegratiebehoeften te identificeren en worden vervolgens gematcht met een best passende sponsor op basis van geografische locatie, geslacht, seksuele geaardheid, interesses en gewenste beroep. Na matching hebben sponsors regelmatig contact met hun TSMV's via sociale media, e-mail en maandelijkse video- of persoonlijke ontmoetingen en helpen ze TSMV's om Specifiek-Meetbaar-Haalbaar-Relevant-Tijdgebonden (SMART) doelen te identificeren met betrekking tot herintegratiedomeinen en sociale determinanten van gezondheid (Geraci et al., 2020b). Contact gaat door tot ongeveer 6 maanden na ontslag.

Sponsors worden beheerd door verschillende gemeenschapspartners (bijv. non-profitorganisaties, privéziekenhuizen of county veteranenservicekantoren) in het hele land. Deze gemeenschapspartners worden gecontroleerd door zowel het VA National Center for Healthcare Advancement and Partnerships (2025) als Onward Ops. Primaire verantwoordelijkheden van de gemeenschapspartners zijn: (a) werven van vrijwillige sponsors en ervoor zorgen dat zij VA-certificeringstraining bijwonen (zie Geraci et al., 2020b voor meer informatie over de certificeringstraining); (b) matchen van TSMV's met sponsors; (c) beheren van sponsorrelaties met TSMV's in hun lokale regio; (d) indienen van verwijzingen naar andere instanties om TSMV's te helpen hun doelen te bereiken en (e) toegang tot en monitoren van TSMV-vooruitgang in het initiatief met behulp van een gemeenschappelijk digitaal dashboard, in samenwerking met Google Public Sector. Onward Ops probeert het aantal TSMV's in haar programma dat een sponsor wenst in balans te brengen met het aantal beschikbare sponsors en heeft het vermogen getoond om het benodigde aantal sponsors te werven en certificeren, waarbij veel sponsors zich vrijwillig aanmelden om met meer dan één TSMV tegelijk te werken.

In FY2022 werd VSI+ ontwikkeld door het VA Transitioning Servicemember/Veteran Suicide Prevention Center (TASC), gevestigd in het James J. Peters VAMC en gezamenlijk ondersteund door het VISN 2 MIRECC en VISN17 Center of Excellence. TASC, in samenwerking met Dr. Ronald Kessler, Dr. Brian Marx (VA National Center for PTSD) en het DoD STARRS-team. VSI+ voegde een precisiegeneeskunde-benadering toe aan de oorspronkelijke VSI, hierna aangeduid als "VSI Base". De VSI+ heeft twee belangrijke componenten:

De eerste component van VSI+ is het screenen van TSMV's op zelfmoordrisico vóór ontslag met de STARRS-calculator (Kearns et al., 2023), die is ontwikkeld met behulp van machine learning-modellen die zelfmoordpogingen na ontslag voorspelden op basis van een beperkt aantal item-niveau, zelfrapportage-enquêtevoorspellers die in realtime door TASC worden opgehaald om risiconiveaus te bepalen. Het team ontdekte dat 30% van de soldaten met het hoogste voorspelde risico op de uiteindelijke STARRS-calculator 92,5% van de zelfgerapporteerde zelfmoordpogingen na ontslag omvatte. De resulterende 17 voorspellers/vragen in de calculator zijn al toegevoegd aan de SFL-aanvraag en ingevuld door meer dan 25.000 TSMV's sinds april 2023.

