扩展退伍军人赞助倡议+，以支持高风险过渡期军人和退伍军人：精准医学方法

美国年轻退伍军人正经历自杀危机，18至34岁退伍军人的自杀率从2001年（每10万人23.6例）到2021年（每10万人49.6例；VA，2023年）增加了一倍以上。 2020年，该年龄段退伍军人的自杀率比年长退伍军人高1.52倍，比同龄非退伍军人高2.61倍（VA，2022a年）。 值得注意的是，年轻现役转退伍军人（TSMV）在从现役转为平民生活的过渡期间自杀风险显著升高。 退伍军人事务部心理健康与自杀预防办公室的一项研究表明，退伍后的自杀率具有时间依赖性，退伍后第一年的自杀率最高。 这些比率在退伍后前6个月上升，通常在退伍后6至12个月达到峰值（Ravindran等人，2020年）。 鉴于这一过渡期间自杀风险的显著增加，研究人员将退伍到成功重新融入平民生活之间的时间称为“致命间隙”（Geraci等人，2020a年；Sokol等人，2021年），并指出针对这一脆弱人群的预防性干预应在退伍前开始（Vogt等人，2020年）。 每年约有20万TSMV退出现役（VA，2018年）。

为提供帮助，退伍军人支持倡议（VSI）是首个在退伍前对TSMV实施的大规模循证实践干预。 它旨在通过减少通常与过渡期相关的心理痛苦、增加社会联系，并通过将TSMV与经过认证的社区志愿者赞助人（一对一配对）配对，协助TSMV安全存放枪支，从而降低TSMV的自杀风险。 VSI基于国防部永久性驻防变更赞助计划和国防部同行支持计划最佳实践建议（2011年）。 自2020财年以来，在四个第三装甲军（美国陆军）军事基地，TSMV有机会在退伍前六个月完成美国陆军“士兵终身”（SFL）申请。 SFL是美国陆军的一项计划，独立于陆军过渡援助计划，旨在促进获取退伍军人事务部、当地社区和退伍军人友好服务组织提供的服务。 在完成SFL申请时，TSMV可以选择请求退伍军人事务部VSI赞助人。

ETS赞助（2025年）是一个全国性非营利组织，作为VSI的全国运营合作伙伴，通过其“前进行动”计划，作为退伍军人事务部与退伍军人健康管理局卫生副部长谅解备忘录的一部分，负责管理从SFL申请中收集、保护和存储TSMV提供信息的过程。 在完成SFL申请并请求赞助人后的14天内，TSMV将与“前进行动”过渡协调员进行入组评估，以确定重新融入需求，然后根据地理位置、性别、性取向、兴趣和期望职业匹配最合适的赞助人。 匹配后，赞助人通过社交媒体、电子邮件以及每月视频或面对面会议与TSMV保持定期联系，并帮助TSMV确定与重新融入领域和社会健康决定因素相关的具体-可衡量-可实现-相关-有时限（SMART）目标（Geraci等人，2020b年）。 联系持续到退伍后约6个月。

赞助人由全国各地的不同社区合作伙伴（如非营利组织、私立医院或县退伍军人服务办公室）管理。 这些社区合作伙伴需经过退伍军人事务部国家医疗保健进步与伙伴关系中心（2025年）和“前进行动”的审查。 社区合作伙伴的主要职责包括：（a）招募志愿者赞助人并确保他们参加退伍军人事务部认证培训（有关认证培训的更多信息，参见Geraci等人，2020b年）；（b）将TSMV与赞助人匹配；（c）管理赞助人与当地TSMV的关系；（d）向其他机构提交转介以协助TSMV实现目标；以及（e）与谷歌公共部门合作，使用通用数字仪表板访问和监控TSMV在该倡议中的进展。 “前进行动”努力平衡项目中需要赞助人的TSMV数量与可用赞助人数量，并已显示出招募和认证所需数量赞助人的能力，许多赞助人自愿同时与多名TSMV合作。

在2022财年，退伍军人事务部过渡军人/退伍军人自杀预防中心（TASC）开发了VSI+，该中心设在詹姆斯·J·彼得斯退伍军人医疗中心，并得到VISN 2 MIRECC和VISN17卓越中心的联合支持。 TASC与Ronald Kessler博士、Brian Marx博士（退伍军人事务部国家创伤后应激障碍中心）和国防部STARRS团队合作。 VSI+在原VSI（以下简称“VSI基础版”）的基础上增加了精准医学方法。 VSI+有两个关键组成部分：

