Utvidelse av Veteran Sponsorship Initiative+ for å støtte høyt risikoutsatte militærtjenestepersonell og veteraner i overgangsfasen: En presisjonsmedisinsk tilnærming

Unge veteraner i USA opplever en selvmordsepidemi, med selvmordsrater for veteraner i alderen 18 til 34 år som mer enn doblet seg fra 2001 (23,6 per 100 000) til 2021 (49,6 per 100 000; VA, 2023). I 2020 var selvmordsraten blant veteraner i denne aldersgruppen 1,52 ganger høyere enn blant eldre veteraner og 2,61 ganger høyere enn blant ikke-veteraner i samme alder (VA, 2022a). Det er verdt å merke seg at risikoen for selvmord er betydelig forhøyet for unge TSMV-er (Transitioning Service Members and Veterans) under deres overgang fra aktiv militærtjeneste til sivilt liv. En studie fra VA Office of Mental Health and Suicide Prevention viste at selvmordsratene etter utskrivning er tidsavhengige, med de høyeste selvmordsratene observert i det første året etter utskrivning. Disse ratene økte i løpet av de første 6 månedene og nådde vanligvis topp i perioden 6 til 12 måneder etter utskrivning (Ravindran et al., 2020). Gitt den betydelige økningen i selvmordsrisiko i denne overgangsperioden, har forskere kalt tiden mellom utskrivning og vellykket reintegrering i sivilt liv for "den dødelige gapen" (Geraci et al., 2020a; Sokol et al., 2021) og har indikert at forebyggende tiltak for denne sårbare befolkningen bør begynne før utskrivning (Vogt et al., 2020). Omtrent 200 000 TSMV-er forlater aktiv tjeneste årlig (VA, 2018).

For å bistå, er VSI (Veteran Sponsorship Initiative) den første storskala implementeringen av en evidensbasert praksis som griper inn med TSMV-er før utskrivning. Den forsøker å redusere TSMV-ers selvmordsrisiko ved å redusere psykologisk smerte som ofte er assosiert med overgangen, øke tilknytning og hjelpe TSMV-er med å sikkert oppbevare sine skytevåpen ved å pare TSMV-er med sertifiserte, frivillige, samfunnsbaserte sponsorer (1-mot-1). VSI er basert på DoW's (Department of War) Permanent Change of Station Sponsorship-program og anbefalinger fra DoW's Best Practices Identified for Peer Support Programs (2011). På fire III Armored Corps (US Army) militæranlegg har TSMV-er hatt muligheten, siden FY2020, til å fullføre en US Army Soldier for Life (SFL) søknad seks måneder før sin militære utskrivning. SFL er et US Army-program, separat fra Army Transition Assistance Program, som letter tilgang til tjenester levert av VA, lokalsamfunn og veteranvennlige tjenesteorganisasjoner. Når de fullfører SFL-søknaden, har TSMV-er muligheten til å be om en VA VSI-sponsor.

ETS Sponsorship (2025) er en nasjonal ideell organisasjon som fungerer som den nasjonale operative partneren for VSI, gjennom sitt Onward Ops-program, som en del av en VA memorandum of agreement med VHA Undersecretary for Health og er ansvarlig for å administrere prosessen med å samle inn, sikre og lagre informasjon gitt av TSMV-er fra SFL-søknaden. Innen 14 dager etter å ha fullført SFL-søknaden og bedt om en sponsor, deltar TSMV-er i en inntak med en Onward Ops overgangskoordinator for å identifisere reintegreringsbehov og blir deretter matchet med en best egnede sponsor basert på geografisk plassering, kjønn, seksuell orientering, interesser og ønsket yrke. Etter matching har sponsorer regelmessig kontakt med sine TSMV-er gjennom sosiale medier, e-post og månedlige video- eller personlige møter og hjelper TSMV-er med å identifisere SMART (Specific-Measurable-Achievable-Relevant-Time Bound) mål relatert til reintegreringsdomener og sosiale helsedeterminanter (Geraci et al., 2020b). Kontakten fortsetter i omtrent 6 måneder etter utskrivning.

Sponsorer administreres av ulike samfunnspartnere (f.eks. ideelle organisasjoner, private sykehus eller fylkesveterantjenestekontorer) over hele landet. Disse samfunnspartnerne blir vurdert både av VA's National Center for Healthcare Advancement and Partnerships (2025) og Onward Ops. Primæransvaret til samfunnspartnerne inkluderer: (a) rekruttering av frivillige sponsorer og sikre at de deltar på VA sertifiseringstrening (se Geraci et al., 2020b, for mer informasjon om sertifiseringstreningen); (b) matching av TSMV-er med sponsorer; (c) administrering av sponsorenes relasjoner med TSMV-er i deres lokale region; (d) innsending av henvisninger til andre etater for å hjelpe TSMV-er med å nå sine mål og (e) tilgang til og overvåking av TSMV-ers fremgang i initiativet ved bruk av et felles digitalt dashbord, i samarbeid med Google Public Sector. Onward Ops forsøker å balansere antallet TSMV-er i sitt program som ønsker en sponsor med antallet tilgjengelige sponsorer og har vist evne til å rekruttere og sertifisere det nødvendige antallet sponsorer, med mange sponsorer som frivillig jobber med mer enn én TSMV om gangen.

