Расширение инициативы наставничества для ветеранов (Veteran Sponsorship Initiative+) для поддержки военнослужащих и ветеранов, находящихся в группе высокого риска при переходе к гражданской жизни: подход точной медицины

Среди молодых ветеранов в США наблюдается эпидемия самоубийств, при этом уровень самоубийств среди ветеранов в возрасте от 18 до 34 лет более чем удвоился с 2001 года (23,6 на 100 000) до 2021 года (49,6 на 100 000; VA, 2023). В 2020 году уровень самоубийств среди ветеранов этой возрастной группы был в 1,52 раза выше, чем среди старших ветеранов, и в 2,61 раза выше, чем среди неветеранов того же возраста (VA, 2022a). Примечательно, что риск самоубийства значительно повышен для молодых TSMV (военнослужащих, переходящих на гражданскую службу) в период их перехода с активной военной службы на гражданскую жизнь. Исследование Управления психического здоровья и предотвращения самоубийств VA показало, что уровень самоубийств после увольнения зависит от времени, при этом самый высокий уровень самоубийств наблюдается в первый год после увольнения. Эти показатели увеличивались в течение первых 6 месяцев и обычно достигали пика в период от 6 до 12 месяцев после увольнения (Ravindran et al., 2020). Учитывая значительное увеличение риска самоубийства в этот переходный период, исследователи назвали время между увольнением и успешной реинтеграцией в гражданскую жизнь «смертельным разрывом» (Geraci et al., 2020a; Sokol et al., 2021) и указали, что профилактические вмешательства для этой уязвимой группы населения должны начинаться до увольнения (Vogt et al., 2020). Ежегодно около 200 тысяч TMSV увольняются с активной службы (VA, 2018).

Для оказания помощи VSI является первым масштабным внедрением основанной на доказательствах практики, которая вмешивается в ситуацию с TSMV до увольнения. Она пытается снизить риск самоубийства среди TSMV, уменьшая психологическую боль, часто связанную с переходом, повышая связанность и помогая TSMV безопасно хранить свое огнестрельное оружие, путем сопоставления TSMV с сертифицированными, добровольными, основанными на сообществе спонсорами (1-на-1). VSI основана на программе спонсорства постоянной смены станции Министерства обороны и рекомендациях из документа Министерства обороны «Лучшие практики, выявленные для программ поддержки сверстников» (2011). На четырех военных объектах III бронетанкового корпуса (Армия США) у TSMV была возможность, начиная с финансового года 2020, заполнить заявку на программу «Солдат на всю жизнь» (SFL) за шесть месяцев до военного увольнения. SFL — это программа Армии США, отдельная от Программы помощи при переходе Армии, которая облегчает доступ к услугам, предоставляемым VA, местными сообществами и организациями, дружественными к ветеранам. При заполнении заявки SFL TSMV имеют возможность запросить спонсора VA VSI.

ETS Sponsorship (2025) — это национальная некоммерческая организация, которая выступает в качестве национального операционного партнера для VSI через свою программу Onward Ops в рамках меморандума о соглашении VA с заместителем министра здравоохранения по вопросам здоровья ветеранов (VHA) и отвечает за управление процессом сбора, защиты и хранения информации, предоставленной TSMV из заявки SFL. В течение 14 дней после заполнения заявки SFL и запроса спонсора TSMV проходят вводное собеседование с координатором перехода Onward Ops для определения потребностей в реинтеграции, а затем сопоставляются с наиболее подходящим спонсором на основе географического местоположения, пола, сексуальной ориентации, интересов и желаемой профессии. После сопоставления спонсоры регулярно контактируют со своими TSMV через социальные сети, электронную почту и ежемесячные видео- или личные встречи и помогают TSMV определить конкретные, измеримые, достижимые, релевантные и ограниченные по времени (SMART) цели, связанные с областями реинтеграции и социальными детерминантами здоровья (Geraci et al., 2020b). Контакт продолжается примерно до 6 месяцев после увольнения.

Спонсорами управляют различные партнеры сообщества (например, некоммерческие организации, частные больницы или офисы обслуживания ветеранов округа) по всей стране. Эти партнеры сообщества проверяются как Национальным центром развития и партнерства в области здравоохранения VA (2025), так и Onward Ops. Основные обязанности партнеров сообщества включают: (a) набор добровольных спонсоров и обеспечение их посещения сертификационного обучения VA (см. Geraci et al., 2020b, для получения дополнительной информации о сертификационном обучении); (b) сопоставление TSMV со спонсорами; (c) управление отношениями спонсоров с TSMV в их локальном регионе; (d) направление обращений в другие агентства для помощи TSMV в достижении их целей и (e) доступ и мониторинг прогресса TSMV в инициативе с использованием общей цифровой панели управления в партнерстве с Google Public Sector. Onward Ops пытается сбалансировать количество TSMV в своей программе, желающих получить спонсора, с количеством доступных спонсоров, и показала способность набирать и сертифицировать необходимое количество спонсоров, при этом многие спонсоры добровольно работают более чем с одним TSMV одновременно.

