Utöka Veteran Sponsorinitiativet+ för att Stödja Högre risk övergångstjänstemän och Veteraner: Ett Precisionsmedicinskt Tillvägagångssätt

Unga veteraner i USA upplever en självmordsepidemi, där självmordsfrekvensen för veteraner i åldrarna 18 till 34 år mer än fördubblades från 2001 (23,6 per 100 000) till 2021 (49,6 per 100 000; VA, 2023). År 2020 var självmordsfrekvensen bland veteraner i denna åldersgrupp 1,52 gånger högre än bland äldre veteraner och 2,61 gånger högre än bland icke-veteraner i samma ålder (VA, 2022a). Risk för självmord är särskilt förhöjd för unga TSMV:er under deras övergång från aktiv militärtjänst till civilt liv. En studie från VA:s kontor för mental hälsa och självmordsförebyggande visade att självmordsfrekvenser efter avsked är tidsberoende, med högst självmordsfrekvenser observerade under det första året efter utskrivning. Dessa frekvenser ökade under de första 6 månaderna och nådde vanligtvis en topp 6 till 12 månader efter utskrivning (Ravindran et al., 2020). Med tanke på den betydande ökningen av självmordsrisk under denna övergångsperiod har forskare döpt tiden mellan utskrivning och framgångsrik återintegrering i civilt liv till "det dödliga gapet" (Geraci et al., 2020a; Sokol et al., 2021) och har indikerat att förebyggande interventioner för denna sårbara population bör börja före utskrivning (Vogt et al., 2020). Cirka 200 000 TSMV:er lämnar aktiv tjänst årligen (VA, 2018).

För att hjälpa till är VSI den första storskaliga implementeringen av en evidensbaserad metod som ingriper hos TSMV:er före utskrivning. Det försöker minska TSMV:ers självmordsrisk genom att minska psykisk smärta som ofta är förknippad med övergången, öka samhörighet och hjälpa TSMV:er att säkert förvara sina vapen genom att para ihop TSMV:er med certifierade, frivilliga, samhällsbaserade sponsorer (1-mot-1). VSI baseras på DoW:s Permanent Change of Station Sponsorship-program och rekommendationer från DoW:s Best Practices Identified for Peer Support Programs (2011). På fyra III Armored Corps (US Army) militäranläggningar har TSMV:er, sedan FY2020, haft möjlighet att fylla i en US Army Soldier for Life (SFL) ansökan sex månader före deras militära utskrivning. SFL är ett US Army-program, separat från Army Transition Assistance Program, som underlättar tillgång till tjänster från VA, lokala samhällen och veteranvänliga serviceorganisationer. När de fyller i SFL-ansökan har TSMV:er möjlighet att begära en VA VSI-sponsor.

ETS Sponsorship (2025) är en nationell ideell organisation som fungerar som den nationella operativa partnern för VSI, genom sitt Onward Ops-program, som en del av ett VA-avtal med VHA:s biträdande hälsochef och är ansvarig för att hantera processen för att samla in, säkra och lagra information från TSMV:er från SFL-ansökan. Inom 14 dagar efter att ha fyllt i SFL-ansökan och begärt en sponsor deltar TSMV:er i ett intag med en Onward Ops-övergångskoordinator för att identifiera återintegrationsbehov och matchas sedan med en bäst passande sponsor baserat på geografisk plats, kön, sexuell läggning, intressen och önskat yrke. Efter matchning har sponsorer regelbunden kontakt med sina TSMV:er via sociala medier, e-post och månatliga video- eller personliga möten och hjälper TSMV:er att identifiera SMART-mål (Specifika-Mätbara-Uppnåbara-Relevanta-Tidsbundna) relaterade till återintegrationsområden och sociala hälsodeterminanter (Geraci et al., 2020b). Kontakten fortsätter i cirka 6 månader efter utskrivning.

Sponsorer hanteras av olika samhällspartners (t.ex. ideella organisationer, privata sjukhus eller länsveterantjänstkontor) över hela landet. Dessa samhällspartners granskas både av VA:s National Center for Healthcare Advancement and Partnerships (2025) och Onward Ops. Huvudsakliga ansvarsområden för samhällspartners inkluderar: (a) rekrytera frivilliga sponsorer och säkerställa att de deltar i VA-certifieringsträning (se Geraci et al., 2020b, för mer information om certifieringsträningen); (b) matcha TSMV:er med sponsorer; (c) hantera sponsorns relationer med TSMV:er i deras lokala region; (d) skicka remisser till andra myndigheter för att hjälpa TSMV:er att uppnå sina mål och (e) komma åt och övervaka TSMV:ers framsteg i initiativet med en gemensam digital panel, i samarbete med Google Public Sector. Onward Ops försöker balansera antalet TSMV:er i sitt program som önskar en sponsor med antalet tillgängliga sponsorer och har visat en förmåga att rekrytera och certifiera det nödvändiga antalet sponsorer med många sponsorer som frivilligt arbetar med mer än en TSMV åt gången.