I FY2022 ble VSI+ utviklet av VA Transitioning Servicemember/Veteran Suicide Prevention Center (TASC), lokalisert ved James J. Peters VAMC og felles støttet av VISN 2 MIRECC og VISN17 Center of Excellence. TASC, i samarbeid med Dr. Ronald Kessler, Dr. Brian Marx (VA National Center for PTSD) og DoD STARRS-teamet. VSI+ la til en presisjonsmedisinsk tilnærming til den originale VSI, herefter referert til som "VSI Base". VSI+ har to nøkkelkomponenter:

Den første komponenten av VSI+ er screening av TSMV-er for selvmordsrisiko før utskrivning med STARRS-kalkulatoren (Kearns et al., 2023), som ble utviklet ved bruk av maskinlæringsmodeller som predikerte selvmordsforsøk etter utskrivning basert på et begrenset antall spørreskjema-prediktorer på elementnivå som tilgjengeliggjøres i sanntid av TASC for å bestemme risikonivåer. Teamet fant at 30% av soldatene med den høyeste predikerte risikoen på den endelige STARRS-kalkulatoren inkluderte 92,5% av selvrapporterte selvmordsforsøk etter utskrivning. De resulterende 17 prediktorer/spørsmålene i kalkulatoren har allerede blitt lagt til i SFL-søknaden og fullført av over 25 000 TSMV-er siden april 2023.

Den andre er VA Stepped-Care Intervention & Case Management. Som detaljert i VA/DoD Clinical Practice Guideline for Assessment and Management of Patients at Risk for Suicide (VA/DoD, 2019), har sosialarbeider case management vist seg å redusere psykiatriske reinnleggelsesrater, redusere omsorgskostnader og forbedre kontinuitet i omsorg for høyt risikoutsatte individer. Det finnes mange case management-intervensjoner som allerede eksisterer for å redusere suicidal atferd i overgangsperioder samt for å håndtere mer generelle atferds- og psykososiale problemer som oppstår i overgangsperioder (Yen et al., 2019). I VA, for eksempel, eksisterer et effektivt program der likesinnede spesialister med en historie av kriminell justis involvering samarbeider med VA sosialarbeidere for å tilby case management for veteraner som overgår fra fengsel tilbake til samfunnet (Kim et al., 2019). Som integrert i den nåværende VSI+ manualen utviklet av TASC-teamet, følger VSI+ sosialarbeidere det profesjonelt anerkjente og VHA-adopterte rammeverket for evidensbasert case management praksis (VA, 2019), med en sekvensiell serie med trinn og assosierte oppgaver som består av omfattende vurdering, behovsidentifikasjon, problemløsning og målidentifikasjon, planlegging og implementering, henvisninger og overgang, overvåking og evaluering.

Etter å ha mottatt TSMV påmeldingsdata, kontakter og inviterer VA VSI+ sosialarbeidere høyt risikoutsatte TSMV-er til å delta i VSI+. De høyt risikoutsatte TSMV-ene mottar omtrent fem økter med VSI+, med optimalt to økter som finner sted før utskrivning med en TRICARE-godkjent henvisning. VSI+ leveres via telehelsevideo for å tillate fleksibilitet og tilpasse seg det faktum at TSMV-er vil flytte etter utskrivning. Temaene og oppgavene assosiert med hver økt involverer elementer som å bekrefte at TSMV-ene fullførte sin VHA-registrering og VBA service-connected uføretrygd søknad, tok kontakt med sin VSI-sponsor, sendte inn sine militære poster for å muliggjøre at de mottar en VHA-berettigelsesgruppe, og direkte tilkobling av TSMV-er til VHA primærhelsetjeneste. Fordi VSI+ er designet som en tilleggstjeneste og TSMV-ene kan kreve et bredt spekter av tjenester og ressurser, sikrer VSI+ sosialarbeidere løpende kommunikasjon med VSI-sponsorer, samfunnspartnere, VHA primærhelsetjeneste og psykisk helse-aktører.