VSI+的第一个组成部分是在退伍前使用STARRS计算器（Kearns等人，2023年）对TSMV进行自杀风险筛查，该计算器基于机器学习模型开发，通过有限数量的项目级自我报告调查预测因子预测退伍后自杀企图，TASC实时访问这些预测因子以确定风险水平。 研究团队发现，最终STARRS计算器中预测风险最高的30%士兵包含了92.5%的退伍后自我报告自杀企图。 计算器中由此产生的17个预测因子/问题已于2023年4月添加到SFL申请中，并由超过25,000名TSMV完成。

第二个组成部分是退伍军人事务部阶梯式护理干预与个案管理。 如退伍军人事务部/国防部《评估和管理有自杀风险患者的临床实践指南》（VA/DoD，2019年）所述，社会工作个案管理已被证明可以降低精神病再入院率、减少护理成本，并改善高危个体的护理连续性。 已有许多个案管理干预措施用于减少过渡期间的自杀行为，以及管理过渡期间更普遍的行为和心理社会问题（Yen等人，2019年）。 例如，在退伍军人事务部，存在一个有效项目，其中具有刑事司法参与史的同行专家与退伍军人事务部社会工作者合作，为从监狱过渡回社区的退伍军人提供个案管理（Kim等人，2019年）。 根据TASC团队开发的当前VSI+手册，VSI+社会工作者遵循专业认可且退伍军人健康管理局采用的循证个案管理实践框架（VA，2019年），包括一系列步骤和相关任务，包括全面评估、需求识别、问题解决和目标识别、规划与实施、转介与过渡、监测与评估。

收到TSMV入组数据后，退伍军人事务部VSI+社会工作者联系并邀请高风险TSMV参与VSI+。 高风险TSMV接受约五次VSI+会话，理想情况下两次在退伍前进行，并伴有TRICARE批准的转介。 VSI+通过远程医疗视频提供，以增加灵活性并适应TSMV退伍后将搬迁的事实。 每次会话涉及的主题和任务包括确认TSMV完成退伍军人健康管理局注册和退伍军人福利管理局服役相关残疾申请、与VSI赞助人联系、提交军事记录以获得退伍军人健康管理局资格组，以及直接将TSMV连接到退伍军人健康管理局初级保健。 由于VSI+设计为辅助服务，TSMV可能需要广泛的服务和资源，VSI+社会工作者确保与VSI赞助人、社区合作伙伴、退伍军人健康管理局初级保健和心理健康提供者保持持续沟通。

退伍军人事务部国家过渡退伍军人虚拟护理诊所（NVCC）由TASC/VSI团队于2022年建立，旨在帮助退伍军人事务部在退伍后尽快为TSMV提供及时和个性化的关键退伍军人事务部护理。 通过与退伍军人健康管理局初级保健办公室的章程，VCC扩展到全国五个区域中心，目标是在退伍后3个月内为TSMV提供虚拟退伍军人事务部医疗保健。 自成立以来，VCC已与TSMV进行了4,000次接触，解决了初级保健预约期间确定的初级保健和其他需求，如心理健康、物理治疗、整体健康、女性健康以及多重创伤/创伤性脑损伤。

方法：本计划评估倡议（PEI）提案的目的是利用四个第三装甲军基地（2026-2027财年）评估VSI扩展到VSI+。 评估人员将采用混合类型2有效性-实施评估，随时间顺序向参与军事基地推广，以允许我们向最多数量的军事基地提供实施支持并加强形成性评估。 该研究采用实用集群随机试验，嵌入混合方法实施评估，比较三个组。

参与者（n=2,700）将在退伍前约六个月在军事基地入组，并在基线（作为SFL申请的一部分）、退伍后六个月（退伍军人事务部Qualtrics调查）和退伍后12个月（Qualtrics）提供数据。 研究者将基于两周时间间隔进行集群随机化。 研究者将提前随机化两周间隔，根据士兵入组的时间间隔确定哪些高风险士兵被分配到第2组（VSI基础版）或第3组（VSI+）。 常规治疗组的高风险TSMV将通过病例对照匹配识别，使用Fuzzy Python程序将VSI基础版和VSI+组的TSMV与900名选择不接受“前进行动”赞助人或其他“前进行动”服务的高风险TSMV匹配。

测量：重新融入困难（主要结局）将在每个时间点使用军人到平民问卷（M2C-Q；Sayer等人，2011年）广泛评估，这是一个16项量表，评估（a）与家人、朋友和同行的关系困难；（b）工作、学校或家庭的生产力；（c）社区参与；（d）自我照顾；（e）休闲；以及（f）感知生活意义。 哥伦比亚自杀严重程度评定量表（CSSRS）筛查器（Bjureberg等人，2021年）将在每个时间点基于更全面的完整版量表（Posner等人，2011年）进行。 筛查器旨在通过两个子集项目测量自杀意念严重程度和自杀行为。 患者健康问卷-2（PHQ-2；Kroenke等人，2003年）是抑郁测量工具，将在每个时间点进行。 广泛性焦虑障碍-2（GAD-2；Kroenke等人，2007年）是焦虑测量工具，将在每个时间点进行。 退伍军人事务部入组和利用率也将被测量。

