고위험군 전환 군인 및 재향군인 지원을 위한 베테랑 스폰서십 이니셔티브+ 확장: 정밀의학 접근법

미국의 젊은 예비역 군인들은 자살 유행을 겪고 있으며, 18세에서 34세 예비역 군인의 자살률은 2001년(인구 10만 명당 23.6명)에서 2021년(인구 10만 명당 49.6명; VA, 2023)까지 두 배 이상 증가했습니다. 2020년 이 연령대 예비역 군인의 자살률은 고령 예비역 군인보다 1.52배, 동일 연령대 비예비역 군인보다 2.61배 높았습니다(VA, 2022a). 특히, 젊은 전환기 군인/예비역 군인(TSMV)들은 현역 군 복무에서 민간 생활로 전환하는 기간 동안 자살 위험이 현저히 높아집니다. VA 정신건강 및 자살 예방 사무국 연구에 따르면, 전역 후 자살률은 시간 의존적이며, 전역 후 첫 해에 가장 높은 자살률이 관찰됩니다. 이러한 비율은 전역 후 6개월 동안 증가한 후 일반적으로 전역 후 6개월에서 12개월 사이에 정점을 찍습니다(Ravindran et al., 2020). 이 전환기 동안 자살 위험이 크게 증가함에 따라, 연구자들은 전역에서 민간 생활로 성공적으로 재통합되기까지의 시간을 "치명적 격차"(Geraci et al., 2020a; Sokol et al., 2021)라고 명명하고 이 취약 계층에 대한 예방적 개입은 전역 전에 시작되어야 한다고 지적했습니다(Vogt et al., 2020). 매년 약 20만 명의 TSMV가 현역 복무를 종료합니다(VA, 2018).

이를 지원하기 위해, VSI는 전역 전 TSMV에 개입하는 근거 기반 실천의 첫 대규모 시행입니다. 이는 전환과 관련된 심리적 고통을 줄이고, 연결성을 높이며, 인증된 자원봉사 지역사회 후원자와 TSMV를 1대1로 연결하여 TSMV가 화기를 안전하게 보관하도록 돕는 방식으로 TSMV 자살 위험을 감소시키려 시도합니다. VSI는 국방부의 영구 근무지 변경 후원 프로그램과 국방부의 동료 지원 프로그램 모범 사례(2011) 권고 사항을 기반으로 합니다. 미 육군 제3기갑군단 소속 4개 군사 시설에서, TSMV들은 2020 회계연도 이후 군 전역 6개월 전에 미 육군 솔저 포 라이프(SFL) 신청서를 작성할 기회를 가졌습니다. SFL은 육군 전환 지원 프로그램과 별도의 미 육군 프로그램으로, VA, 지역사회 및 예비역 군인 친화적 서비스 기관이 제공하는 서비스에 대한 접근을 용이하게 합니다. SFL 신청서를 작성할 때, TSMV들은 VA VSI 후원자 요청 옵션을 선택할 수 있습니다.

ETS 스폰서십(2025)은 VSI의 국가 운영 파트너 역할을 하는 국가 비영리 단체로, VA 보건 차관보와의 VA 양해각서에 따라 온워드 옵스 프로그램을 통해 운영되며, SFL 신청서에서 TSMV가 제공한 정보를 수집, 보안 및 저장하는 프로세스를 관리할 책임이 있습니다. SFL 신청서를 작성하고 후원자를 요청한 후 14일 이내에, TSMV들은 온워드 옵스 전환 코디네이터와의 인테이크를 통해 재통합 요구를 파악한 후 지리적 위치, 성별, 성적 지향, 관심사 및 희망 직업을 기반으로 가장 적합한 후원자와 매칭됩니다. 매칭 후, 후원자들은 소셜 미디어, 이메일 및 월간 화상 또는 대면 회의를 통해 TSMV와 정기적으로 접촉하며, 재통합 및 건강의 사회적 결정 요인과 관련된 구체적-측정 가능-달성 가능-관련성-시간 제한(SMART) 목표를 식별하도록 돕습니다(Geraci et al., 2020b). 접촉은 전역 후 약 6개월 동안 계속됩니다.