В финансовом году 2022 VSI+ был разработан Центром предотвращения самоубийств среди переходящих на гражданскую службу военнослужащих/ветеранов VA (TASC), базирующимся в медицинском центре для ветеранов им. Джеймса Дж. Петерса и совместно поддерживаемым VISN 2 MIRECC и Центром передового опыта VISN17. TASC, в партнерстве с доктором Рональдом Кесслером, доктором Брайаном Марксом (Национальный центр PTSD VA) и командой DoD STARRS. VSI+ добавил подход точной медицины к оригинальному VSI, далее именуемому «VSI Base». VSI+ имеет два ключевых компонента:

Первый компонент VSI+ — это скрининг TSMV на риск самоубийства до увольнения с помощью калькулятора STARRS (Kearns et al., 2023), который был разработан с использованием моделей машинного обучения, предсказывающих попытку самоубийства после увольнения на основе ограниченного количества предикторов на уровне элементов самоотчетного опроса, которые доступны TASC в реальном времени для определения уровней риска. Команда обнаружила, что 30% солдат с самым высоким прогнозируемым риском по итоговому калькулятору STARRS включали 92,5% самоотчетных попыток самоубийства после увольнения. Получившиеся 17 предикторов/вопросов в калькуляторе уже были добавлены в заявку SFL и заполнены более чем 25 000 TSMV с апреля 2023 года.

Второй — это поэтапное вмешательство и управление случаями VA. Как подробно описано в Клиническом руководстве по оценке и ведению пациентов с риском самоубийства VA/DoD (VA/DoD, 2019), управление случаями социальной работы показало снижение показателей повторной госпитализации по психиатрическим причинам, снижение стоимости лечения и улучшение преемственности лечения для лиц с высоким риском. Существует множество вмешательств по управлению случаями, которые уже существуют для снижения суицидального поведения в периоды перехода, а также для управления более общими поведенческими и психосоциальными проблемами, возникающими в периоды перехода (Yen et al., 2019). В VA, например, существует эффективная программа, в которой специалисты-сверстники с опытом вовлечения в систему уголовного правосудия сотрудничают с социальными работниками VA для предоставления управления случаями для ветеранов, переходящих из тюрьмы обратно в сообщество (Kim et al., 2019). Как интегрировано в текущее руководство VSI+, разработанное командой TASC, социальные работники VSI+ следуют профессионально признанной и принятой VHA структуре для основанных на доказательствах практик управления случаями (VA, 2019), с последовательным набором шагов и связанных задач, которые состоят из комплексной оценки, определения потребностей, решения проблем и определения целей, планирования и реализации, направлений и перехода, мониторинга и оценки.

После получения данных о регистрации TSMV социальные работники VA VSI+ связываются и приглашают TSMV с высоким риском принять участие в VSI+. TSMV с высоким риском получают примерно пять сессий VSI+, оптимально с двумя сессиями до увольнения с направлением, одобренным TRICARE. VSI+ предоставляется через телемедицинское видео, чтобы обеспечить гибкость и учесть тот факт, что TSMV будут переезжать после увольнения. Темы и задачи, связанные с каждой сессией, включают такие пункты, как подтверждение того, что TSMV завершили регистрацию в VHA и подали заявку на инвалидность, связанную со службой, в VBA, связались со своим спонсором VSI, представили свои военные записи, чтобы получить право на группу VHA, и напрямую подключили TSMV к первичной медицинской помощи VHA. Поскольку VSI+ разработан как дополнительная услуга и TSMV могут нуждаться в широком спектре услуг и ресурсов, социальные работники VSI+ обеспечивают постоянную коммуникацию со спонсорами VSI, партнерами сообщества, поставщиками первичной медицинской помощи и психиатрической помощи VHA.