VA National Virtual Care Clinic (NVCC) for Transitioning Veterans ble etablert i 2022 av TASC/VSI-teamene for å hjelpe VA med å gi rettidig og personlig tilgang til kritisk VA-omsorg for TSMV-er så snart som mulig etter utskrivning. Gjennom et charter med VHA Office of Primary Care, utvidet VCC til fem regionale knutepunkter over hele nasjonen med målet om å gi virtuell VA-helsetjeneste til TSMV-er innen 3 måneder etter militær utskrivning. Siden oppstarten har VCC allerede gjennomført 4 000 konsultasjoner med TSMV-er mens den har adressert primærhelsetjeneste og ytterligere behov identifisert under primærhelsetjenesteavtalen, som psykisk helse, fysioterapi, Whole Health, Women's Health og polytraume/traumatisk hjerneskade.

Metoder: Hensikten med dette PEI-forslaget er å evaluere VSI-utvidelse til VSI+ ved bruk av fire III Armored Corps anlegg (FY2026-2027). Evaluatorene vil bruke en hybrid type 2 effektivitets-implementering evaluering med en sekvensiell utrulling til deltakende militæranlegg over tid for å tillate oss å utvide implementeringsstøtte til det maksimale antallet militæranlegg og forbedre formativ evaluering. Studien benytter en pragmatisk klynge-randomisert prøve med innebygd mixed-method implementeringsevaluering for å sammenligne tre armer.

Deltakere (n=2 700) vil bli påmeldt på militæranlegg omtrent seks måneder før utskrivning og gi data ved baseline (som en del av SFL-søknaden), seks måneder etter utskrivning (VA Qualtrics undersøkelse) og 12 måneder etter utskrivning (Qualtrics). Forskerne vil gjennomføre klynge-randomisering basert på to-ukers tidsintervaller. Forskerne vil randomisere to-ukers intervaller på forhånd som vil bestemme hvilke høyt risikoutsatte soldater som blir påmeldt innenfor Arm 2 (VSI Base) vs. Arm 3 (VSI+) basert på hvilket tidsintervall soldatene melder seg på. Høyt risikoutsatte TSMV-er for TAU-armen vil bli identifisert gjennom case-control matching ved bruk av Fuzzy Python-prosedyren for å matche TSMV-er i VSI Base- og VSI+-armene til 900 høyt risikoutsatte TSMV-er som valgte å ikke motta en Onward Ops-sponsor eller andre Onward Ops-tjenester.

Mål: Reintegrasjonsvanskeligheter (primært utfall) vil bli bredt vurdert ved hvert tidspunkt ved bruk av Military to Civilian Questionnaire (M2C-Q; Sayer et al., 2011), et 16-elementers mål som vurderer vanskeligheter i (a) interpersonlige relasjoner med familie, venner og jevnaldrende; (b) produktivitet på jobb, skole eller hjemme; (c) samfunnsdeltakelse; (d) egenomsorg; (e) fritid; og (f) opplevd mening i livet. Columbia-Suicide Severity Rating Scale (CSSRS) Screener (Bjureberg et al., 2021) vil bli administrert ved hvert tidspunkt basert på den mer omfattende fullversjonen av skalaen (Posner et al., 2011). Screeneren er designet for å måle suicidal ideasjon alvorlighetsgrad og suicidal atferd med to undersett av elementer. Patient Health Questionnaire-2 (PHQ-2; Kroenke et al., 2003) er et mål på depresjon og vil bli administrert ved hvert tidspunkt. Generalized Anxiety Disorder (GAD-2; Kroenke et al., 2007) er et mål på angst og vil bli administrert ved hvert tidspunkt. VA-påmelding og bruk vil også bli målt.

Mål 1: VSI+ Effektivitet. Det første målet er å ytterligere fastslå effektiviteten av VSI+, som dokumentert ved mål på reintegrasjonsvanskeligheter, depresjon, angst, suicidal ideasjon/atferd og VA-bruk med tre armer (Arm 1. TAU, n=900; Arm 2. VSI Base, n=900; og Arm 3. VSI+, n=900). I samsvar med CONSORT-retningslinjer for 3-arm prøver (Juszczak et al., 2019), er den primære hypotesen at TSMV-er i VSI Base (Arm 2) og VSI+ (Arm 3), når dataene fra de separate armene sammenføyes og kombineres, vil oppleve mindre reintegrasjonsvanskeligheter (primært utfall), mindre suicidal ideasjon/atferd, mindre depresjon og forbedret VA-bruk sammenlignet med TSMV-er innenfor TAU. Den sekundære hypotesen er at TSMV-er tilfeldig tildelt VSI+ (Arm 3) vil oppleve mindre reintegrasjonsvanskeligheter, mindre suicidal ideasjon/atferd, mindre depresjon, mindre angst og forbedret VA-bruk sammenlignet med VSI Base (Arm 2) TSMV-er.