目标1：VSI+有效性。 第一个目标是进一步确定VSI+的有效性，通过重新融入困难、抑郁、焦虑、自杀意念/行为和退伍军人事务部利用率的测量，比较三个组（第1组：常规治疗，n=900；第2组：VSI基础版，n=900；第3组：VSI+，n=900）。 根据CONSORT三组试验指南（Juszczak等人，2019年），主要假设是当合并和组合各组数据时，VSI基础版（第2组）和VSI+（第3组）的TSMV将比常规治疗组TSMV经历更少的重新融入困难（主要结局）、更少的自杀意念/行为、更少的抑郁和改善的退伍军人事务部利用率。 次要假设是随机分配到VSI+（第3组）的TSMV将比VSI基础版（第2组）TSMV经历更少的重新融入困难、更少的自杀意念/行为、更少的抑郁、更少的焦虑和改善的退伍军人事务部利用率。

目标2：实施。 第二个目标是确定在四个第三装甲军基地实施VSI+的利益相关者参与计划的可行性和潜在效用。 根据QUERI实施路线图（Goodrich等人，2020年；Kilbourne 2019年）和实施变革专家建议分类法（Powell等人，2015年），基于早期VSI评估中识别的需求和障碍（Geraci等人，2022年），制定了分阶段、捆绑式实施策略。 策略根据实施阶段的独特挑战（实施前、实施和维持）被选择为适当。 作为实证研究实施策略的先决条件，评估人员遵循Proctor及其同事（2013年）提供的报告规范，具体到命名、清晰描述和操作化各自的实施策略。 研究者预计实施策略将有助于解决以下障碍：（a）当地退伍军人事务部和社区合作伙伴感知的竞争优先级；（b）缺乏对该倡议的认识；（c）跨多个利益相关者（非营利组织；地方、州和联邦机构）协调和沟通的挑战；以及（d）持续资金需求。

目标3：VSI基础版和VSI+的预算影响分析。 预算影响分析将估计采用VSI+相比VSI基础版和常规治疗对医疗保健成本的影响。 研究者将遵循国际药物经济学与结果研究学会（Sullivan等人，2014年）关于进行预算影响分析的一般建议。 研究者将从社会角度进行此分析，包括退伍军人事务部提供和购买的医疗保健成本、非退伍军人事务部医疗保健成本以及VSI基础版和VSI+的成本。 假设与目标1一致，但具体到住院和急诊护理成本以及VERA生成。 研究者预计，识别出的成本将通过VERA生成和VSI基础版及VSI+参与者较少的住院和急诊护理成本得到抵消。

数据分析：HLM8（Raudenbush等人，2019年）将用于为每个结局创建分层线性模型。 将使用意向治疗分析。 时间将作为Level 1预测因子纳入，作为线性变化模式，每个时间点有静态时间项。 时间将以Time-3为中心，以便截距参数代表12个月评估时的结局（O'Connor等人，2014年）。 研究者将通过纳入Level 2的正交对比来创建完整模型以检验假设。 如CONSORT指南（Juszczak等人，2019年）所述并由Feingold及其同事（2013年）推荐用于三组试验，第一个对比将检验VSI基础版（第2组=1/3）和VSI+（第3组=1/3）与常规治疗（-2/3）的主要假设，第二个对比将检验VSI+（第3组=0.5）与VSI基础版（第2组=-0.5）的次要假设。 效应大小将使用Feingold（2013年）概述的程序计算。

样本量：研究者根据阶梯式设计计算了检验主要假设所需的主要结局变量样本量。 计算基于在显著性水平0.05下具有80%功效检测M2C-Q上组间中等效应大小（部分η²为0.06）。 四个军事基地需要入组的TSMV总数为每组420名。 这是在调整随机化所需的总样本量、设计效应并考虑入组和退伍后12个月评估之间的损耗后确定的。 研究者入组的样本量大于所需，以便于分析次要变量（自杀意念/行为）。 基于STARRS数据（Kearns等人，2023年），研究者预计退伍后12个月内STARRS高风险TSMV的自杀行为发生率为4%。 研究者计划使用0.05水平双侧检验评估干预效果。 如果VSI+与风险降低50%相关，统计功效将大于0.9以检测此效应。 如果VSI+与风险降低33%相关，统计功效将大于0.8。 如果VSI+与风险降低25%相关，统计功效将为0.68。