Национальная виртуальная клиника VA (NVCC) для переходящих ветеранов была создана в 2022 году командами TASC/VSI, чтобы помочь VA предоставлять своевременный и персонализированный доступ к критической помощи VA для TSMV как можно скорее после увольнения. Посредством устава с Управлением первичной медицинской помощи VHA, VCC расширилась до пяти региональных центров по всей стране с целью предоставления виртуальной медицинской помощи VA TSMV в течение 3 месяцев после военного увольнения. С момента своего создания VCC уже провела 4000 консультаций с TSMV, поскольку она удовлетворяла потребности в первичной медицинской помощи и дополнительные потребности, выявленные во время приема первичной медицинской помощи, такие как психическое здоровье, физиотерапия, целостное здоровье, женское здоровье и политравма/черепно-мозговая травма.

Методы: Цель данного предложения PEI — оценить расширение VSI до VSI+ с использованием четырех объектов III бронетанкового корпуса (финансовые годы 2026-2027). Оценщики будут использовать гибридную оценку эффективности-внедрения типа 2 с последовательным развертыванием на участвующих военных объектах с течением времени, чтобы позволить нам расширить поддержку внедрения на максимальное количество военных объектов и усилить формирующую оценку. Исследование использует прагматическое кластерно-рандомизированное исследование со встроенной смешанно-методной оценкой внедрения для сравнения трех групп.

Участники (n=2700) будут зачислены на военные объекты примерно за шесть месяцев до увольнения и предоставят данные на исходном уровне (как часть заявки SFL), через шесть месяцев после увольнения (опрос VA Qualtrics) и через 12 месяцев после увольнения (Qualtrics). Исследователи проведут кластерную рандомизацию на основе двухнедельных временных интервалов. Исследователи заранее рандомизируют двухнедельные интервалы, которые определят, какие солдаты с высоким риском будут зачислены в группу 2 (VSI Base) против группы 3 (VSI+) на основе того, в какой временной интервал солдаты зачисляются. TSMV с высоким риском для группы TAU будут идентифицированы с помощью сопоставления случай-контроль с использованием процедуры Fuzzy Python для сопоставления TSMV в группах VSI Base и VSI+ с 900 TSMV с высоким риском, которые отказались от получения спонсора Onward Ops или других услуг Onward Ops.

Меры: Трудности реинтеграции (первичный исход) будут широко оцениваться в каждой временной точке с использованием Опросника «От военной к гражданской жизни» (M2C-Q; Sayer et al., 2011), состоящего из 16 пунктов, который оценивает трудности в (a) межличностных отношениях с семьей, друзьями и сверстниками; (b) продуктивности на работе, в школе или дома; (c) участии в сообществе; (d) самообслуживании; (e) досуге; и (f) воспринимаемом смысле жизни. Скринер Колумбийской шкалы оценки тяжести суицида (CSSRS) (Bjureberg et al., 2021) будет проводиться в каждой временной точке на основе более полной версии шкалы (Posner et al., 2011). Скринер предназначен для измерения тяжести суицидальных мыслей и суицидального поведения с двумя подмножествами пунктов. Опросник здоровья пациента-2 (PHQ-2; Kroenke et al., 2003) — это мера депрессии и будет проводиться в каждой временной точке. Опросник генерализованного тревожного расстройства (GAD-2; Kroenke et al., 2007) — это мера тревоги и будет проводиться в каждой временной точке. Также будут измеряться регистрация и использование услуг VA.

Цель 1: Эффективность VSI+. Первая цель — дополнительно определить эффективность VSI+, что подтверждается мерами трудностей реинтеграции, депрессии, тревоги, суицидальных мыслей/поведения и использования услуг VA с тремя группами (Группа 1. TAU, n=900; Группа 2. VSI Base, n=900; и Группа 3. VSI+, n=900). В соответствии с рекомендациями CONSORT для трехгрупповых испытаний (Juszczak et al., 2019), первичная гипотеза заключается в том, что TSMV в VSI Base (Группа 2) и VSI+ (Группа 3), когда данные из отдельных групп объединяются, будут испытывать меньше трудностей реинтеграции (первичный исход), меньше суицидальных мыслей/поведения, меньше депрессии и улучшенное использование услуг VA по сравнению с TSMV в группе TAU. Вторичная гипотеза заключается в том, что TSMV, случайно назначенные в VSI+ (Группа 3), будут испытывать меньше трудностей реинтеграции, меньше суицидальных мыслей/поведения, меньше депрессии, меньше тревоги и улучшенное использование услуг VA по сравнению с TSMV в VSI Base (Группа 2).

