Élargissement de l'Initiative de Parrainage des Anciens Combattants+ pour Soutenir les Militaires et Anciens Combattants en Transition à Haut Risque : Une Approche de Médecine de Précision

Les jeunes vétérans aux États-Unis font face à une épidémie de suicides, avec des taux de suicide pour les vétérans âgés de 18 à 34 ans plus que doublant entre 2001 (23,6 pour 100 000) et 2021 (49,6 pour 100 000 ; VA, 2023). En 2020, le taux de suicide parmi les vétérans de ce groupe d'âge était 1,52 fois plus élevé que parmi les vétérans plus âgés et 2,61 fois plus élevé que parmi les non-vétérans du même âge (VA, 2022a). Notamment, le risque de suicide est significativement élevé pour les jeunes TSMV (Transitioning Service Members/Veterans) durant leur transition du service militaire actif à la vie civile. Une étude du Bureau de la santé mentale et de la prévention du suicide du VA a montré que les taux de suicide après la séparation sont dépendants du temps, avec les taux de suicide les plus élevés observés la première année après la libération. Ces taux ont augmenté au cours des 6 premiers mois pour généralement culminer entre 6 et 12 mois après la libération (Ravindran et al., 2020). Étant donné l'augmentation significative du risque de suicide durant cette période de transition, les chercheurs ont qualifié le temps entre la libération et la réintégration réussie dans la vie civile d'« écart mortel » (Geraci et al., 2020a ; Sokol et al., 2021) et ont indiqué que les interventions préventives pour cette population vulnérable devraient commencer avant la libération (Vogt et al., 2020). Environ 200 000 TSMV quittent le service actif chaque année (VA, 2018).

Pour aider, le VSI (Veteran Sponsorship Initiative) est la première mise en œuvre à grande échelle d'une pratique fondée sur des preuves qui intervient auprès des TSMV avant la libération. Il tente de réduire le risque de suicide des TSMV en diminuant la douleur psychologique souvent associée à la transition, en augmentant la connexion et en aidant les TSMV à stocker leurs armes à feu en toute sécurité en jumelant les TSMV avec des parrains bénévoles certifiés basés dans la communauté (en tête-à-tête). Le VSI est basé sur le programme de parrainage pour changement de station permanent du DoD et les recommandations du DoD sur les meilleures pratiques identifiées pour les programmes de soutien par les pairs (2011). Sur quatre installations militaires du III Corps blindé (Armée américaine), les TSMV ont eu l'opportunité, depuis l'exercice 2020, de remplir une demande Soldier for Life (SFL) de l'Armée américaine six mois avant leur libération militaire. SFL est un programme de l'Armée américaine, distinct du Army Transition Assistance Program, qui facilite l'accès aux services fournis par le VA, les communautés locales et les organisations de services favorables aux vétérans. Lors du remplissage de la demande SFL, les TSMV ont la possibilité de demander un parrain VSI du VA.

ETS Sponsorship (2025) est une organisation nationale à but non lucratif qui sert de partenaire opérationnel national pour le VSI, via son programme Onward Ops, dans le cadre d'un protocole d'accord du VA avec le sous-secrétaire à la santé du VHA, et est responsable de la gestion du processus de collecte, de sécurisation et de stockage des informations fournies par les TSMV via la demande SFL. Dans les 14 jours suivant le remplissage de la demande SFL et la demande d'un parrain, les TSMV participent à une prise de contact avec un coordinateur de transition Onward Ops pour identifier les besoins de réintégration, puis sont appariés avec un parrain le plus adapté en fonction de la localisation géographique, du genre, de l'orientation sexuelle, des intérêts et de la profession souhaitée. Après l'appariement, les parrains ont un contact régulier avec leurs TSMV via les réseaux sociaux, les e-mails et des réunions mensuelles en vidéo ou en personne, et aident les TSMV à identifier des objectifs SMART (Spécifiques-Mesurables-Atteignables-Pertinents-Dans le temps) liés aux domaines de la réintégration et des déterminants sociaux de la santé (Geraci et al., 2020b). Le contact se poursuit jusqu'à environ 6 mois après la libération.

