A Veterán Szponzorálási Kezdeményezés+ (Expanding Veteran Sponsorship Initiative+) kiterjesztése a magas kockázatú átmeneti szolgálatot teljesítő katonák és veteránok támogatására: Egy precíziós orvostudományi megközelítés

Az Egyesült Államokban a fiatal veteránok öngyilkossági járványban szenvednek, a 18 és 34 év közötti veteránok öngyilkossági aránya 2001 (100 000 főre vetítve 23,6) és 2021 (100 000 főre vetítve 49,6; VA, 2023) között több mint megduplázódott. 2020-ban ezen korcsoport veteránjainak öngyilkossági aránya 1,52-szer magasabb volt, mint az idősebb veteránoké, és 2,61-szer magasabb, mint az azonos korú nem veteránoké (VA, 2022a). Figyelemre méltó, hogy a fiatal TSMV-k (Transitioning Service Members and Veterans) öngyilkossági kockázata jelentősen megnő az aktív katonai szolgálatról a polgári életbe való átmenet idején. A VA Mentális Egészség és Öngyilkosság-megelőzés Irodájának tanulmánya kimutatta, hogy a szolgálatból való távozást követő öngyilkossági arányok időfüggőek, a legmagasabb öngyilkossági arányokat a leszerelést követő első évben figyelték meg. Ezek az arányok az első 6 hónapban növekedtek, majd általában a leszerelést követő 6-12. hónapban értek el csúcsértéket (Ravindran et al., 2020). Figyelembe véve az öngyilkossági kockázat jelentős növekedését ebben az átmeneti időszakban, a kutatók a leszerelés és a sikeres visszailleszkedés a polgári életbe közötti időt "halálos szakadéknak" (Geraci et al., 2020a; Sokol et al., 2021) nevezték el, és jelezték, hogy ennek a sebezhető populációnak a megelőző beavatkozásait a leszerelés előtt kell elkezdeni (Vogt et al., 2020). Évente mintegy 200 ezer TSMV hagyja el az aktív katonai szolgálatot (VA, 2018).

A segítségnyújtás érdekében a VSI (Veteran Sponsorship Initiative) az első nagyszabású, bizonyítékokon alapuló gyakorlat megvalósítása, amely a TSMV-kkel a leszerelés előtt avatkozik be. Célja, hogy csökkentse a TSMV-k öngyilkossági kockázatát azáltal, hogy csökkenti az átmenettel gyakran társuló pszichológiai fájdalmat, növeli a kapcsolatteremtést, és segíti a TSMV-ket a tűzfegyvereik biztonságos tárolásában úgy, hogy a TSMV-ket hitelesített, önkéntes, közösségi alapon működő támogatókkal (sponsorokkal) párosítja (1-1). A VSI a Honvédelmi Minisztérium (DoW) Állandó Áthelyezési Támogató Programján (Permanent Change of Station Sponsorship program) és a Honvédelmi Minisztérium Társsegítő Programjaira vonatkozó Ajánlásain (Best Practices Identified for Peer Support Programs, 2011) alapul. Négy III. Páncélos Hadtest (US Army) katonai létesítményén a TSMV-knek lehetőségük van 2020-as költségvetési évtől kezdve (FY2020) egy US Army Soldier for Life (SFL) jelentkezés kitöltésére hat hónappal a katonai leszerelésük előtt. Az SFL egy US Army program, amely elkülönül a Hadsereg Átmeneti Segítségnyújtási Programjától (Army Transition Assistance Program), és megkönnyíti a VA, a helyi közösségek és a veteránbarát szolgáltató szervezetek által nyújtott szolgáltatásokhoz való hozzáférést. Az SFL jelentkezés kitöltésekor a TSMV-knek lehetőségük van VA VSI támogató kérésére.