I FY2022 utvecklades VSI+ av VA Transitioning Servicemember/Veteran Suicide Prevention Center (TASC), som finns på James J. Peters VAMC och gemensamt stöds av VISN 2 MIRECC och VISN17 Center of Excellence. TASC, i partnerskap med Dr. Ronald Kessler, Dr. Brian Marx (VA National Center for PTSD) och DoD STARRS-teamet. VSI+ lade till ett precisionsmedicinskt tillvägagångssätt till den ursprungliga VSI, hädanefter kallad "VSI Base". VSI+ har två nyckelkomponenter:

Den första komponenten i VSI+ är att screena TSMV:er för självmordsrisk före utskrivning med STARRS-kalkylatorn (Kearns et al., 2023), som utvecklades med maskininlärningsmodeller som förutspådde självmordsförsök efter utskrivning baserat på ett begränsat antal fråge- och självrapporteringsprediktorer som nås i realtid av TASC för att bestämma risknivåer. Teamet fann att 30% av soldaterna med högst förutsagd risk på den slutliga STARRS-kalkylatorn inkluderade 92,5% av självrapporterade självmordsförsök efter utskrivning. De resulterande 17 prediktorerna/frågorna i kalkylatorn har redan lagts till i SFL-ansökan och fyllts i av över 25 000 TSMV:er sedan april 2023.

Den andra är VA Stepped-Care Intervention & Case Management. Som detaljerat inom VA/DoD Clinical Practice Guideline for Assessment and Management of Patients at Risk for Suicide (VA/DoD, 2019), har socialt arbete fallhantering visats minska psykiatriska återinläggningsfrekvenser, minska vårdkostnader och förbättra vårdkontinuitet för högriskindivider. Det finns många fallhanteringsinterventioner som redan existerar för att minska självmordsbeteenden under övergångsperioder samt för att hantera mer allmänna beteende- och psykosociala problem som uppstår under övergångsperioder (Yen et al., 2019). I VA existerar till exempel ett effektivt program där kamratstödjare med en historia av rättsväsendeinvolvering samarbetar med VA-socionomer för att tillhandahålla fallhantering för veteraner som övergår från fängelse tillbaka till samhället (Kim et al., 2019). Som integrerat i den nuvarande VSI+-manualen utvecklad av TASC-teamet, följer VSI+-socionomer det professionellt erkända och VHA-adopterade ramverket för evidensbaserade fallhanteringspraktiker (VA, 2019), med en sekventiell uppsättning steg och associerade uppgifter som består av omfattande bedömning, behovsidentifiering, problemlösning och målidentifiering, planering och implementering, remisser och övergång, övervakning och utvärdering.

Efter att ha fått TSMV-inskrivningsdata kontaktar och bjuder VA VSI+-socionomer in högrisk-TSMV:er att delta i VSI+. De högrisk-TSMV:erna får cirka fem sessioner av VSI+ med optimalt två sessioner före utskrivning med en TRICARE-godkänd remiss. VSI+ levereras via telehälsovideo för att tillåta flexibilitet och för att anpassa sig till att TSMV:er kommer att flytta efter utskrivning. Ämnen och uppgifter förknippade med varje session involverar punkter som att bekräfta att TSMV:er har slutfört sin VHA-registrering och VBA-servicekopplade invaliditetsansökan, tagit kontakt med sin VSI-sponsor, skickat in sina militära register för att möjliggöra att de får en VHA-berättigandegrupp, och direkt koppla TSMV:er till VHA primärvård. Eftersom VSI+ är utformad som en kompletterande tjänst och TSMV:er kan kräva ett brett spektrum av tjänster och resurser, säkerställer VSI+-socionomer pågående kommunikation med VSI-sponsorer, samhällspartners, VHA primärvård och mentalhälsoproviders.

VA National Virtual Care Clinic (NVCC) för övergående veteraner etablerades 2022 av TASC/VSI-team för att hjälpa VA att tillhandahålla snabb och personlig tillgång till kritisk VA-vård för TSMV:er så snart som möjligt efter utskrivning. Genom ett stadga med VHA Office of Primary Care expanderade VCC till fem regionala nav över nationen med målet att tillhandahålla virtuell VA-hälsovård till TSMV:er inom 3 månader efter militär utskrivning. Sedan starten har VCC redan genomfört 4 000 möten med TSMV:er då den har adresserat primärvården och ytterligare behov identifierade under primärvårdssamtalet, såsom mental hälsa, fysioterapi, helhälsa, kvinnors hälsa och polytrauma/traumatisk hjärnskada.

