Espansione dell'Iniziativa Sponsorizzazione Veterani+ per Sostenere Militari e Veterani ad Alto Rischio in Transizione: Un Approccio di Medicina di Precisione

I giovani veterani negli Stati Uniti stanno affrontando un'epidemia di suicidi, con i tassi di suicidio per i veterani di età compresa tra 18 e 34 anni più che raddoppiati dal 2001 (23,6 per 100.000) al 2021 (49,6 per 100.000; VA, 2023). Nel 2020, il tasso di suicidio tra i veterani di questa fascia d'età era 1,52 volte superiore rispetto ai veterani più anziani e 2,61 volte superiore rispetto ai coetanei non veterani (VA, 2022a). È importante notare che il rischio di suicidio è significativamente elevato per i giovani TSMV durante la transizione dal servizio militare attivo alla vita civile. Uno studio dell'Ufficio per la Salute Mentale e la Prevenzione del Suicidio del VA ha dimostrato che i tassi di suicidio dopo la separazione sono dipendenti dal tempo, con i tassi di suicidio più elevati osservati nel primo anno dopo il congedo. Questi tassi sono aumentati nei primi 6 mesi e poi generalmente hanno raggiunto il picco nei 6-12 mesi successivi al congedo (Ravindran et al., 2020). Dato il significativo aumento del rischio di suicidio durante questo periodo di transizione, i ricercatori hanno soprannominato il tempo tra il congedo e la riuscita reintegrazione nella vita civile come "l'intervallo mortale" (Geraci et al., 2020a; Sokol et al., 2021) e hanno indicato che gli interventi preventivi per questa popolazione vulnerabile dovrebbero iniziare prima del congedo (Vogt et al., 2020). Circa 200.000 TMSV lasciano il servizio attivo ogni anno (VA, 2018).

Per assistere, il VSI è la prima implementazione su larga scala di una pratica basata sull'evidenza che interviene con i TSMV prima del congedo. Tenta di ridurre il rischio di suicidio dei TSMV diminuendo il dolore psicologico spesso associato alla transizione, aumentando la connessione e assistendo i TSMV a conservare in sicurezza le loro armi da fuoco accoppiando i TSMV con sponsor certificati, volontari e basati sulla comunità (1-on-1). Il VSI si basa sul programma di Sponsorship per il Cambio Permanente di Stazione del DoW e sulle raccomandazioni delle Migliori Pratiche Identificate per i Programmi di Supporto tra Pari del DoW (2011). In quattro installazioni militari del III Corpo Corazzato (Esercito degli Stati Uniti), i TSMV hanno avuto l'opportunità, dal FY2020, di completare un'applicazione US Army Soldier for Life (SFL) sei mesi prima del loro congedo militare. SFL è un programma dell'Esercito degli Stati Uniti, separato dal Programma di Assistenza alla Transizione dell'Esercito, che facilita l'accesso ai servizi forniti dal VA, dalle comunità locali e dalle organizzazioni di servizio favorevoli ai veterani. Completando l'applicazione SFL, i TSMV hanno la possibilità di richiedere uno sponsor VA VSI.

ETS Sponsorship (2025) è un'organizzazione nazionale senza scopo di lucro che funge da partner operativo nazionale per il VSI, attraverso il suo programma Onward Ops, come parte di un memorandum d'intesa del VA con il Sottosegretario per la Salute del VHA ed è responsabile della gestione del processo di raccolta, protezione e archiviazione delle informazioni fornite dai TSMV dall'applicazione SFL. Entro 14 giorni dal completamento dell'applicazione SFL e dalla richiesta di uno sponsor, i TSMV partecipano a un colloquio iniziale con un coordinatore della transizione di Onward Ops per identificare i bisogni di reintegrazione e poi vengono abbinati a uno sponsor più adatto in base alla posizione geografica, al genere, all'orientamento sessuale, agli interessi e alla professione desiderata. Dopo l'abbinamento, gli sponsor hanno un contatto regolare con i loro TSMV attraverso i social media, l'email e incontri mensili video o di persona e aiutano i TSMV a identificare obiettivi Specifici-Misurabili-Raggiungibili-Rilevanti-Temporizzati (SMART) relativi ai domini della reintegrazione e ai determinanti sociali della salute (Geraci et al., 2020b). Il contatto continua per circa 6 mesi dopo il congedo.