Az ETS Sponsorship (2025) egy nemzeti nonprofit szervezet, amely a VSI nemzeti működési partnereként szolgál az Onward Ops programján keresztül, a VA és a VHA Egészségügyi Főtitkár (Undersecretary for Health) közötti megállapodási nyilatkozat részeként, és felelős a TSMV-k által az SFL jelentkezésből nyújtott információk gyűjtésének, biztosításának és tárolásának folyamatának kezeléséért. Az SFL jelentkezés kitöltését és a támogató kérését követő 14 napon belül a TSMV-k részt vesznek egy bevezető beszélgetésen (intake) egy Onward Ops átmeneti koordinátorral, hogy azonosítsák a visszailleszkedési szükségleteiket, majd földrajzi hely, nem, szexuális irányultság, érdeklődési körök és kívánt foglalkozás alapján illesztik össze őket a legmegfelelőbb támogatóval. Az összeillesztést követően a támogatók rendszeres kapcsolatot tartanak TSMV-jükkel közösségi médián, e-mailen és havi videó- vagy személyes találkozókon keresztül, és segítik a TSMV-ket a visszailleszkedési területekhez és az egészség társadalmi meghatározó tényezőihez (social determinants of health) kapcsolódó Konkrét-Mérhető-Elérhető-Releváns-Időhöz kötött (SMART) célok azonosításában (Geraci et al., 2020b). A kapcsolattartás a leszerelést követő mintegy 6 hónapon át folytatódik.

A támogatókat az ország különböző közösségi partnerei (pl. nonprofit szervezetek, magánkórházak vagy megyei veteránszolgálati irodák) kezelik. Ezeket a közösségi partnereket mind a VA Nemzeti Egészségügyi Fejlesztési és Partnerségi Központja (National Center for Healthcare Advancement and Partnerships, 2025), mind az Onward Ops ellenőrzi. A közösségi partnerek fő feladatai a következők: (a) önkéntes támogatók toborzása és biztosítása, hogy részt vesznek a VA hitelesítési képzésen (lásd Geraci et al., 2020b további információkért a hitelesítési képzésről); (b) TSMV-k és támogatók összeillesztése; (c) a támogatók és a helyi régiójukban lévő TSMV-k kapcsolatainak kezelése; (d) további ügynökségekhez történő beutalások benyújtása a TSMV-k céljainak eléréséhez; és (e) a TSMV-k kezdeményezésben való előrehaladásának elérése és monitorozása egy közös digitális műszerfalon (dashboard) keresztül, a Google Public Sector partnertársával együttműködve. Az Onward Ops igyekszik kiegyenlíteni a programjában támogatót kérő TSMV-k számát a rendelkezésre álló támogatók számával, és megmutatta, hogy képes a szükséges számú támogató toborzására és hitelesítésére, miközben sok támogató önként vállalja, hogy egyszerre több TSMV-vel dolgozik.

A 2022-es költségvetési évben (FY2022) a VA Átmeneti Katonai Szolgálatot Teljesítő/Veterán Öngyilkosság-megelőzési Központja (Transitioning Servicemember/Veteran Suicide Prevention Center, TASC) fejlesztette ki a VSI+ programot, amely a James J. Peters VAMC-ban működik, és a VISN 2 MIRECC és a VISN17 Center of Excellence közös támogatását élvezi. A TASC Dr. Ronald Kessler, Dr. Brian Marx (VA Nemzeti PTSD Központ) és a DoD STARRS csapatával együttműködve. A VSI+ egy precíziós orvosi megközelítést adott hozzá az eredeti VSI-hez, amelyet a továbbiakban "VSI Base"-ként említünk. A VSI+ két kulcsfontosságú összetevőből áll:

A VSI+ első összetevője a TSMV-k öngyilkossági kockázatának szűrése a leszerelés előtt a STARRS kalkulátorral (Kearns et al., 2023), amelyet gépi tanulási modellek segítségével fejlesztettek ki, hogy a leszerelést követő öngyilkossági kísérletet egy korlátozott számú, elem szintű, önkitöltős felmérési prediktor alapján jósolják meg, amelyeket a TASC valós időben elér a kockázati szintek meghatározásához. A csapat megállapította, hogy a végső STARRS kalkulátor szerinti legmagasabb előrejelzett kockázattal rendelkező katonák 30%-a tartalmazta a leszerelést követő öngyilkossági kísérletek 92,5%-át. A kapott 17 prediktor/kérdés a kalkulátorban már hozzáadásra került az SFL jelentkezéshez, és 2023 áprilisa óta több mint 25 000 TSMV töltötte ki.