De tweede is VA Stepped-Care Intervention & Case Management. Zoals gedetailleerd beschreven in de VA/DoD Clinical Practice Guideline for Assessment and Management of Patients at Risk for Suicide (VA/DoD, 2019), is aangetoond dat sociaalwerk-casemanagement psychiatrische heropnamepercentages verlaagt, de zorgkosten verlaagt en de continuïteit van zorg voor hoogrisico-individuen verbetert. Er bestaan veel casemanagement-interventies die al bestaan om suïcidaal gedrag te verminderen tijdens overgangsperioden en om meer algemene gedrags- en psychosociale problemen die tijdens overgangsperioden optreden te beheren (Yen et al., 2019). In de VA bestaat bijvoorbeeld een effectief programma waarbij peer-specialisten met een geschiedenis van betrokkenheid bij justitie samenwerken met VA-sociaal werkers om casemanagement te bieden aan veteranen die de gevangenis verlaten en terugkeren naar de gemeenschap (Kim et al., 2019). Zoals geïntegreerd in het huidige VSI+-handboek ontwikkeld door het TASC-team, volgen VSI+-sociaal werkers het professioneel erkende en door VHA-aangenomen raamwerk voor op bewijs gebaseerde casemanagementpraktijken (VA, 2019), met een opeenvolgende reeks stappen en bijbehorende taken die bestaan uit uitgebreide beoordeling, behoefte-identificatie, probleemoplossing en doelidentificatie, planning en implementatie, verwijzingen en overgang, monitoring en evaluatie.

Na ontvangst van TSMV-inschrijvingsgegevens nemen VA VSI+-sociaal werkers contact op met hoogrisico-TSMV's en nodigen hen uit om deel te nemen aan VSI+. De hoogrisico-TSMV's krijgen ongeveer vijf sessies VSI+, waarbij optimaal twee sessies plaatsvinden vóór ontslag met een TRICARE-goedgekeurde verwijzing. VSI+ wordt geleverd via telehealth-video om flexibiliteit te bieden en rekening te houden met het feit dat TSMV's na ontslag zullen verhuizen. De onderwerpen en taken die bij elke sessie horen, omvatten items zoals bevestigen dat TSMV's hun VHA-registratie en VBA-service-gerelateerde invaliditeitsaanvraag hebben voltooid, contact hebben opgenomen met hun VSI-sponsor, hun militaire dossiers hebben ingediend om hen in staat te stellen een VHA-toegangsgroep te ontvangen, en TSMV's direct te verbinden met VHA-primaire zorg. Omdat VSI+ is ontworpen als een aanvullende dienst en TSMV's mogelijk een breed scala aan diensten en middelen nodig hebben, zorgen VSI+-sociaal werkers voor voortdurende communicatie met VSI-sponsors, gemeenschapspartners, VHA-primaire zorg- en geestelijke gezondheidsaanbieders.

De VA National Virtual Care Clinic (NVCC) voor Transitioning Veterans werd in 2022 opgericht door TASC/VSI-teams om de VA te helpen tijdige en gepersonaliseerde toegang tot kritieke VA-zorg voor TSMV's zo snel mogelijk na ontslag te bieden. Via een charter met het VHA Office of Primary Care breidde de VCC uit naar vijf regionale hubs in het hele land met als doel virtuele VA-gezondheidszorg te bieden aan TSMV's binnen 3 maanden na militair ontslag. Sinds haar oprichting heeft de VCC al 4.000 ontmoetingen met TSMV's gehad, waarbij ze de primaire zorg en aanvullende behoeften heeft aangepakt die tijdens de afspraak voor primaire zorg werden geïdentificeerd, zoals geestelijke gezondheid, fysiotherapie, Whole Health, Women's Health en polytrauma/traumatisch hersenletsel.

Methoden: Het doel van dit PEI-voorstel is om VSI-uitbreiding naar VSI+ te evalueren met behulp van vier III Armored Corps installaties (FY2026-2027). De evaluatoren zullen een hybride type 2 effectiviteits-implementatie-evaluatie gebruiken met een opeenvolgende uitrol naar deelnemende militaire installaties in de loop van de tijd om ons in staat te stellen implementatieondersteuning uit te breiden naar het maximale aantal militaire installaties en de formatieve evaluatie te verbeteren. De studie gebruikt een pragmatische cluster-gerandomiseerde trial met ingebedde mixed-method implementatie-evaluatie om drie armen te vergelijken.