Gli sponsor sono gestiti da diversi partner della comunità (ad esempio, organizzazioni senza scopo di lucro, ospedali privati o uffici di servizio per veterani della contea) in tutto il paese. Questi partner della comunità sono esaminati sia dal National Center for Healthcare Advancement and Partnerships del VA (2025) che da Onward Ops. Le responsabilità primarie dei partner della comunità includono: (a) reclutare sponsor volontari e assicurarsi che partecipino alla formazione di certificazione del VA (vedi Geraci et al., 2020b, per maggiori informazioni sulla formazione di certificazione); (b) abbinare i TSMV con gli sponsor; (c) gestire le relazioni degli sponsor con i TSMV nella loro regione locale; (d) inviare referral ad altre agenzie per assistere i TSMV nel raggiungimento dei loro obiettivi e (e) accedere e monitorare i progressi dei TSMV nell'iniziativa utilizzando un cruscotto digitale comune, in collaborazione con Google Public Sector. Onward Ops cerca di bilanciare il numero di TSMV nel suo programma che desiderano uno sponsor con il numero di sponsor disponibili e ha dimostrato la capacità di reclutare e certificare il numero necessario di sponsor, con molti sponsor che si offrono volontari per lavorare con più di un TSMV alla volta.

Nel FY2022, VSI+ è stato sviluppato dal VA Transitioning Servicemember/Veteran Suicide Prevention Center (TASC), ospitato presso il James J. Peters VAMC e sostenuto congiuntamente dal VISN 2 MIRECC e dal VISN17 Center of Excellence. TASC, in partnership con il Dr. Ronald Kessler, il Dr. Brian Marx (VA National Center for PTSD) e il team DoD STARRS. VSI+ ha aggiunto un approccio di medicina di precisione al VSI originale, d'ora in poi denominato "VSI Base". Il VSI+ ha due componenti chiave:

La prima componente del VSI+ è lo screening dei TSMV per il rischio di suicidio prima del congedo con il calcolatore STARRS (Kearns et al., 2023), sviluppato utilizzando modelli di machine learning che predicevano il tentativo di suicidio post-congedo basandosi su un numero limitato di predittori a livello di item, rilevati tramite sondaggi self-report che vengono consultati in tempo reale da TASC per determinare i livelli di rischio. Il team ha scoperto che il 30% dei soldati con il rischio predetto più alto sul calcolatore STARRS finale includeva il 92,5% dei tentativi di suicidio self-report post-congedo. I 17 predittori/domande risultanti nel calcolatore sono già stati aggiunti all'applicazione SFL e completati da oltre 25.000 TSMV dall'aprile 2023.

La seconda è l'Intervento a Scalini e Gestione dei Casi del VA. Come dettagliato nelle Linee Guida per la Pratica Clinica VA/DoD per la Valutazione e la Gestione dei Pazienti a Rischio di Suicidio (VA/DoD, 2019), la gestione dei casi da parte di assistenti sociali ha dimostrato di ridurre i tassi di riammissione psichiatrica, diminuire i costi dell'assistenza e migliorare la continuità dell'assistenza per individui ad alto rischio. Esistono molti interventi di gestione dei casi che già riducono i comportamenti suicidari durante i periodi di transizione e gestiscono problemi comportamentali e psicosociali più generali che si verificano durante i periodi di transizione (Yen et al., 2019). Nel VA, ad esempio, esiste un programma efficace in cui specialisti pari con una storia di coinvolgimento nel sistema giudiziario penale collaborano con assistenti sociali del VA per fornire gestione dei casi per veterani in transizione dal carcere alla comunità (Kim et al., 2019). Come integrato nel manuale VSI+ attuale sviluppato dal team TASC, gli assistenti sociali VSI+ seguono il quadro professionalmente riconosciuto e adottato dal VHA per le pratiche di gestione dei casi basate sull'evidenza (VA, 2019), con una serie sequenziale di passi e compiti associati che consistono in valutazione completa, identificazione dei bisogni, risoluzione dei problemi e identificazione degli obiettivi, pianificazione e implementazione, referral e transizione, monitoraggio e valutazione.