A második a VA Lépcsőzetes Gondozás (Stepped-Care) Beavatkozás és Esetkezelés (Case Management). Ahogyan a VA/DoD Klinikai Gyakorlati Irányelve a Öngyilkossági Kockázattal Rendelkező Betegék Felmérésére és Kezelésére (VA/DoD, 2019) részletezi, a szociális munkás esetkezelés (case management) csökkentette a pszichiátriai újbóli felvételi arányokat, csökkentette a gondozás költségeit és javította a magas kockázatú egyének gondozásának folytonosságát. Számos esetkezelési beavatkozás már létezik az öngyilkossági magatartások csökkentésére az átmeneti időszakokban, valamint az átmeneti időszakokban fellépő általánosabb viselkedési és pszichoszociális problémák kezelésére (Yen et al., 2019). A VA-n belül például létezik egy hatékony program, amelyben a büntető igazságszolgáltatási előélettel rendelkező társsegítők (peer specialists) együttműködnek VA szociális munkásokkal, hogy esetkezelést nyújtsanak a börtönből a közösségbe visszatérő veteránoknak (Kim et al., 2019). Ahogyan a TASC csapat által kifejlesztett jelenlegi VSI+ kézikönyvbe integrálva van, a VSI+ szociális munkások követik a szakmailag elismert és VHA által elfogadott keretrendszert a bizonyítékokon alapuló esetkezelési gyakorlatokhoz (VA, 2019), egy szekvenciális lépéssorral és az ahhoz kapcsolódó feladatokkal, amelyek magukban foglalják az átfogó felmérést, szükséglet-azonosítást, problémamegoldást és célazonosítást, tervezést és megvalósítást, beutalásokat és átmenetet, monitorozást és értékelést.

A TSMV regisztrációs adatok átvétele után a VA VSI+ szociális munkások felveszik a kapcsolatot a magas kockázatú TSMV-kkel, és meghívják őket a VSI+ részvételére. A magas kockázatú TSMV-k körülbelül öt VSI+ ülést kapnak, ideális esetben kettő a leszerelés előtt történik TRICARE által jóváhagyott beutalással. A VSI+ távgyógyítási videókon keresztül kerül lebonyolításra, hogy rugalmasságot biztosítson, és figyelembe vegye azt a tényt, hogy a TSMV-k a leszerelés után költözni fognak. Az egyes ülésekhez kapcsolódó témák és feladatok olyan elemeket foglalnak magukban, mint a TSMV-k VHA regisztrációjának és VBA szolgálati kapcsolatos rokkantsági (service-connected disability) kérelmének kitöltésének megerősítése, kapcsolatfelvétel a VSI támogatójukkal, katonai nyilvántartásaik benyújtása a VHA jogosultsági csoport megszerzése érdekében, és a TSMV-k közvetlen összekapcsolása a VHA elsődleges ellátással. Mivel a VSI+ kiegészítő szolgáltatásként van tervezve, és a TSMV-k széles körű szolgáltatásokat és erőforrásokat igényelhetnek, a VSI+ szociális munkások biztosítják a folyamatos kommunikációt a VSI támogatókkal, közösségi partnerekkel, VHA elsődleges ellátással és mentálhigiénés szolgáltatókkal.