후원자들은 전국 다양한 지역사회 파트너(예: 비영리 단체, 민간 병원 또는 카운티 예비역 군인 서비스 사무소)에 의해 관리됩니다. 이러한 지역사회 파트너들은 VA 국가 의료 발전 및 협력 센터(2025)와 온워드 옵스 모두의 심사를 거칩니다. 지역사회 파트너의 주요 책임은 다음과 같습니다: (a) 자원봉사 후원자를 모집하고 VA 인증 교육 참석을 보장(인증 교육에 대한 자세한 내용은 Geraci et al., 2020b 참조); (b) TSMV와 후원자 매칭; (c) 해당 지역에서 후원자와 TSMV의 관계 관리; (d) TSMV가 목표 달성을 지원하기 위해 다른 기관에 의뢰서 제출; (e) 구글 퍼블릭 섹터와 협력하여 공통 디지털 대시보드를 사용하여 이니셔티브 내 TSMV 진행 상황 접근 및 모니터링. 온워드 옵스는 프로그램 내 후원자를 원하는 TSMV 수와 가용 후원자 수의 균형을 맞추려 시도하며, 많은 후원자들이 한 번에 둘 이상의 TSMV와 협력하기 위해 자원봉사함으로써 필요한 수의 후원자를 모집 및 인증할 능력을 보여주었습니다.

2022 회계연도에, VSI+는 제임스 J. 피터스 VA 의료센터에 소재하고 VISN 2 MIRECC 및 VISN17 센터 오브 엑설런스의 공동 지원을 받는 VA 전환기 군인/예비역 군인 자살 예방 센터(TASC)에 의해 개발되었습니다. TASC는 로널드 케슬러 박사, 브라이언 막스 박사(VA 국가 PTSD 센터) 및 국방부 STARRS 팀과 협력했습니다. VSI+는 원래 VSI(이하 "VSI 베이스"로 지칭)에 정밀 의학 접근법을 추가했습니다. VSI+에는 두 가지 주요 구성 요소가 있습니다:

VSI+의 첫 번째 구성 요소는 STARRS 계산기(Kearns et al., 2023)를 사용하여 전역 전 TSMV의 자살 위험을 선별하는 것으로, 제한된 수의 항목 수준 자가 보고 설문 예측 변수를 기반으로 전역 후 자살 시도를 예측하는 기계 학습 모델을 사용하여 개발되었으며, TASC가 실시간으로 접근하여 위험 수준을 결정합니다. 팀은 최종 STARRS 계산기에서 가장 높은 예측 위험을 가진 군인의 30%가 전역 후 자가 보고 자살 시도의 92.5%를 포함한다는 것을 발견했습니다. 계산기에 포함된 결과적인 17개 예측 변수/질문은 이미 SFL 신청서에 추가되었으며, 2023년 4월 이후 25,000명 이상의 TSMV가 작성했습니다.

두 번째는 VA 단계적 치료 개입 및 사례 관리입니다. VA/국방부 자살 위험 환자 평가 및 관리 임상 실습 지침(VA/국방부, 2019)에 자세히 설명된 바와 같이, 사회복지 사례 관리는 고위험 개인에 대한 정신과적 재입원율 감소, 치료 비용 감소 및 치료 연속성 향상에 도움이 되는 것으로 나타났습니다. 전환기 동안 자살 행동을 줄이고 전환기 동안 발생하는 더 일반적인 행동 및 심리사회적 문제를 관리하기 위해 이미 존재하는 많은 사례 관리 개입이 있습니다(Yen et al., 2019). 예를 들어, VA에서는 형사 사법 관여 이력이 있는 동료 전문가가 VA 사회복지사와 협력하여 교도소에서 지역사회로 전환하는 예비역 군인을 위한 사례 관리를 제공하는 효과적인 프로그램이 존재합니다(Kim et al., 2019). TASC 팀이 개발한 현재 VSI+ 매뉴얼에 통합된 바와 같이, VSI+ 사회복지사들은 전문적으로 인정받고 VHA에서 채택한 근거 기반 사례 관리 실천 프레임워크(VA, 2019)를 따르며, 포괄적 평가, 요구 식별, 문제 해결 및 목표 식별, 계획 및 실행, 의뢰 및 전환, 모니터링 및 평가로 구성된 순차적 단계 및 관련 작업을 수행합니다.