Dopo aver ricevuto i dati di iscrizione dei TSMV, gli assistenti sociali VA VSI+ contattano e invitano i TSMV ad alto rischio a partecipare al VSI+. I TSMV ad alto rischio ricevono circa cinque sessioni di VSI+ con, idealmente, due sessioni che si verificano prima del congedo con un referral approvato TRICARE. Il VSI+ viene erogato tramite video-telemedicina per consentire flessibilità e adattarsi al fatto che i TSMV si sposteranno dopo il congedo. Gli argomenti e i compiti associati a ciascuna sessione coinvolgono elementi come confermare che i TSMV abbiano completato la loro registrazione VHA e l'applicazione per la disabilità connessa al servizio VBA, abbiano preso contatto con il loro sponsor VSI, abbiano inviato i loro documenti militari per consentire loro di ricevere un gruppo di eleggibilità VHA e collegare direttamente i TSMV all'assistenza primaria VHA. Poiché il VSI+ è progettato come un servizio aggiuntivo e i TSMV potrebbero richiedere una vasta gamma di servizi e risorse, gli assistenti sociali VSI+ garantiscono una comunicazione continua con gli sponsor VSI, i partner della comunità, i fornitori di assistenza primaria e di salute mentale del VHA.

La Clinica Virtuale Nazionale del VA (NVCC) per i Veterani in Transizione è stata istituita nel 2022 dai team TASC/VSI per aiutare il VA a fornire un accesso tempestivo e personalizzato all'assistenza critica del VA per i TSMV il prima possibile dopo il congedo. Attraverso una carta con l'Ufficio per l'Assistenza Primaria del VHA, la VCC si è espansa in cinque hub regionali in tutta la nazione con l'obiettivo di fornire assistenza sanitaria virtuale del VA ai TSMV entro 3 mesi dal congedo militare. Dalla sua istituzione, la VCC ha già condotto 4.000 incontri con i TSMV mentre affrontava l'assistenza primaria e i bisogni aggiuntivi identificati durante l'appuntamento di assistenza primaria, come la salute mentale, la fisioterapia, la Salute Integrale, la Salute delle Donne e la politrauma/lesione cerebrale traumatica.

Metodi: Lo scopo di questa proposta PEI è valutare l'espansione del VSI in VSI+ utilizzando quattro installazioni del III Corpo Corazzato (FY2026-2027). I valutatori utilizzeranno una valutazione di efficacia-implementazione ibrida di tipo 2 con un roll-out sequenziale alle installazioni militari partecipanti nel tempo per consentirci di estendere il supporto all'implementazione al massimo numero di installazioni militari e migliorare la valutazione formativa. Lo studio impiega una sperimentazione pragmatica a cluster randomizzati con valutazione dell'implementazione a metodi misti incorporata per confrontare tre bracci.

I partecipanti (n=2.700) saranno arruolati nelle installazioni militari circa sei mesi prima del congedo e forniranno dati al basale (come parte dell'applicazione SFL), sei mesi dopo il congedo (sondaggio VA Qualtrics) e 12 mesi dopo il congedo (Qualtrics). Gli investigatori condurranno la randomizzazione a cluster basata su intervalli di tempo di due settimane. Gli investigatori randomizzeranno in anticipo intervalli di due settimane che determineranno quali soldati ad alto rischio sono arruolati nel Braccio 2 (VSI Base) vs. Braccio 3 (VSI+) in base all'intervallo di tempo in cui i soldati si iscrivono. I TSMV ad alto rischio per il braccio TAU saranno identificati attraverso l'abbinamento caso-controllo utilizzando la procedura Fuzzy Python per abbinare i TSMV nei bracci VSI Base e VSI+ a 900 TSMV ad alto rischio che hanno scelto di non ricevere uno sponsor Onward Ops o altri servizi Onward Ops.