Les parrains sont gérés par différents partenaires communautaires (par exemple, des organisations à but non lucratif, des hôpitaux privés ou des bureaux des services aux vétérans de comté) à travers le pays. Ces partenaires communautaires sont vérifiés à la fois par le Centre national pour l'avancement et les partenariats de santé du VA (2025) et par Onward Ops. Les responsabilités principales des partenaires communautaires incluent : (a) recruter des parrains bénévoles et s'assurer qu'ils suivent la formation de certification du VA (voir Geraci et al., 2020b, pour plus d'informations sur la formation de certification) ; (b) apparier les TSMV avec des parrains ; (c) gérer les relations des parrains avec les TSMV dans leur région locale ; (d) soumettre des références à d'autres agences pour aider les TSMV à atteindre leurs objectifs et (e) accéder et surveiller les progrès des TSMV dans l'initiative en utilisant un tableau de bord numérique commun, en partenariat avec Google Public Sector. Onward Ops tente d'équilibrer le nombre de TSMV dans son programme désirant un parrain avec le nombre de parrains disponibles et a démontré une capacité à recruter et certifier le nombre nécessaire de parrains, avec de nombreux parrains se portant volontaires pour travailler avec plus d'un TSMV à la fois.

En exercice 2022, VSI+ a été développé par le Centre de prévention du suicide des militaires/vétérans en transition du VA (TASC), hébergé au James J. Peters VAMC et soutenu conjointement par le VISN 2 MIRECC et le Centre d'excellence VISN17. TASC, en partenariat avec le Dr Ronald Kessler, le Dr Brian Marx (Centre national du VA pour le TSPT) et l'équipe DoD STARRS. VSI+ a ajouté une approche de médecine de précision au VSI original, désormais appelé « VSI Base ». Le VSI+ a deux composantes clés :

La première composante de VSI+ est le dépistage des TSMV pour le risque de suicide avant la libération avec le calculateur STARRS (Kearns et al., 2023), développé en utilisant des modèles d'apprentissage automatique qui prédisaient les tentatives de suicide après la libération basées sur un nombre limité de prédicteurs de niveau item provenant d'enquêtes auto-déclarées, auxquels TASC accède en temps réel pour déterminer les niveaux de risque. L'équipe a constaté que 30 % des soldats avec le risque prédit le plus élevé sur le calculateur STARRS final incluaient 92,5 % des tentatives de suicide auto-déclarées après la libération. Les 17 prédicteurs/questions résultants dans le calculateur ont déjà été ajoutés à la demande SFL et complétés par plus de 25 000 TSMV depuis avril 2023.

La seconde est l'intervention et la gestion de cas par paliers du VA. Comme détaillé dans le Guide de pratique clinique VA/DoD pour l'évaluation et la gestion des patients à risque de suicide (VA/DoD, 2019), la gestion de cas en travail social a démontré réduire les taux de réadmission psychiatrique, diminuer le coût des soins et améliorer la continuité des soins pour les individus à haut risque. Il existe de nombreuses interventions de gestion de cas qui existent déjà pour réduire les comportements suicidaires durant les périodes de transition ainsi que pour gérer des problèmes comportementaux et psychosociaux plus généraux survenant durant les périodes de transition (Yen et al., 2019). Au VA, par exemple, un programme efficace existe dans lequel des spécialistes pairs ayant des antécédents d'implication dans le système de justice pénale collaborent avec des travailleurs sociaux du VA pour fournir une gestion de cas pour les vétérans transitionnant de la prison vers la communauté (Kim et al., 2019). Comme intégré dans le manuel VSI+ actuel développé par l'équipe TASC, les travailleurs sociaux VSI+ suivent le cadre professionnellement reconnu et adopté par le VHA pour les pratiques de gestion de cas fondées sur des preuves (VA, 2019), avec un ensemble séquentiel d'étapes et de tâches associées consistant en une évaluation complète, l'identification des besoins, la résolution de problèmes et l'identification des objectifs, la planification et la mise en œuvre, les références et la transition, la surveillance et l'évaluation.