TSMV 등록 데이터를 받은 후, VA VSI+ 사회복지사들은 고위험 TSMV에게 연락하여 VSI+ 참여를 초대합니다. 고위험 TSMV는 약 5회의 VSI+ 세션을 받으며, 최적으로 두 세션은 TRICARE 승인 의뢰를 통해 전역 전에 이루어집니다. VSI+는 유연성을 허용하고 TSMV가 전역 후 이사할 것이라는 사실을 수용하기 위해 원격의료 비디오를 통해 제공됩니다. 각 세션과 관련된 주제 및 작업에는 TSMV가 VHA 등록 및 VBA 군 복무 관련 장애 신청을 완료했는지 확인, VSI 후원자와 접촉했는지 확인, VHA 자격 그룹을 받을 수 있도록 군 기록을 제출했는지 확인, 그리고 TSMV를 VHA 일차 진료에 직접 연결하는 것과 같은 항목이 포함됩니다. VSI+는 부가 서비스로 설계되었으며 TSMV는 광범위한 서비스와 자원이 필요할 수 있으므로, VSI+ 사회복지사들은 VSI 후원자, 지역사회 파트너, VHA 일차 진료 및 정신건강 제공자와의 지속적인 의사소통을 보장합니다.

VA 전환기 예비역 군인 국가 가상 진료 클리닉(NVCC)은 2022년 TASC/VSI 팀에 의해 설립되어 VA가 전역 후 가능한 한 빨리 TSMV에게 중요한 VA 치료에 대한 시기적절하고 맞춤형 접근을 제공하도록 돕습니다. VHA 일차 진료 사무국과의 협약을 통해, VCC는 전역 후 3개월 이내에 TSMV에게 가상 VA 의료를 제공하는 목표로 전국 5개 지역 허브로 확장되었습니다. 설립 이후, VCC는 일차 진료 약속 중 식별된 일차 진료 및 정신건강, 물리 치료, 전체 건강, 여성 건강 및 다발성 외상/외상성 뇌손상과 같은 추가 요구 사항을 해결하면서 이미 TSMV와 4,000건의 접촉을 수행했습니다.

방법: 이 PEI 제안의 목적은 4개 제3기갑군단 시설(2026-2027 회계연도)을 활용하여 VSI 확장을 VSI+로 평가하는 것입니다. 평가자들은 하이브리드 유형 2 효과-시행 평가를 사용하며, 시간이 지남에 따라 참여 군사 시설에 순차적으로 롤아웃하여 최대한 많은 군사 시설에 시행 지원을 확장하고 형성 평가를 강화할 것입니다. 이 연구는 세 가지 군을 비교하기 위해 내장된 혼합 방법 시행 평가와 함께 실용적 군집 무작위 시험을 사용합니다.