A VA Nemzeti Virtuális Gondozási Klinikát (National Virtual Care Clinic, NVCC) Átmeneti Veteránok számára 2022-ben hozták létre a TASC/VSI csapatok, hogy segítsék a VA-t abban, hogy a TSMV-k számára a leszerelést követően a lehető leghamarabb időben és személyre szabott hozzáférést biztosítson a kritikus fontosságú VA ellátáshoz. A VHA Elsődleges Ellátás Irodájával (Office of Primary Care) kötött charterszerződés keretében a VCC öt regionális központra bővült az országban, azzal a céllal, hogy virtuális VA egészségügyi ellátást nyújtson a TSMV-knek a katonai leszerelést követő 3 hónapon belül. Alapítása óta a VCC már 4000 találkozót (encounter) bonyolított le TSMV-kkel, miközben kezelte az elsődleges ellátási időpont során azonosított elsődleges ellátási és további szükségleteket, mint például a mentális egészség, fizikoterápia, Egészség a Teljességében (Whole Health), Női Egészség és politrauma/koponya-sérülés (polytrauma/traumatic brain injury).

Módszerek: Ennek a PEI (Program Evaluation and Improvement) javaslatnak a célja a VSI VSI+-vá történő bővítésének értékelése négy III. Páncélos Hadtest létesítményen (2026-2027-es költségvetési év, FY2026-2027). Az értékelők egy hibrid 2. típusú hatékonyság-megvalósítási (effectiveness-implementation) értékelést fognak alkalmazni szekvenciális bevezetéssel a részt vevő katonai létesítményeken idővel, hogy lehetővé tegyék számunkra a megvalósítási támogatás kiterjesztését a maximális számú katonai létesítményre, és fokozzuk a formátum értékelést (formative evaluation). A tanulmány egy pragmatikus klaszter-randomizált vizsgálatot alkalmaz beágyazott vegyes módszerű megvalósítási értékeléssel három csoport összehasonlításához.

A résztvevőket (n=2700) körülbelül hat hónappal a leszerelés előtt fogják felvenni a katonai létesítményeken, és adatokat szolgáltatnak alapvonalon (az SFL jelentkezés részeként), a leszerelést követő 6 hónapban (VA Qualtrics felmérés) és a leszerelést követő 12 hónapban (Qualtrics). A vizsgálók klaszter-randomizálást végeznek két hetes időintervallumok alapján. A vizsgálók előre randomizálják a két hetes időintervallumokat, amelyek meghatározzák, hogy mely magas kockázatú katonákat veszik fel a 2. csoportba (VSI Base) vagy a 3. csoportba (VSI+) attól függően, hogy a katonák melyik időintervallumban regisztrálnak. A TAU (Treatment as Usual) csoport magas kockázatú TSMV-jeit eset-kontroll párosítással (case-control matching) fogják azonosítani a Fuzzy Python eljárás használatával, hogy a VSI Base és VSI+ csoportokban lévő TSMV-ket párosítsák 900 olyan magas kockázatú TSMV-vel, akik úgy döntöttek, hogy nem kérnek Onward Ops támogatót vagy más Onward Ops szolgáltatásokat.

Mérőeszközök: A visszailleszkedési nehézségeket (elsődleges kimenet, Primary Outcome) minden időpontban széles körben felmérik a Katonai-Polgári Kérdőív (Military to Civilian Questionnaire, M2C-Q; Sayer et al., 2011) segítségével, amely egy 16 tételes mérőeszköz, és a következőkben tapasztalt nehézségeket értékeli: (a) családi, baráti és társas kapcsolatok; (b) termelékenység a munkahelyen, az iskolában vagy otthon; (c) közösségi részvétel; (d) öngondoskodás; (e) szabadidő; és (f) az élet értelmének érzékeltetése. A Columbia-Öngyilkossági Súlyossági Értékelési Skála (Columbia-Suicide Severity Rating Scale, CSSRS) Szűrője (Bjureberg et al., 2021) minden időpontban kerül alkalmazásra a skála átfogóbb, teljes hosszúságú változata (Posner et al., 2011) alapján. A szűrő célja az öngyilkossági gondolatok súlyosságának és öngyilkossági magatartásoknak a mérése két alcsoportba sorolt tétellel. A Betegség Anamnézis Kérdőív-2 (Patient Health Questionnaire-2, PHQ-2; Kroenke et al., 2003) a depresszió mérőeszköze, és minden időpontban kerül alkalmazásra. Az Általánosított Szorongás Zavar (Generalized Anxiety Disorder, GAD-2; Kroenke et al., 2007) a szorongás mérőeszköze, és minden időpontban kerül alkalmazásra. A VA regisztrációt és kihasználtságot is mérik.

