Rozšiřování iniciativy Veteran Sponsorship Initiative+ na podporu vysoce rizikových příslušníků ozbrojených sil a veteránů v přechodném období: Přístup přesné medicíny

Mladí veteráni v USA zažívají epidemii sebevražd, přičemž míra sebevražd u veteránů ve věku 18 až 34 let se od roku 2001 (23,6 na 100 000) do roku 2021 (49,6 na 100 000; VA, 2023) více než zdvojnásobila. V roce 2020 byla míra sebevražd u veteránů této věkové skupiny 1,52krát vyšší než u starších veteránů a 2,61krát vyšší než u stejně starých neveteránů (VA, 2022a). Je pozoruhodné, že riziko sebevraždy je u mladých TSMV (přecházejících z aktivní vojenské služby do civilního života) během jejich přechodu z aktivní vojenské služby do civilního života výrazně zvýšené. Studie Úřadu pro duševní zdraví a prevenci sebevražd VA ukázala, že míra sebevražd po odchodu ze služby je časově závislá, přičemž nejvyšší míra sebevražd je pozorována v prvním roce po propuštění. Tyto míry se zvyšovaly během prvních 6 měsíců a poté obecně vrcholily v období 6 až 12 měsíců po propuštění (Ravindran et al., 2020). Vzhledem k výraznému nárůstu rizika sebevražd během tohoto přechodného období označili výzkumníci dobu mezi propuštěním a úspěšnou reintegrací do civilního života jako „smrtící mezeru“ (Geraci et al., 2020a; Sokol et al., 2021) a uvedli, že preventivní intervence pro tuto zranitelnou populaci by měly začít ještě před propuštěním (Vogt et al., 2020). Ročně opustí aktivní službu přibližně 200 000 TMSV (VA, 2018).

Pro pomoc je VSI první rozsáhlou implementací praxe založené na důkazech, která zasahuje u TSMV ještě před propuštěním. Snaží se snížit riziko sebevražd TSMV tím, že snižuje psychickou bolest často spojenou s přechodem, zvyšuje propojenost a pomáhá TSMV bezpečně uskladňovat jejich střelné zbraně prostřednictvím párování TSMV s certifikovanými, dobrovolnými, komunitními sponzory (1 na 1). VSI je založena na programu DoW Permanent Change of Station Sponsorship a doporučeních z dokumentu DoW Best Practices Identified for Peer Support Programs (2011). Na čtyřech vojenských základnách III. obrněného sboru (americká armáda) měli TSMV od fiskálního roku 2020 možnost vyplnit přihlášku do programu US Army Soldier for Life (SFL) šest měsíců před svým vojenským propuštěním. SFL je program americké armády, oddělený od Army Transition Assistance Program, který usnadňuje přístup ke službám poskytovaným VA, místními komunitami a organizacemi přátelskými k veteránům. Při vyplňování přihlášky SFL mají TSMV možnost požádat o sponzora VA VSI.

ETS Sponsorship (2025) je celostátní nezisková organizace, která slouží jako národní provozní partner pro VSI prostřednictvím svého programu Onward Ops, a to v rámci memoranda o dohodě VA s náměstkem ministra zdravotnictví pro VHA a je zodpovědná za správu procesu shromažďování, zabezpečení a ukládání informací poskytnutých TSMV z přihlášky SFL. Do 14 dnů po vyplnění přihlášky SFL a žádosti o sponzora se TSMV účastní vstupního pohovoru s koordinátorem přechodu Onward Ops, aby byly identifikovány potřeby reintegrace, a poté jsou spárováni s nejlépe vyhovujícím sponzorem na základě geografické polohy, pohlaví, sexuální orientace, zájmů a požadovaného povolání. Po spárování mají sponzoři pravidelný kontakt se svými TSMV prostřednictvím sociálních médií, e-mailu a měsíčních videohovorů nebo osobních schůzek a pomáhají TSMV identifikovat cíle SMART (Specifické-Měřitelné-Dosažitelné-Relevantní-Časově ohraničené) související s oblastmi reintegrace a sociálních determinant zdraví (Geraci et al., 2020b). Kontakt pokračuje přibližně 6 měsíců po propuštění.