Après réception des données d'inscription des TSMV, les travailleurs sociaux VA VSI+ contactent et invitent les TSMV à haut risque à participer à VSI+. Les TSMV à haut risque reçoivent environ cinq séances de VSI+, avec idéalement deux séances avant la libération avec une référence approuvée par TRICARE. VSI+ est dispensé via vidéo télé-santé pour permettre une flexibilité et s'adapter au fait que les TSMV déménageront après la libération. Les sujets et tâches associés à chaque séance impliquent des éléments tels que confirmer que les TSMV ont complété leur inscription au VHA et leur demande de pension d'invalidité liée au service auprès du VBA, pris contact avec leur parrain VSI, soumis leurs dossiers militaires pour leur permettre de recevoir un groupe d'éligibilité VHA, et connecter directement les TSMV aux soins primaires du VHA. Parce que VSI+ est conçu comme un service complémentaire et que les TSMV peuvent nécessiter une large gamme de services et de ressources, les travailleurs sociaux VSI+ assurent une communication continue avec les parrains VSI, les partenaires communautaires, les prestataires de soins primaires et de santé mentale du VHA.

La Clinique nationale de soins virtuels (NVCC) du VA pour les vétérans en transition a été établie en 2022 par les équipes TASC/VSI pour aider le VA à fournir un accès rapide et personnalisé aux soins critiques du VA pour les TSMV dès que possible après la libération. Par une charte avec le Bureau des soins primaires du VHA, la VCC s'est étendue à cinq hubs régionaux à travers le pays avec l'objectif de fournir des soins de santé virtuels du VA aux TSMV dans les 3 mois suivant la libération militaire. Depuis sa création, la VCC a déjà réalisé 4 000 rencontres avec des TSMV en répondant aux soins primaires et aux besoins supplémentaires identifiés durant le rendez-vous de soins primaires, tels que la santé mentale, la physiothérapie, la santé globale, la santé des femmes et les polytraumatismes/traumatismes crâniens.

Méthodes : L'objectif de cette proposition PEI est d'évaluer l'expansion de VSI en VSI+ en utilisant quatre installations du III Corps blindé (exercices 2026-2027). Les évaluateurs utiliseront une évaluation hybride de type 2 efficacité-mise en œuvre avec un déploiement séquentiel sur les installations militaires participantes au fil du temps pour nous permettre d'étendre le soutien à la mise en œuvre au nombre maximal d'installations militaires et d'améliorer l'évaluation formative. L'étude emploie un essai pragmatique en grappes randomisées avec une évaluation de mise en œuvre à méthodes mixtes intégrée pour comparer trois bras.

Les participants (n=2 700) seront inscrits sur les installations militaires environ six mois avant la libération et fourniront des données au départ (dans le cadre de la demande SFL), six mois après la libération (enquête VA Qualtrics) et 12 mois après la libération (Qualtrics). Les investigateurs effectueront une randomisation en grappes basée sur des intervalles de deux semaines. Les investigateurs randomiseront à l'avance des intervalles de deux semaines qui détermineront quels soldats à haut risque sont inscrits dans le Bras 2 (VSI Base) vs. le Bras 3 (VSI+) en fonction de l'intervalle de temps auquel les soldats s'inscrivent. Les TSMV à haut risque pour le bras TAU (traitement habituel) seront identifiés par appariement cas-témoins utilisant la procédure Fuzzy Python pour apparier les TSMV des bras VSI Base et VSI+ à 900 TSMV à haut risque qui ont choisi de ne pas recevoir de parrain Onward Ops ou d'autres services Onward Ops.