1. Cél: VSI+ Hatékonyság. Az első cél a VSI+ további hatékonyságának meghatározása, amit a visszailleszkedési nehézségek, depresszió, szorongás, öngyilkossági gondolatok/magatartások és VA kihasználtság mérései bizonyítanak három csoporttal (1. csoport: TAU, n=900; 2. csoport: VSI Base, n=900; és 3. csoport: VSI+, n=900). Összhangban a CONSORT irányelveivel a 3 csoportos vizsgálatokhoz (Juszczak et al., 2019), az elsődleges hipotézis az, hogy a VSI Base (2. csoport) és VSI+ (3. csoport) TSMV-jei, amikor a különálló csoportok adatait összevonják és kombinálják, kevesebb visszailleszkedési nehézséget (elsődleges kimenet), kevesebb öngyilkossági gondolatot/magatartást, kevesebb depressziót tapasztalnak, és jobb VA kihasználtságot mutatnak a TAU csoportban lévő TSMV-khez képest. A másodlagos hipotézis az, hogy a VSI+-hoz (3. csoport) véletlenszerűen beosztott TSMV-k kevesebb visszailleszkedési nehézséget, kevesebb öngyilkossági gondolatot/magatartást, kevesebb depressziót, kevesebb szorongást tapasztalnak, és jobb VA kihasználtságot mutatnak a VSI Base (2. csoport) TSMV-jeihez képest.

2. Cél: Megvalósítás. A második cél annak a résztvevőkkel közösen kidolgozott tervnek a megvalósíthatóságának és lehetséges hasznosságának meghatározása a VSI+ megvalósítására négy III. Páncélos Hadtest létesítményen. Egy fázisokra bontott, csomagolt megvalósítási stratégiát (bundled implementation strategy) fejlesztettek ki a QUERI Megvalósítási Útmutató (QUERI Implementation Roadmap; Goodrich et al., 2020; Kilbourne 2019) és a Változások Megvalósítására vonatkozó Szakértői Ajánlások taxonómiája (Expert Recommendations for Implementing Change taxonomy; Powell et al., 2015) alapján, a VSI korábbi értékeléseiben (Geraci et al., 2022) azonosított igények és akadályok figyelembevételével. A stratégiákat úgy választották ki, hogy megfeleljenek a megvalósítás egyedi kihívásainak - a megvalósítás előtti (pre-implementation), a megvalósítási (implementation) és a fenntartási (sustainment) fázisnak. A megvalósítási stratégiák empirikus vizsgálatának előfeltételeként az értékelők követték a Proctor és munkatársai (2013) által biztosított jelentési specifikációkat a megfelelő megvalósítási stratégiák elnevezésére, világos leírására és operacionalizálására. A vizsgálók azt várják, hogy a megvalósítási stratégiák segítenek a következő akadályok kezelésében: (a) a helyi VA és közösségi partnerek által érzékelt versengő prioritások; (b) a kezdeményezés ismeretének hiánya; (c) a sok résztvevő (nonprofit; helyi, állami és szövetségi ügynökségek) közötti koordinálás és kommunikáció kihívásai; és (d) a fenntartott finanszírozás szükségessége.