참가자(n=2,700)는 전역 약 6개월 전에 군사 시설에 등록하고 기준선(SFL 신청서의 일부로), 전역 후 6개월(VA Qualtrics 설문조사) 및 전역 후 12개월(Qualtrics)에 데이터를 제공할 것입니다. 연구자들은 2주 간격을 기준으로 군집 무작위화를 수행할 것입니다. 연구자들은 사전에 2주 간격을 무작위화하여, 군인이 등록하는 시간 간격에 따라 어떤 고위험 군인이 군 2(VSI 베이스) 대 군 3(VSI+)에 등록되는지 결정할 것입니다. TAU 군에 대한 고위험 TSMV는 퍼지 파이썬 절차를 사용한 사례-대조군 매칭을 통해 식별되어, VSI 베이스 및 VSI+ 군의 TSMV를 온워드 옵스 후원자나 다른 온워드 옵스 서비스를 받지 않기로 선택한 900명의 고위험 TSMV와 매칭할 것입니다.

측정: 재통합 어려움(주요 결과)은 각 시점에서 군에서 민간으로 질문지(M2C-Q; Sayer et al., 2011)를 사용하여 광범위하게 평가될 것입니다. 이는 (a) 가족, 친구 및 동료와의 대인 관계; (b) 직장, 학교 또는 가정에서의 생산성; (c) 지역사회 참여; (d) 자기 관리; (e) 여가; 및 (f) 삶에서 인지된 의미에 대한 어려움을 평가하는 16항목 측정 도구입니다. 컬럼비아-자살 심각도 평가 척도(CSSRS) 스크리너(Bjureberg et al., 2021)는 더 포괄적인 전체 버전 척도(Posner et al., 2011)를 기반으로 각 시점에서 실시될 것입니다. 스크리너는 두 하위 항목 집합으로 자살 사고 심각도와 자살 행동을 측정하도록 설계되었습니다. 환자 건강 설문지-2(PHQ-2; Kroenke et al., 2003)는 우울증 측정 도구이며 각 시점에서 실시될 것입니다. 일반화된 불안 장애(GAD-2; Kroenke et al., 2007)는 불안 측정 도구이며 각 시점에서 실시될 것입니다. VA 등록 및 활용도도 측정될 것입니다.

목표 1: VSI+ 효과성. 첫 번째 목표는 세 군(군 1. TAU, n=900; 군 2. VSI 베이스, n=900; 및 군 3. VSI+, n=900)을 통해 재통합 어려움, 우울증, 불안, 자살 사고/행동 및 VA 활용도 측정으로 증명된 VSI+의 효과성을 추가로 결정하는 것입니다. 3군 시험에 대한 CONSORT 지침(Juszczak et al., 2019)과 일치하게, 주요 가설은 별도의 군 데이터가 통합 및 결합될 때 VSI 베이스(군 2) 및 VSI+(군 3)의 TSMV가 TAU 내 TSMV에 비해 더 적은 재통합 어려움(주요 결과), 더 적은 자살 사고/행동, 더 적은 우울증 및 향상된 VA 활용도를 경험할 것이라는 것입니다. 보조 가설은 VSI+(군 3)에 무작위로 배정된 TSMV가 VSI 베이스(군 2) TSMV에 비해 더 적은 재통합 어려움, 더 적은 자살 사고/행동, 더 적은 우울증, 더 적은 불안 및 향상된 VA 활용도를 경험할 것이라는 것입니다.

목표 2: 시행. 두 번째 목표는 4개 제3기갑군단 시설에 VSI+를 시행하기 위한 이해관계자 참여 계획의 실행 가능성과 잠재적 유용성을 결정하는 것입니다. 단계적, 묶음 시행 전략은 VSI의 이전 평가에서 식별된 요구와 장벽을 기반으로 QUERI 시행 로드맵(Goodrich et al., 2020; Kilbourne 2019) 및 변화 시행을 위한 전문가 권고 분류(Powell et al., 2015)에 따라 개발되었습니다. 전략은 시행 단계 - 시행 전, 시행 및 유지 - 의 고유한 과제에 적합하게 선택되었습니다. 시행 전략을 경험적으로 연구하기 위한 전제 조건으로, 평가자들은 각 시행 전략을 명명하고, 명확하게 설명하며, 운영화하는 것과 관련된 프로크터와 동료들(2013)이 제공한 보고 사양을 따랐습니다. 연구자들은 시행 전략이 다음과 같은 장벽 해결에 도움이 될 것으로 예상합니다: (a) 지역 VA 및 지역사회 파트너의 인지된 경쟁 우선순위; (b) 이니셔티브 인식 부족; (c) 많은 이해관계자(비영리; 지방, 주 및 연방 기관) 간 조정 및 의사소통의 어려움; 및 (d) 지속적 자금 조달 필요성.