Mesures : Les difficultés de réintégration (résultat primaire) seront largement évaluées à chaque point temporel en utilisant le Questionnaire Militaire à Civil (M2C-Q ; Sayer et al., 2011), une mesure de 16 items qui évalue les difficultés dans (a) les relations interpersonnelles avec la famille, les amis et les pairs ; (b) la productivité au travail, à l'école ou à la maison ; (c) la participation communautaire ; (d) les soins personnels ; (e) les loisirs ; et (f) le sens perçu de la vie. L'outil de dépistage de l'échelle Columbia de sévérité du suicide (CSSRS) (Bjureberg et al., 2021) sera administré à chaque point temporel basé sur la version complète plus exhaustive de l'échelle (Posner et al., 2011). Le dépistage est conçu pour mesurer la sévérité de l'idéation suicidaire et les comportements suicidaires avec deux sous-ensembles d'items. Le Questionnaire sur la santé du patient-2 (PHQ-2 ; Kroenke et al., 2003) est une mesure de la dépression et sera administré à chaque point temporel. Le Trouble d'anxiété généralisée-2 (GAD-2 ; Kroenke et al., 2007) est une mesure de l'anxiété et sera administré à chaque point temporel. L'inscription et l'utilisation du VA seront également mesurées.

Objectif 1 : Efficacité de VSI+. Le premier objectif est de déterminer davantage l'efficacité de VSI+, mise en évidence par des mesures des difficultés de réintégration, de la dépression, de l'anxiété, de l'idéation/comportements suicidaires, et de l'utilisation du VA avec trois bras (Bras 1. TAU, n=900 ; Bras 2. VSI Base, n=900 ; et Bras 3. VSI+, n=900). Conformément aux directives CONSORT pour les essais à 3 bras (Juszczak et al., 2019), l'hypothèse principale est que les TSMV dans VSI Base (Bras 2) et VSI+ (Bras 3), lorsque les données des bras séparés sont combinées, connaîtront moins de difficultés de réintégration (résultat primaire), moins d'idéation/comportements suicidaires, moins de dépression et une meilleure utilisation du VA comparé aux TSMV dans le TAU. L'hypothèse secondaire est que les TSMV assignés aléatoirement à VSI+ (Bras 3) connaîtront moins de difficultés de réintégration, moins d'idéation/comportements suicidaires, moins de dépression, moins d'anxiété et une meilleure utilisation du VA comparé aux TSMV de VSI Base (Bras 2).

Objectif 2 : Mise en œuvre. Le second objectif est de déterminer la faisabilité et l'utilité potentielle d'un plan de mise en œuvre engagé des parties prenantes pour implémenter le VSI+ sur quatre installations du III Corps blindé. Une stratégie de mise en œuvre par phases, groupée, a été développée selon la feuille de route de mise en œuvre QUERI (Goodrich et al., 2020 ; Kilbourne 2019) et la taxonomie des recommandations d'experts pour mettre en œuvre le changement (Powell et al., 2015) basée sur les besoins et barrières identifiés dans des évaluations antérieures de VSI (Geraci et al., 2022). Les stratégies ont été sélectionnées comme appropriées aux défis uniques de la phase de mise en œuvre - pré-mise en œuvre, mise en œuvre et pérennisation. Comme prérequis à l'étude empirique des stratégies de mise en œuvre, les évaluateurs ont suivi les spécifications de rapport fournies par Proctor et collègues (2013) spécifiques à nommer, décrire clairement et opérationnaliser les stratégies de mise en œuvre respectives. Les investigateurs anticipent que les stratégies de mise en œuvre aideront à adresser les barrières suivantes : (a) les priorités perçues comme concurrentes par les partenaires locaux du VA et communautaires ; (b) le manque de sensibilisation à l'initiative ; (c) les défis de coordination et de communication entre de nombreuses parties prenantes (à but non lucratif ; agences locales, étatiques et fédérales) ; et (d) le besoin de financement soutenu.