Sponzoři jsou řízeni různými komunitními partnery (např. neziskovými organizacemi, soukromými nemocnicemi nebo okresními úřady pro služby veteránům) po celé zemi. Tito komunitní partneři jsou prověřováni jak Národním centrem pro rozvoj a partnerství ve zdravotnictví VA (2025), tak Onward Ops. Hlavní odpovědnosti komunitních partnerů zahrnují: (a) nábor dobrovolných sponzorů a zajištění jejich účasti na certifikačním školení VA (viz Geraci et al., 2020b pro více informací o certifikačním školení); (b) párování TSMV se sponzory; (c) správa vztahů sponzorů s TSMV v jejich místním regionu; (d) podávání doporučení jiným agenturám, aby pomohly TSMV dosáhnout jejich cílů a (e) přístup a monitorování pokroku TSMV v iniciativě pomocí společné digitální nástěnky ve spolupráci s Google Public Sector. Onward Ops se snaží vyvážit počet TSMV ve svém programu, kteří si přejí sponzora, s počtem dostupných sponzorů a prokázal schopnost získat a certifikovat potřebný počet sponzorů, přičemž mnoho sponzorů dobrovolně pracuje s více než jedním TSMV současně.

Ve fiskálním roce 2022 byl VSI+ vyvinut Centrem pro prevenci sebevražd přecházejících služebníků/veteránů VA (TASC), které sídlí v James J. Peters VAMC a je společně podporováno VISN 2 MIRECC a VISN17 Center of Excellence. TASC ve spolupráci s Dr. Ronaldem Kesslerem, Dr. Brianem Marxem (Národní centrum VA pro PTSD) a týmem DoD STARRS. VSI+ přidal k původnímu VSI přístup precizní medicíny, který bude dále označován jako „VSI Base“. VSI+ má dvě klíčové složky:

První složkou VSI+ je screening TSMV na riziko sebevražd před propuštěním pomocí kalkulačky STARRS (Kearns et al., 2023), která byla vyvinuta pomocí modelů strojového učení, které předpovídaly pokus o sebevraždu po propuštění na základě omezeného počtu prediktorů na úrovni položek z dotazníkového šetření, které jsou přístupné v reálném čase TASC k určení úrovně rizika. Tým zjistil, že 30 % vojáků s nejvyšším předpokládaným rizikem podle finální kalkulačky STARRS zahrnovalo 92,5 % sebepřiznaných pokusů o sebevraždu po propuštění. Výsledných 17 prediktorů/otázek v kalkulačce již bylo přidáno do přihlášky SFL a od dubna 2023 je vyplnilo přes 25 000 TSMV.

Druhou je VA stupňovaná péče a případové řízení. Jak je podrobně popsáno v klinické praxi VA/DoD pro hodnocení a management pacientů s rizikem sebevraždy (VA/DoD, 2019), bylo prokázáno, že sociální případové řízení snižuje míru psychiatrických readmisí, snižuje náklady na péči a zlepšuje kontinuitu péče u vysoce rizikových jedinců. Existuje mnoho intervencí případového řízení, které již existují ke snížení sebevražedného chování během období přechodu, stejně jako k zvládání obecnějších behaviorálních a psychosociálních problémů, které se vyskytují během období přechodu (Yen et al., 2019). V VA například existuje efektivní program, ve kterém peer specialisté s historií zapojení do trestního soudnictví spolupracují s sociálními pracovníky VA na poskytování případového řízení pro veterány přecházející z vězení zpět do komunity (Kim et al., 2019). Jak je integrováno do současného manuálu VSI+ vyvinutého týmem TASC, sociální pracovníci VSI+ následují profesionálně uznávaný a VHA přijatý rámec pro praxi případového řízení založenou na důkazech (VA, 2019), s postupnou řadou kroků a souvisejících úkolů, které se skládají z komplexního hodnocení, identifikace potřeb, řešení problémů a identifikace cílů, plánování a implementace, doporučení a přechodu, monitorování a evaluace.

Po obdržení údajů o zápisu TSMV kontaktují sociální pracovníci VA VSI+ a pozvou vysoce rizikové TSMV k účasti na VSI+. Vysoce rizikové TSMV absolvují přibližně pět sezení VSI+, přičemž optimálně dvě sezení proběhnou před propuštěním s doporučením schváleným TRICARE. VSI+ je poskytováno prostřednictvím telemedicínského videa, aby byla umožněna flexibilita a aby bylo zohledněno, že TSMV se po propuštění budou stěhovat. Témata a úkoly spojené s každým sezením zahrnují položky, jako je potvrzení, že TSMV dokončili registraci VHA a žádost o invaliditu spojenou se službou VBA, navázali kontakt se svým sponzorem VSI, předali své vojenské záznamy, aby mohli získat skupinu způsobilosti VHA, a přímé propojení TSMV s primární péčí VHA. Protože je VSI+ navrženo jako doplňková služba a TSMV mohou vyžadovat širokou škálu služeb a zdrojů, sociální pracovníci VSI+ zajišťují průběžnou komunikaci se sponzory VSI, komunitními partnery, poskytovateli primární péče a duševního zdraví VHA.