3. Cél: Költségvetési Hatáselemzés a VSI Base és VSI+ vonatkozásában. A költségvetési hatáselemzés (budget impact analysis) becsülni fogja a VSI+ bevezetésének hatását a VSI Base és TAU-hoz képest az egészségügyi költségek tekintetében. A vizsgálók követni fogják az International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (Sullivan et al., 2014) általános ajánlásait a költségvetési hatáselemzés lebonyolításáról. A vizsgálók ezt az elemzést a társadalmi perspektívából (societal perspective) fogják elvégezni, és magukban foglalják a VA által nyújtott és VA által megvásárolt egészségügyi költségeket, a nem VA egészségügyi költségeket, valamint a VSI Base és VSI+ költségeit. A hipotézisek megegyeznek az 1. Célban foglaltakkal, de specifikusan a kórházi (inpatient) és sürgősségi ellátási (emergency care) költségekre és a VERA (Veterans Equitable Resource Allocation) generálásra vonatkoznak. A vizsgálók úgy várják, hogy az azonosított költségeket a VERA generálás és a kevesebb kórházi és sürgősségi ellátási költség fogja ellensúlyozni a VSI Base és VSI+ résztvevői esetében.

Adatelemzés: A HLM8 (Raudenbush et al., 2019) programot fogják használni egy hierarchikus lineáris modell létrehozására minden kimenethez. Szándék szerinti kezelés (intent-to-treat) elemzéseket alkalmaznak. Az időt első szintű (Level 1) prediktorként fogják bevonni, mint a változás lineáris mintázatát statikus időtaggal (static time term) minden időpontra. Az időt a 3. időpontnál (Time-3) fogják középre igazítani (center), hogy az intercept paraméter a 12 hónapos értékelés kimeneteit reprezentálja (O'Connor et al., 2014). A vizsgálók a teljes modellt a hipotézisek teszteléséhez ortogonális kontrasztok (orthogonal contrasts) bevonásával fogják létrehozni a második szinten (Level 2). Ahogyan a CONSORT irányelvek (Juszczak et al., 2019) leírják, és Feingold és munkatársai (2013) ajánlják a 3 csoportos vizsgálatokhoz, az első kontraszt az elsődleges hipotézist fogja tesztelni: VSI Base (2. csoport=1/3) és VSI+ (3. csoport=1/3) vs. TAU (-2/3), a második kontraszt pedig a másodlagos hipotézist fogja tesztelni: VSI+ (3. csoport=.5) vs. VSI Base (2. csoport= -.5). A hatásnagyságot (effect size) a Feingold (2013) által vázolt eljárások alapján fogják kiszámítani.

Mintanagyság: A vizsgálók kiszámították a szükséges mintanagyságot a lépcsőzetes ék (stepped-wedge) kialakítás figyelembevételével az elsődleges hipotézis teszteléséhez az elsődleges kimeneti változóval. A számítások azon alapultak, hogy 80% teljesítmény (power) mellett 0,05 szignifikancia szinten közepes hatásnagyságot (partial eta .06) lehet kimutatni a csoportok között az M2C-Q-n. A négy katonai létesítményen regisztrálni szükséges TSMV-k teljes száma csoportonként 420 lesz. Ezt a randomizálás alatt szükséges teljes mintanagyság kiszámítása után határozták meg, figyelembe véve a kialakítás hatását (design effect), és a regisztráció és a leszerelést követő 12 hónapos értékelés közötti kiesést (attrition). A vizsgálók egy nagyobb mintát vesznek fel, mint amennyi szükséges, hogy elősegítsék a másodlagos változó, az öngyilkossági gondolatok/magatartás elemzését. A STARRS adatok (Kearns et al., 2023) alapján a vizsgálók azt várják, hogy a szolgálatból való távozást követő 12 hónapban az öngyilkossági magatartás előfordulása 4% lesz a STARRS magas kockázatú TSMV-k esetében. A vizsgálók egy 0,05 szintű kétoldali tesztet (two-sided test) terveznek használni a beavatkozás hatásának értékelésére. Ha a VSI+ 50%-os kockázatcsökkentéssel jár, a statisztikai teljesítmény nagyobb lesz, mint 0,9 ennek a hatásnak a kimutatásához. Ha a VSI+ 33%-os kockázatcsökkentéssel jár, a statisztikai teljesítmény nagyobb lesz, mint 0,8. Ha a VSI+ 25%-os kockázatcsökkentéssel jár, a statisztikai teljesítmény 0,68 lesz.