Metoder: Syftet med detta PEI-förslag är att utvärdera VSI-expansion till VSI+ med fyra III Armored Corps-anläggningar (FY2026-2027). Utvärderarna kommer att använda en hybrid typ 2 effektivitets-implementeringsutvärdering med en sekventiell utrullning till deltagande militäranläggningar över tid för att tillåta oss att utöka implementeringsstöd till maximalt antal militäranläggningar och förbättra formativ utvärdering. Studien använder en pragmatisk klusterrandomiserad prövning med inbäddad blandad metod implementeringsutvärdering för att jämföra tre armar.

Deltagare (n=2 700) kommer att rekryteras på militäranläggningar cirka sex månader före utskrivning och tillhandahålla data vid baslinje (som en del av SFL-ansökan), sex månader efter utskrivning (VA Qualtrics-undersökning) och 12 månader efter utskrivning (Qualtrics). Forskarna kommer att genomföra klusterrandomisering baserat på tvåveckorsintervall. Forskarna kommer att randomisera tvåveckorsintervall i förväg som kommer att bestämma vilka högrisk-soldater som rekryteras inom Arm 2 (VSI Base) kontra Arm 3 (VSI+) baserat på vilket tidsintervall soldaterna rekryteras. Högrisk-TSMV:er för TAU-armen kommer att identifieras genom fall-kontrollmatchning med Fuzzy Python-proceduren för att matcha TSMV:er i VSI Base- och VSI+-armarna med 900 högrisk-TSMV:er som valde att inte ta emot en Onward Ops-sponsor eller andra Onward Ops-tjänster.

Mått: Återintegrationssvårigheter (primärt utfall) kommer att bedömas brett vid varje tidpunkt med Military to Civilian Questionnaire (M2C-Q; Sayer et al., 2011), ett 16-punkts mått som bedömer svårigheter i (a) interpersonella relationer med familj, vänner och kamrater; (b) produktivitet på jobb, skola eller hemma; (c) samhällsdeltagande; (d) självomsorg; (e) fritid; och (f) upplevd mening i livet. Columbia-Suicide Severity Rating Scale (CSSRS) Screener (Bjureberg et al., 2021) kommer att administreras vid varje tidpunkt baserat på den mer omfattande fullängdsversionen av skalan (Posner et al., 2011). Screenern är utformad för att mäta självmordstankar och självmordsbeteenden med två delmängder av frågor. Patient Health Questionnaire-2 (PHQ-2; Kroenke et al., 2003) är ett mått på depression och kommer att administreras vid varje tidpunkt. Generalized Anxiety Disorder (GAD-2; Kroenke et al., 2007) är ett mått på ångest och kommer att administreras vid varje tidpunkt. VA-inskrivning och användning kommer också att mätas.

Syfte 1: VSI+ Effektivitet. Det första syftet är att ytterligare fastställa effektiviteten av VSI+, som bevisas av mått på återintegrationssvårigheter, depression, ångest, självmordstankar/beteenden och VA-användning med tre armar (Arm 1. TAU, n=900; Arm 2. VSI Base, n=900; och Arm 3. VSI+, n=900). I enlighet med CONSORT-riktlinjer för 3-armade prövningar (Juszczak et al., 2019), är den primära hypotesen att TSMV:er i VSI Base (Arm 2) och VSI+ (Arm 3), när data från de separata armarna kombineras, kommer att uppleva mindre återintegrationssvårigheter (primärt utfall), mindre självmordstankar/beteenden, mindre depression och förbättrad VA-användning jämfört med TSMV:er inom TAU. Den sekundära hypotesen är att TSMV:er slumpmässigt tilldelade VSI+ (Arm 3) kommer att uppleva mindre återintegrationssvårigheter, mindre självmordstankar/beteenden, mindre depression, mindre ångest och förbättrad VA-användning jämfört med VSI Base (Arm 2) TSMV:er.