Misure: Le difficoltà di reintegrazione (Esito Primario) saranno ampiamente valutate durante ogni punto temporale utilizzando il Questionario Militare-Civile (M2C-Q; Sayer et al., 2011), una misura di 16 item che valuta le difficoltà in (a) relazioni interpersonali con famiglia, amici e pari; (b) produttività al lavoro, a scuola o a casa; (c) partecipazione alla comunità; (d) cura di sé; (e) tempo libero; e (f) significato percepito nella vita. La Scala di Valutazione della Gravità del Suicidio Columbia (CSSRS) Screener (Bjureberg et al., 2021) sarà somministrata durante ogni punto temporale basata sulla versione completa più esaustiva della scala (Posner et al., 2011). Lo screener è progettato per misurare la gravità dell'ideazione suicidaria e i comportamenti suicidari con due sottoinsiemi di item. Il Patient Health Questionnaire-2 (PHQ-2; Kroenke et al., 2003) è una misura della depressione e sarà somministrato ad ogni punto temporale. Il Generalized Anxiety Disorder (GAD-2; Kroenke et al., 2007) è una misura dell'ansia e sarà somministrato ad ogni punto temporale. Anche l'iscrizione e l'utilizzo del VA saranno misurati.

Obiettivo 1: Efficacia del VSI+. Il primo obiettivo è determinare ulteriormente l'efficacia del VSI+, come evidenziato dalle misure delle difficoltà di reintegrazione, depressione, ansia, ideazione/comportamenti suicidari e utilizzo del VA con tre bracci (Braccio 1. TAU, n=900; Braccio 2. VSI Base, n=900; e Braccio 3. VSI+, n=900). Coerente con le linee guida CONSORT per le sperimentazioni a 3 bracci (Juszczak et al., 2019), l'ipotesi primaria è che i TSMV in VSI Base (Braccio 2) e VSI+ (Braccio 3), quando i dati dei bracci separati vengono combinati, sperimenteranno meno difficoltà di reintegrazione (esito primario), meno ideazione/comportamenti suicidari, meno depressione e un miglior utilizzo del VA rispetto ai TSMV nel TAU. L'ipotesi secondaria è che i TSMV assegnati casualmente a VSI+ (Braccio 3) sperimenteranno meno difficoltà di reintegrazione, meno ideazione/comportamenti suicidari, meno depressione, meno ansia e un miglior utilizzo del VA rispetto ai TSMV VSI Base (Braccio 2).

Obiettivo 2: Implementazione. Il secondo obiettivo è determinare la fattibilità e l'utilità potenziale di un piano per l'implementazione del VSI+ coinvolgendo gli stakeholder in quattro installazioni del III Corpo Corazzato. Una strategia di implementazione a fasi, in pacchetto, è stata sviluppata secondo la Roadmap di Implementazione QUERI (Goodrich et al., 2020; Kilbourne 2019) e la tassonomia delle Raccomandazioni degli Esperti per l'Implementazione del Cambiamento (Powell et al., 2015) basata sui bisogni e le barriere identificate nelle valutazioni precedenti del VSI (Geraci et al., 2022). Le strategie sono state selezionate come appropriate alle sfide uniche della fase di implementazione - pre-implementazione, implementazione e mantenimento. Come prerequisito per studiare empiricamente le strategie di implementazione, i valutatori hanno seguito le specifiche di reporting fornite da Proctor e colleghi (2013) specifiche per denominare, descrivere chiaramente e operazionalizzare le rispettive strategie di implementazione. Gli investigatori anticipano che le strategie di implementazione aiuteranno ad affrontare le seguenti barriere: (a) priorità percepite come concorrenti da parte dei partner locali del VA e della comunità; (b) mancanza di consapevolezza dell'iniziativa; (c) sfide nel coordinare e comunicare tra molti stakeholder (senza scopo di lucro; agenzie locali, statali e federali); e (d) bisogno di finanziamenti sostenuti.