Deelnemers (n=2.700) worden ongeveer zes maanden voor ontslag ingeschreven op militaire installaties en verstrekken gegevens bij baseline (als onderdeel van de SFL-aanvraag), zes maanden na ontslag (VA Qualtrics-enquête) en 12 maanden na ontslag (Qualtrics). De onderzoekers zullen clusterrandomisatie uitvoeren op basis van tweewekelijkse tijdsintervallen. De onderzoekers randomiseren tweewekelijkse intervallen vooraf die bepalen welke hoogrisico-soldaten worden ingeschreven binnen Arm 2 (VSI Base) versus Arm 3 (VSI+) op basis van het tijdsinterval waarin de soldaten zich inschrijven. Hoogrisico TSMV's voor de TAU-arm worden geïdentificeerd via case-control matching met behulp van de Fuzzy Python-procedure om TSMV's in de VSI Base- en VSI+-armen te matchen met 900 hoogrisico TSMV's die ervoor kozen om geen Onward Ops-sponsor of andere Onward Ops-diensten te ontvangen.

Metingen: Herintegratiemoeilijkheden (Primaire Uitkomst) worden breed beoordeeld tijdens elk tijdstip met behulp van de Military to Civilian Questionnaire (M2C-Q; Sayer et al., 2011), een 16-items meting die moeilijkheden beoordeelt in (a) interpersoonlijke relaties met familie, vrienden en leeftijdsgenoten; (b) productiviteit op werk, school of thuis; (c) gemeenschapsparticipatie; (d) zelfzorg; (e) vrije tijd; en (f) waargenomen betekenis in het leven. De Columbia-Suicide Severity Rating Scale (CSSRS) Screener (Bjureberg et al., 2021) wordt afgenomen tijdens elk tijdstip op basis van de uitgebreidere volledige versie van de schaal (Posner et al., 2011). De screener is ontworpen om suïcidale gedachte-ernst en suïcidaal gedrag te meten met twee subsets items. De Patient Health Questionnaire-2 (PHQ-2; Kroenke et al., 2003) is een maat voor depressie en wordt afgenomen bij elk tijdstip. De Generalized Anxiety Disorder (GAD-2; Kroenke et al., 2007) is een maat voor angst en wordt afgenomen bij elk tijdstip. VA-inschrijving en -gebruik worden ook gemeten.

Doel 1: VSI+ Effectiviteit. Het eerste doel is om de effectiviteit van VSI+ verder te bepalen, zoals blijkt uit metingen van herintegratiemoeilijkheden, depressie, angst, suïcidale gedachten/gedrag en VA-gebruik met drie armen (Arm 1. TAU, n=900; Arm 2. VSI Base, n=900; en Arm 3. VSI+, n=900). In overeenstemming met CONSORT-richtlijnen voor 3-arm trials (Juszczak et al., 2019) is de primaire hypothese dat TSMV's in VSI Base (Arm 2) en VSI+ (Arm 3), wanneer de gegevens van de afzonderlijke armen worden samengevoegd en gecombineerd, minder herintegratiemoeilijkheden (primaire uitkomst), minder suïcidale gedachten/gedrag, minder depressie en verbeterd VA-gebruik zullen ervaren in vergelijking met TSMV's binnen de TAU. De secundaire hypothese is dat TSMV's die willekeurig zijn toegewezen aan VSI+ (Arm 3) minder herintegratiemoeilijkheden, minder suïcidale gedachten/gedrag, minder depressie, minder angst en verbeterd VA-gebruik zullen ervaren in vergelijking met VSI Base (Arm 2) TSMV's.

Doel 2: Implementatie. Het tweede doel is om de haalbaarheid en potentiële bruikbaarheid te bepalen van een stakeholder-betrokken plan voor het implementeren van de VSI+ op vier III Armored Corps installaties. Een gefaseerde, gebundelde implementatiestrategie werd ontwikkeld volgens de QUERI Implementation Roadmap (Goodrich et al., 2020; Kilbourne 2019) en de Expert Recommendations for Implementing Change-taxonomie (Powell et al., 2015) op basis van behoeften en barrières geïdentificeerd in eerdere evaluaties van VSI (Geraci et al., 2022). Strategieën zijn geselecteerd als passend bij de unieke uitdagingen van de implementatiefase - pre-implementatie, implementatie en borging. Als voorwaarde voor het empirisch bestuderen van de implementatiestrategieën volgden de evaluatoren de rapporteringsspecificaties van Proctor en collega's (2013) specifiek voor het benoemen, duidelijk beschrijven en operationaliseren van de respectievelijke implementatiestrategieën. De onderzoekers verwachten dat de implementatiestrategieën zullen helpen bij het aanpakken van de volgende barrières: (a) waargenomen concurrerende prioriteiten door lokale VA- en gemeenschapspartners; (b) gebrek aan bewustzijn van het initiatief; (c) uitdagingen van coördinatie en communicatie tussen veel stakeholders (non-profit; lokale, staat en federale agentschappen); en (d) behoefte aan duurzame financiering.