Syfte 2: Implementering. Det andra syftet är att fastställa genomförbarheten och potentiella nyttan av en intressentengagerad plan för att implementera VSI+ på fyra III Armored Corps-anläggningar. En fasvis, buntad implementeringsstrategi utvecklades enligt QUERI Implementation Roadmap (Goodrich et al., 2020; Kilbourne 2019) och Expert Recommendations for Implementing Change-taxonomin (Powell et al., 2015) baserat på behov och hinder identifierade i tidigare utvärderingar av VSI (Geraci et al., 2022). Strategier har valts som lämpliga för de unika utmaningarna i implementeringsfaserna - före implementering, implementering och upprätthållande. Som en förutsättning för att studera implementeringsstrategierna empiriskt följde utvärderarna rapporteringsspecifikationerna från Proctor och kollegor (2013) specifikt för att namnge, tydligt beskriva och operationalisera respektive implementeringsstrategier. Forskarna förväntar sig att implementeringsstrategierna kommer att hjälpa till att adressera följande hinder: (a) upplevda konkurrerande prioriteringar av lokala VA- och samhällspartners; (b) brist på medvetenhet om initiativet; (c) utmaningar med att koordinera och kommunicera över många intressenter (ideella organisationer; lokala, statliga och federala myndigheter); och (d) behovet av ihållande finansiering.

Syfte 3: Budgetpåverkansanalys av VSI Base och VSI+. Budgetpåverkansanalysen kommer att uppskatta effekten av att anta VSI+ jämfört med VSI-base och TAU relaterat till hälso- och sjukvårdskostnader. Forskarna kommer att följa de allmänna rekommendationerna från International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (Sullivan et al., 2014) om att genomföra budgetpåverkansanalys. Forskarna kommer att genomföra denna analys från ett samhällsperspektiv och inkludera VA-tillhandahållen och VA-köpt hälso- och sjukvårdskostnader, icke-VA hälso- och sjukvårdskostnader och kostnaderna för VSI Base och VSI+. Hypoteserna är konsekventa med dem inom Syfte 1 men specifika för inläggnings- och akutvårdskostnader och VERA-generering. Forskarna projektar att identifierade kostnader kommer att kompenseras genom VERA-generering och mindre inläggnings- och akutvårdskostnader för VSI-base- och VSI+-deltagare.

Dataanalys: HLM8 (Raudenbush et al., 2019) kommer att användas för att skapa en hierarkisk linjär modell för varje utfall. Intent-to-treat-analyser kommer att användas. Tid kommer att inkluderas som en Nivå 1 prediktor som ett linjärt mönster av förändring med en statisk tidsterm för varje tidpunkt. Tid kommer att centreras vid Tid-3 så att parametern för interceptet kommer att representera utfallen vid 12-månadersbedömningen (O'Connor et al., 2014). Forskarna kommer att skapa den fullständiga modellen genom att inkludera ortogonala kontraster på Nivå 2 för att testa hypoteserna. Som beskrivet av CONSORT-riktlinjer (Juszczak et al., 2019) och rekommenderat av Feingold och kollegor (2013) för 3-armade prövningar, kommer den första kontrasten testa den primära hypotesen av VSI Base (Arm 2=1/3) och VSI+ (Arm 3=1/3) kontra TAU (-2/3) och den andra kontrasten kommer testa den sekundära hypotesen av VSI+ (Arm 3=.5) kontra VSI Base (Arm 2= -.5). Effektstorlek kommer att beräknas med procedurer beskrivna av Feingold (2013).

Urvalsstorlek: Forskarna beräknade urvalsstorleken som behövs med tanke på stepped-wedge-designen för att testa den primära hypotesen med den primära utfallsvariabeln. Beräkningarna baserades på att ha 80% styrka på en signifikansnivå av 0,05 för att upptäcka en medeleffektstorlek (partial eta på .06) mellan armarna på M2C-Q. Det totala antalet TSMV:er som behöver rekryteras över de fyra militäranläggningarna kommer att vara 420 per arm. Detta bestämdes efter att ha justerat den totala urvalsstorleken som krävs under randomisering, för designeffekten, och tagit hänsyn till bortfall mellan rekrytering och 12-månadersbedömningen efter utskrivning. Forskarna rekryterar ett större urval än nödvändigt för att underlätta analys för den sekundära variabeln, självmordstankar/beteende. Baserat på STARRS-data (Kearns et al., 2023), förväntar sig forskarna att prevalensen av självmordsbeteende inom 12 månader efter separation kommer att vara 4% för STARRS högrisk-TSMV:er. Forskarna planerar att använda ett .05-nivå tvåsidigt test för att utvärdera interventionseffekten. Om VSI+ är associerat med en 50% minskning i risk, kommer statistisk styrka att vara större än 0,9 för att upptäcka denna effekt. Om VSI+ är associerat med en 33% minskning i risk, kommer statistisk styrka att vara större än 0,8. Om VSI+ är associerat med en 25% minskning i risk, kommer statistisk styrka att vara 0,68.