Цель 2: Внедрение. Вторая цель — определить осуществимость и потенциальную полезность плана внедрения VSI+ на четырех объектах III бронетанкового корпуса с вовлечением заинтересованных сторон. Поэтапная, комплексная стратегия внедрения была разработана в соответствии с Дорожной картой внедрения QUERI (Goodrich et al., 2020; Kilbourne 2019) и таксономией экспертных рекомендаций по внедрению изменений (Powell et al., 2015) на основе потребностей и барьеров, выявленных в более ранних оценках VSI (Geraci et al., 2022). Стратегии были выбраны как соответствующие уникальным вызовам фазы внедрения — предварительное внедрение, внедрение и поддержание. В качестве предпосылки для эмпирического изучения стратегий внедрения оценщики следовали спецификациям отчетности, предоставленным Проктором и коллегами (2013), конкретно касающимся наименования, четкого описания и операционализации соответствующих стратегий внедрения. Исследователи ожидают, что стратегии внедрения помогут в решении следующих барьеров: (a) воспринимаемые конкурирующие приоритеты со стороны местных VA и партнеров сообщества; (b) отсутствие осведомленности об инициативе; (c) сложности координации и коммуникации между многими заинтересованными сторонами (некоммерческие организации; местные, государственные и федеральные агентства); и (d) необходимость устойчивого финансирования.

Цель 3: Анализ бюджетного воздействия VSI Base и VSI+. Анализ бюджетного воздействия оценит влияние внедрения VSI+ по сравнению с VSI-base и TAU, связанное с затратами на здравоохранение. Исследователи будут следовать общим рекомендациям Международного общества фармакоэкономики и исследований исходов (Sullivan et al., 2014) по проведению анализа бюджетного воздействия. Исследователи проведут этот анализ с общественной точки зрения и включат затраты на здравоохранение, предоставляемые VA и приобретаемые VA, затраты на здравоохранение не-VA, а также затраты на VSI Base и VSI+. Гипотезы соответствуют тем, что в Цели 1, но конкретно касаются затрат на стационарную и неотложную помощь и генерации VERA. Исследователи прогнозируют, что выявленные затраты будут компенсированы за счет генерации VERA и меньших затрат на стационарную и неотложную помощь для участников VSI-base и VSI+.

Анализ данных: HLM8 (Raudenbush et al., 2019) будет использоваться для создания иерархической линейной модели для каждого исхода. Будут использованы анализы по принципу намерения лечить. Время будет включено как предиктор уровня 1 как линейная модель изменения со статическим временным членом для каждой временной точки. Время будет центрировано на Времени-3, так что параметр для пересечения будет представлять исходы на 12-месячной оценке (O'Connor et al., 2014). Исследователи создадут полную модель, включив ортогональные контрасты на Уровне 2 для проверки гипотез. Как описано в рекомендациях CONSORT (Juszczak et al., 2019) и рекомендовано Фейнгольдом и коллегами (2013) для трехгрупповых испытаний, первый контраст будет проверять первичную гипотезу VSI Base (Группа 2=1/3) и VSI+ (Группа 3=1/3) против TAU (-2/3), а второй контраст будет проверять вторичную гипотезу VSI+ (Группа 3=.5) против VSI Base (Группа 2= -.5). Размер эффекта будет рассчитан с использованием процедур, изложенных Фейнгольдом (2013).

Размер выборки: Исследователи рассчитали необходимый размер выборки с учетом ступенчатого дизайна для проверки первичной гипотезы с первичной переменной исхода. Расчеты были основаны на мощности 80% при уровне значимости 0,05 для обнаружения среднего размера эффекта (частичная эта .06) между группами по M2C-Q. Общее количество TSMV, которое необходимо зачислить на четырех военных объектах, составит 420 на группу. Это было определено после корректировки общего размера выборки, требуемого при рандомизации, на эффект дизайна и учета отсева между зачислением и оценкой через 12 месяцев после увольнения. Исследователи зачисляют выборку больше, чем необходимо, чтобы облегчить анализ для вторичной переменной, суицидальных мыслей/поведения. На основе данных STARRS (Kearns et al., 2023) исследователи ожидают, что распространенность суицидального поведения в течение 12 месяцев после увольнения составит 4% для TSMV с высоким риском по STARRS. Исследователи планируют использовать двусторонний тест на уровне .05 для оценки эффекта вмешательства. Если VSI+ связан со снижением риска на 50%, статистическая мощность будет больше 0,9 для обнаружения этого эффекта. Если VSI+ связан со снижением риска на 33%, статистическая мощность будет больше 0,8. Если VSI+ связан со снижением риска на 25%, статистическая мощность составит 0,68.