Národní virtuální klinika péče VA (NVCC) pro přecházející veterány byla založena v roce 2022 týmy TASC/VSI, aby pomohla VA poskytovat včasný a personalizovaný přístup ke kritické péči VA pro TSMV co nejdříve po propuštění. Prostřednictvím charty s Úřadem primární péče VHA se VCC rozšířila na pět regionálních center po celé zemi s cílem poskytovat virtuální zdravotní péči VA TSMV do 3 měsíců od vojenského propuštění. Od svého vzniku již VCC provedla 4 000 setkání s TSMV, protože řešila primární péči a další potřeby identifikované během schůzky primární péče, jako je duševní zdraví, fyzioterapie, Whole Health, ženské zdraví a polytrauma/traumatické poranění mozku.

Metody: Účelem tohoto návrhu PEI je vyhodnotit rozšíření VSI na VSI+ využitím čtyř instalací III. obrněného sboru (FY2026-2027). Evaluátoři použijí hybridní evaluaci typu 2 efektivity-implementace s postupným zaváděním do zúčastněných vojenských instalací v čase, což nám umožní rozšířit podporu implementace na maximální počet vojenských instalací a posílit formativní evaluaci. Studie používá pragmatický klastrově randomizovaný pokus s vestavěnou smíšenou metodou implementační evaluace ke srovnání tří ramen.

Účastníci (n=2 700) budou zapsáni na vojenských instalacích přibližně šest měsíců před propuštěním a poskytnou data na výchozím bodě (jako součást přihlášky SFL), šest měsíců po propuštění (průzkum VA Qualtrics) a 12 měsíců po propuštění (Qualtrics). Zkoumatelé provedou klastrovou randomizaci na základě dvoutýdenních časových intervalů. Zkoumatelé předem randomizují dvoutýdenní intervaly, které určí, kteří vysoce rizikoví vojáci budou zařazeni do ramene 2 (VSI Base) vs. ramene 3 (VSI+) na základě toho, do kterého časového intervalu se vojáci zapíší. Vysoce rizikové TSMV pro rameno TAU budou identifikovány pomocí párování případ-kontrola za použití procedury Fuzzy Python, aby byly TSMV v ramenech VSI Base a VSI+ spárovány s 900 vysoce rizikovými TSMV, kteří se rozhodli nepřijmout sponzora Onward Ops ani jiné služby Onward Ops.

Měření: Obtíže s reintegrací (primární výsledek) budou široce hodnoceny v každém časovém bodě pomocí dotazníku Military to Civilian Questionnaire (M2C-Q; Sayer et al., 2011), což je 16položková míra, která hodnotí obtíže v (a) mezilidských vztazích s rodinou, přáteli a vrstevníky; (b) produktivitě v práci, škole nebo doma; (c) účasti na komunitě; (d) sebeobsluze; (e) volném čase; a (f) vnímaném smyslu života. Skríningový dotazník Columbia-Suicide Severity Rating Scale (CSSRS) (Bjureberg et al., 2021) bude podáván v každém časovém bodě na základě komplexnější plné verze škály (Posner et al., 2011). Skríner je navržen k měření závažnosti sebevražedných myšlenek a sebevražedného chování pomocí dvou podskupin položek. Patient Health Questionnaire-2 (PHQ-2; Kroenke et al., 2003) je mírou deprese a bude podáván v každém časovém bodě. Generalized Anxiety Disorder (GAD-2; Kroenke et al., 2007) je mírou úzkosti a bude podáván v každém časovém bodě. Bude také měřeno zapojení a využívání služeb VA.

Cíl 1: Efektivita VSI+. Prvním cílem je dále určit efektivitu VSI+, což bude prokázáno měřeními obtíží s reintegrací, deprese, úzkosti, sebevražedných myšlenek/chování a využívání VA u tří ramen (Rameno 1. TAU, n=900; Rameno 2. VSI Base, n=900; a Rameno 3. VSI+, n=900). V souladu s pokyny CONSORT pro tříramenné studie (Juszczak et al., 2019) je primární hypotézou, že TSMV v VSI Base (Rameno 2) a VSI+ (Rameno 3), když jsou data ze samostatných ramen sloučena a kombinována, zažijí méně obtíží s reintegrací (primární výsledek), méně sebevražedných myšlenek/chování, méně deprese a lepší využívání VA ve srovnání s TSMV v rámci TAU. Sekundární hypotézou je, že TSMV náhodně přidělení do VSI+ (Rameno 3) zažijí méně obtíží s reintegrací, méně sebevražedných myšlenek/chování, méně deprese, méně úzkosti a lepší využívání VA ve srovnání s TSMV v VSI Base (Rameno 2).