Obiettivo 3: Analisi dell'Impatto di Bilancio del VSI Base e VSI+. L'analisi dell'impatto di bilancio stimerà l'impatto dell'adozione del VSI+ rispetto al VSI-base e al TAU in relazione ai costi dell'assistenza sanitaria. Gli investigatori seguiranno le raccomandazioni generali della Società Internazionale per la Farmacoeconomia e i Risultati della Ricerca (Sullivan et al., 2014) sulla conduzione dell'analisi dell'impatto di bilancio. Gli investigatori condurranno questa analisi dalla prospettiva sociale e includeranno i costi dell'assistenza sanitaria fornita e acquistata dal VA, i costi dell'assistenza sanitaria non-VA e i costi del VSI Base e VSI+. Le ipotesi sono coerenti con quelle all'interno dell'Obiettivo 1 ma specifiche per i costi dell'assistenza ospedaliera e d'emergenza e la generazione VERA. Gli investigatori prevedono che i costi identificati saranno compensati attraverso la generazione VERA e minori costi dell'assistenza ospedaliera e d'emergenza per i partecipanti VSI-base e VSI+.

Analisi dei Dati: HLM8 (Raudenbush et al., 2019) sarà utilizzato per creare un modello lineare gerarchico per ogni esito. Saranno utilizzate analisi intention-to-treat. Il tempo sarà incluso come predittore di Livello 1 come un pattern lineare di cambiamento con un termine temporale statico per ogni punto temporale. Il tempo sarà centrato al Tempo-3 in modo che il parametro per l'intercetta rappresenti gli esiti alla valutazione di 12 mesi (O'Connor et al., 2014). Gli investigatori creeranno il modello completo includendo contrasti ortogonali al Livello 2 per testare le ipotesi. Come descritto dalle linee guida CONSORT (Juszczak et al., 2019) e raccomandato da Feingold e colleghi (2013) per le sperimentazioni a 3 bracci, il primo contrasto testerà l'ipotesi primaria di VSI Base (Braccio 2=1/3) e VSI+ (Braccio 3=1/3) vs. TAU (-2/3) e il secondo contrasto testerà l'ipotesi secondaria di VSI+ (Braccio 3=.5) vs. VSI Base (Braccio 2= -.5). La dimensione dell'effetto sarà calcolata utilizzando le procedure delineate da Feingold (2013).

Dimensione del Campione: Gli investigatori hanno calcolato la dimensione del campione necessaria dato il disegno a cuneo per testare l'ipotesi primaria con la variabile di esito primario. I calcoli si basavano sull'avere un potere dell'80% a un livello di significatività di 0,05 per rilevare una dimensione dell'effetto media (eta parziale di .06) tra i bracci su M2C-Q. Il numero totale di TSMV da arruolare nelle quattro installazioni militari sarà di 420 per braccio. Questo è stato determinato dopo aver aggiustato la dimensione totale del campione richiesta sotto randomizzazione, per l'effetto del disegno, e tenendo conto dell'attrito tra l'arruolamento e la valutazione a 12 mesi post-congedo. Gli investigatori stanno arruolando un campione più grande del necessario per facilitare l'analisi per la variabile secondaria, ideazione/comportamento suicidario. Basandosi sui dati STARRS (Kearns et al., 2023), gli investigatori anticipano che la prevalenza del comportamento suicidario nei 12 mesi dopo la separazione sarà del 4% per i TSMV ad alto rischio STARRS. Gli investigatori pianificano di utilizzare un test a due code di livello .05 per valutare l'effetto dell'intervento. Se il VSI+ è associato a una riduzione del rischio del 50%, il potere statistico sarà maggiore di 0,9 per rilevare questo effetto. Se il VSI+ è associato a una riduzione del rischio del 33%, il potere statistico sarà maggiore di 0,8. Se il VSI+ è associato a una riduzione del rischio del 25%, il potere statistico sarà di 0,68.