Doel 3: Budget Impact Analysis van VSI Base en VSI+. De budget impact analysis zal de impact schatten van het adopteren van VSI+ in vergelijking met VSI-base en TAU met betrekking tot gezondheidszorgkosten. De onderzoekers volgen de algemene aanbevelingen van de International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (Sullivan et al., 2014) voor het uitvoeren van budget impact analyses. De onderzoekers zullen deze analyse uitvoeren vanuit het maatschappelijk perspectief en VA-verstrekte en VA-gekochte gezondheidszorgkosten, niet-VA-gezondheidszorgkosten en de kosten van VSI Base en VSI+ opnemen. De hypothesen zijn consistent met die binnen Doel 1 maar specifiek voor intramurale en spoedzorgkosten en VERA-generatie. De onderzoekers projecteren dat geïdentificeerde kosten worden gecompenseerd door VERA-generatie en minder intramurale en spoedzorgkosten voor VSI-base- en VSI+-deelnemers.

Data-analyse: HLM8 (Raudenbush et al., 2019) wordt gebruikt om een hiërarchisch lineair model te creëren voor elke uitkomst. Intention-to-treat-analyses worden gebruikt. Tijd wordt opgenomen als een Level 1-voorspeller als een lineair patroon van verandering met een statische tijdsterm voor elk tijdstip. Tijd wordt gecentreerd op Tijd-3 zodat de parameter voor het intercept de uitkomsten vertegenwoordigt bij de 12-maanden-beoordeling (O'Connor et al., 2014). De onderzoekers creëren het volledige model door orthogonale contrasten op Level 2 op te nemen om de hypothesen te testen. Zoals beschreven door CONSORT-richtlijnen (Juszczak et al., 2019) en aanbevolen door Feingold en collega's (2013) voor 3-arm trials, test het eerste contrast de primaire hypothese van VSI Base (Arm 2=1/3) en VSI+ (Arm 3=1/3) versus TAU (-2/3) en het tweede contrast test de secundaire hypothese van VSI+ (Arm 3=.5) versus VSI Base (Arm 2= -.5). Effectgrootte wordt berekend met behulp van procedures beschreven door Feingold (2013).

Steekproefomvang: De onderzoekers berekenden de benodigde steekproefomvang gezien het stepped-wedge-ontwerp om de primaire hypothese met de primaire uitkomstvariabele te testen. De berekeningen waren gebaseerd op 80% power bij een significantieniveau van 0,05 om een middelgroot effect (partiële eta van .06) tussen de armen op M2C-Q te detecteren. Het totale aantal TSMV's dat moet worden ingeschreven over de vier militaire installaties is 420 per arm. Dit werd bepaald na aanpassing van de totale benodigde steekproefomvang onder randomisatie, voor het ontwerpeffect, en rekening houdend met uitval tussen inschrijving en de 12-maanden-na-ontslag-beoordeling. De onderzoekers schrijven een grotere steekproef in dan nodig om analyse voor de secundaire variabele, suïcidale gedachten/gedrag, te vergemakkelijken. Op basis van de STARRS-gegevens (Kearns et al., 2023) verwachten de onderzoekers dat de prevalentie van suïcidaal gedrag in de 12 maanden na uittreding 4% zal zijn voor STARRS-hoogrisico-TSMV's. De onderzoekers zijn van plan om een tweezijdige toets op .05-niveau te gebruiken om het interventie-effect te evalueren. Als VSI+ geassocieerd is met een 50% risicoreductie, zal de statistische power groter zijn dan 0,9 om dit effect te detecteren. Als VSI+ geassocieerd is met een 33% risicoreductie, zal de statistische power groter zijn dan 0,8. Als VSI+ geassocieerd is met een 25% risicoreductie, zal de statistische power 0,68 zijn.