Mål 2: Implementering. Det andre målet er å fastslå gjennomførbarheten og potensiell nytte av en interessent-engasjert plan for å implementere VSI+ på fire III Armored Corps anlegg. En fasert, bundlet implementeringsstrategi ble utviklet i henhold til QUERI Implementation Roadmap (Goodrich et al., 2020; Kilbourne 2019) og Expert Recommendations for Implementing Change taksonomien (Powell et al., 2015) basert på behov og barrierer identifisert i tidligere evalueringer av VSI (Geraci et al., 2022). Strategier er valgt som passende til de unike utfordringene ved implementeringsfasen - før implementering, implementering og opprettholdelse. Som en forutsetning for å studere implementeringsstrategiene empirisk, fulgte evaluatorene rapporteringsspesifikasjonene gitt av Proctor og kolleger (2013) spesifikt for navngiving, klar beskrivelse og operasjonalisering av de respektive implementeringsstrategiene. Forskerne forventer at implementeringsstrategiene vil hjelpe med å adressere følgende barrierer: (a) opplevde konkurrerende prioriteringer av lokale VA- og samfunnspartnere; (b) mangel på bevissthet om initiativet; (c) utfordringer med å koordinere og kommunisere på tvers av mange interessenter (ideelle organisasjoner; lokale, statlige og føderale etater); og (d) behov for vedvarende finansiering.

Mål 3: Budsjettpåvirkningsanalyse av VSI Base og VSI+. Budsjettpåvirkningsanalysen vil estimere påvirkningen av å adoptere VSI+ sammenlignet med VSI-base og TAU relatert til helseomsorgskostnader. Forskerne vil følge de generelle anbefalingene fra International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (Sullivan et al., 2014) om gjennomføring av budsjettpåvirkningsanalyse. Forskerne vil gjennomføre denne analysen fra et samfunnsperspektiv og inkludere VA-leverte og VA-kjøpte helseomsorgskostnader, ikke-VA helseomsorgskostnader, og kostnadene for VSI Base og VSI+. Hypotesene er konsistente med de innenfor Mål 1, men spesifikke for innleggelses- og akutthjelpskostnader og VERA-generering. Forskerne projiserer at identifiserte kostnader vil bli oppveid gjennom VERA-generering og mindre innleggelses- og akutthjelpskostnader for VSI-base og VSI+ deltakere.

Dataanalyse: HLM8 (Raudenbush et al., 2019) vil bli brukt til å lage en hierarkisk lineær modell for hvert utfall. Intent-to-treat analyser vil bli benyttet. Tid vil bli inkludert som en Level 1 prediktor som et lineært mønster av endring med et statisk tidsledd for hvert tidspunkt. Tid vil bli sentrert ved Time-3 slik at parameteren for skjæringspunktet vil representere utfallene ved 12 måneders vurdering (O'Connor et al., 2014). Forskerne vil lage den fulle modellen ved å inkludere ortogonale kontraster på Level 2 for å teste hypotesene. Som beskrevet av CONSORT-retningslinjer (Juszczak et al., 2019) og anbefalt av Feingold og kolleger (2013) for 3-arm prøver, vil den første kontrasten teste den primære hypotesen om VSI Base (Arm 2=1/3) og VSI+ (Arm 3=1/3) vs. TAU (-2/3) og den andre kontrasten vil teste den sekundære hypotesen om VSI+ (Arm 3=.5) vs. VSI Base (Arm 2= -.5). Effektstørrelse vil bli beregnet ved bruk av prosedyrer skissert av Feingold (2013).

Utvalgsstørrelse: Forskerne beregnet utvalgsstørrelsen som trengs gitt stepped-wedge-designet for å teste den primære hypotesen med den primære utfallsvariabelen. Beregningene var basert på å ha 80% styrke på et signifikansnivå på 0,05 for å oppdage en middels effektstørrelse (delvis eta på .06) mellom armene på M2C-Q. Det totale antallet TSMV-er som må påmeldt på de fire militæranleggene vil være 420 per arm. Dette ble bestemt etter å ha justert den totale utvalgsstørrelsen som kreves under randomisering, for designeffekten, og tatt hensyn til frafall mellom påmelding og 12 måneders etter utskrivning vurdering. Forskerne påmelder et større utvalg enn nødvendig for å lette analyse for den sekundære variabelen, suicidal ideasjon/atferd. Basert på STARRS-dataene (Kearns et al., 2023), forventer forskerne at forekomsten av suicidal atferd i de 12 månedene etter separasjon vil være 4% for STARRS høyt risikoutsatte TSMV-er. Forskerne planlegger å bruke en .05-nivå tosidig test for å evaluere intervensjonseffekten. Hvis VSI+ er assosiert med en 50% reduksjon i risiko, vil statistisk styrke være større enn 0,9 for å oppdage denne effekten. Hvis VSI+ er assosiert med en 33% reduksjon i risiko, vil statistisk styrke være større enn 0,8. Hvis VSI+ er assosiert med en 25% reduksjon i risiko, vil statistisk styrke være 0,68.