Cíl 2: Implementace. Druhým cílem je určit proveditelnost a potenciální užitečnost plánu implementace VSI+ zapojením zainteresovaných stran na čtyřech instalacích III. obrněného sboru. Fázovaná, svázaná implementační strategie byla vyvinuta podle Implementačního plánu QUERI (Goodrich et al., 2020; Kilbourne 2019) a taxonomie Expert Recommendations for Implementing Change (Powell et al., 2015) na základě potřeb a bariér identifikovaných v dřívějších evaluacích VSI (Geraci et al., 2022). Strategie byly vybrány jako vhodné pro jedinečné výzvy implementační fáze – před implementací, implementaci a udržitelnost. Jako předpoklad pro empirické studium implementačních strategií následovali evaluátoři specifikace pro podávání zpráv poskytnuté Proctorem a kolegy (2013) specifické pro pojmenování, jasný popis a operacionalizaci příslušných implementačních strategií. Zkoumatelé předpokládají, že implementační strategie pomohou řešit následující bariéry: (a) vnímané konkurenční priority místních VA a komunitních partnerů; (b) nedostatek povědomí o iniciativě; (c) výzvy koordinace a komunikace mezi mnoha zainteresovanými stranami (neziskové organizace; místní, státní a federální agentury); a (d) potřeba trvalého financování.

Cíl 3: Analýza dopadu na rozpočet VSI Base a VSI+. Analýza dopadu na rozpočet odhadne dopad přijetí VSI+ ve srovnání s VSI-base a TAU ve vztahu k nákladům na zdravotní péči. Zkoumatelé budou následovat obecná doporučení Mezinárodní společnosti pro farmakoekonomiku a výsledky výzkumu (Sullivan et al., 2014) týkající se provádění analýzy dopadu na rozpočet. Zkoumatelé provedou tuto analýzu z pohledu společnosti a zahrnou náklady na zdravotní péči poskytovanou VA a nakoupenou VA, náklady na zdravotní péči mimo VA a náklady na VSI Base a VSI+. Hypotézy jsou konzistentní s těmi v rámci Cíle 1, ale specifické pro náklady na lůžkovou a pohotovostní péči a generování VERA. Zkoumatelé předpokládají, že identifikované náklady budou kompenzovány generováním VERA a nižšími náklady na lůžkovou a pohotovostní péči pro účastníky VSI-base a VSI+.

Analýza dat: HLM8 (Raudenbush et al., 2019) bude použit k vytvoření hierarchického lineárního modelu pro každý výsledek. Budou použity analýzy záměru k léčbě. Čas bude zahrnut jako prediktor úrovně 1 jako lineární vzor změny se statickým časovým termínem pro každý časový bod. Čas bude centrovaný na Time-3, takže parametr pro intercept bude představovat výsledky při 12měsíčním hodnocení (O'Connor et al., 2014). Zkoumatelé vytvoří plný model zahrnutím ortogonálních kontrastů na úrovni 2 k testování hypotéz. Jak je popsáno v pokynech CONSORT (Juszczak et al., 2019) a doporučeno Feingoldem a kolegy (2013) pro tříramenné studie, první kontrast bude testovat primární hypotézu VSI Base (Rameno 2=1/3) a VSI+ (Rameno 3=1/3) vs. TAU (-2/3) a druhý kontrast bude testovat sekundární hypotézu VSI+ (Rameno 3=.5) vs. VSI Base (Rameno 2= -.5). Velikost efektu bude vypočtena pomocí postupů popsaných Feingoldem (2013).

Velikost vzorku: Zkoumatelé vypočítali potřebnou velikost vzorku vzhledem ke stupňovitému designu k testování primární hypotézy s primární proměnnou výsledku. Výpočty byly založeny na 80% síle na hladině významnosti 0,05 k detekci střední velikosti efektu (parciální eta .06) mezi rameny na M2C-Q. Celkový počet TSMV, kteří musí být zapsáni na čtyřech vojenských instalacích, bude 420 na rameno. To bylo určeno po úpravě celkové velikosti vzorku vyžadované pod randomizací pro designový efekt a s přihlédnutím k úbytku mezi zápisem a 12měsíčním hodnocením po propuštění. Zkoumatelé zapisují větší vzorek, než je potřeba, aby usnadnili analýzu pro sekundární proměnnou, sebevražedné myšlenky/chování. Na základě údajů STARRS (Kearns et al., 2023) zkoumatelé předpokládají, že prevalence sebevražedného chování v 12 měsících po odchodu bude 4 % pro vysoce rizikové TSMV podle STARRS. Zkoumatelé plánují použít oboustranný test na hladině .05 k vyhodnocení efektu intervence. Pokud bude VSI+ spojeno s 50% snížením rizika, statistická síla bude větší než 0,9 k detekci tohoto efektu. Pokud bude VSI+ spojeno s 33% snížením rizika, statistická síla bude větší než 0,8. Pokud bude VSI+ spojeno s 25% snížením rizika, statistická síla bude 0,68.