Objectif 3 : Analyse d'impact budgétaire de VSI Base et VSI+. L'analyse d'impact budgétaire estimera l'impact de l'adoption de VSI+ comparé à VSI-base et TAU lié aux coûts des soins de santé. Les investigateurs suivront les recommandations générales de la Société internationale de pharmacoéconomie et de recherche sur les résultats (Sullivan et al., 2014) sur la conduite d'analyse d'impact budgétaire. Les investigateurs conduiront cette analyse du point de vue sociétal et incluront les coûts des soins de santé fournis et achetés par le VA, les coûts des soins de santé non-VA, et les coûts de VSI Base et VSI+. Les hypothèses sont cohérentes avec celles de l'Objectif 1 mais spécifiques aux coûts des soins hospitaliers et d'urgence et à la génération VERA. Les investigateurs projettent que les coûts identifiés seront compensés par la génération VERA et moins de coûts de soins hospitaliers et d'urgence pour les participants de VSI-base et VSI+.

Analyse des données : HLM8 (Raudenbush et al., 2019) sera utilisé pour créer un modèle linéaire hiérarchique pour chaque résultat. Des analyses en intention de traiter seront utilisées. Le temps sera inclus comme prédicteur de Niveau 1 comme un modèle linéaire de changement avec un terme de temps statique pour chaque point temporel. Le temps sera centré sur le Temps-3 de sorte que le paramètre pour l'intercept représentera les résultats à l'évaluation de 12 mois (O'Connor et al., 2014). Les investigateurs créeront le modèle complet en incluant des contrastes orthogonaux au Niveau 2 pour tester les hypothèses. Comme décrit par les directives CONSORT (Juszczak et al., 2019) et recommandé par Feingold et collègues (2013) pour les essais à 3 bras, le premier contraste testera l'hypothèse principale de VSI Base (Bras 2=1/3) et VSI+ (Bras 3=1/3) vs. TAU (-2/3) et le second contraste testera l'hypothèse secondaire de VSI+ (Bras 3=.5) vs. VSI Base (Bras 2= -.5). La taille d'effet sera calculée en utilisant les procédures décrites par Feingold (2013).

Taille de l'échantillon : Les investigateurs ont calculé la taille d'échantillon nécessaire compte tenu du design en coin échelonné pour tester l'hypothèse principale avec la variable de résultat primaire. Les calculs étaient basés sur une puissance de 80 % à un niveau de signification de 0,05 pour détecter une taille d'effet moyenne (eta partiel de .06) entre les bras sur le M2C-Q. Le nombre total de TSMV nécessaires à être inscrits à travers les quatre installations militaires sera de 420 par bras. Cela a été déterminé après ajustement de la taille d'échantillon totale requise sous randomisation, pour l'effet de design, et en tenant compte de l'attrition entre l'inscription et l'évaluation à 12 mois après la libération. Les investigateurs inscrivent un échantillon plus large que nécessaire pour faciliter l'analyse pour la variable secondaire, l'idéation/comportement suicidaire. Basé sur les données STARRS (Kearns et al., 2023), les investigateurs anticipent que la prévalence du comportement suicidaire dans les 12 mois après la séparation sera de 4 % pour les TSMV à haut risque STARRS. Les investigateurs prévoient d'utiliser un test bilatéral de niveau .05 pour évaluer l'effet de l'intervention. Si VSI+ est associé à une réduction de 50 % du risque, la puissance statistique sera supérieure à 0,9 pour détecter cet effet. Si VSI+ est associé à une réduction de 33 % du risque, la puissance statistique sera supérieure à 0,8. Si VSI+ est associé à une réduction de 25 % du risque, la puissance statistique sera de 0,68.