목표 3: VSI 베이스 및 VSI+의 예산 영향 분석. 예산 영향 분석은 VSI+ 채택이 VSI 베이스 및 TAU와 비교하여 의료 비용과 관련된 영향을 추정할 것입니다. 연구자들은 예산 영향 분석 수행에 관한 국제 약물경제학 및 결과 연구 학회(Sullivan et al., 2014)의 일반 권고 사항을 따를 것입니다. 연구자들은 사회적 관점에서 이 분석을 수행하며 VA 제공 및 VA 구매 의료 비용, 비 VA 의료 비용 및 VSI 베이스 및 VSI+ 비용을 포함할 것입니다. 가설은 목표 1 내 가설과 일치하지만 입원 및 응급 치료 비용과 VERA 생성에 특화되어 있습니다. 연구자들은 식별된 비용이 VERA 생성과 VSI 베이스 및 VSI+ 참가자의 더 적은 입원 및 응급 치료 비용을 통해 상쇄될 것으로 예상합니다.

데이터 분석: HLM8(Raudenbush et al., 2019)는 각 결과에 대한 계층적 선형 모델을 생성하는 데 사용될 것입니다. 의도 치료 분석이 활용될 것입니다. 시간은 각 시점에 대한 정적 시간 항을 가진 변화의 선형 패턴으로 레벨 1 예측 변수로 포함될 것입니다. 시간은 시간-3을 중심으로 하여 절편에 대한 매개변수가 12개월 평가 시 결과를 나타낼 것입니다(O'Connor et al., 2014). 연구자들은 가설을 검정하기 위해 레벨 2에 직교 대비를 포함하여 전체 모델을 생성할 것입니다. CONSORT 지침(Juszczak et al., 2019)에 설명되고 Feingold와 동료들(2013)이 3군 시험에 권장한 바와 같이, 첫 번째 대비는 VSI 베이스(군 2=1/3) 및 VSI+(군 3=1/3) 대 TAU(-2/3)의 주요 가설을 검정하고 두 번째 대비는 VSI+(군 3=.5) 대 VSI 베이스(군 2= -.5)의 보조 가설을 검정할 것입니다. 효과 크기는 Feingold(2013)에 설명된 절차를 사용하여 계산될 것입니다.

표본 크기: 연구자들은 주 결과 변수로 주요 가설을 검정하기 위해 스텝웨지 설계를 고려한 필요한 표본 크기를 계산했습니다. 계산은 M2C-Q에서 군 간 중간 효과 크기(부분 에타 .06)를 감지하기 위해 유의 수준 0.05에서 80% 검정력을 가지는 것을 기반으로 했습니다. 4개 군사 시설에 걸쳐 등록해야 할 총 TSMV 수는 군당 420명입니다. 이는 무작위화 하에 필요한 총 표본 크기를 설계 효과에 맞게 조정하고 등록과 전역 후 12개월 평가 간 이탈을 고려한 후 결정되었습니다. 연구자들은 보조 변수인 자살 사고/행동에 대한 분석을 용이하게 하기 위해 필요한 것보다 더 큰 표본을 등록하고 있습니다. STARRS 데이터(Kearns et al., 2023)에 기반하여, 연구자들은 STARRS 고위험 TSMV에 대한 전역 후 12개월 내 자살 행동 유병률이 4%일 것으로 예상합니다. 연구자들은 개입 효과를 평가하기 위해 .05 수준의 양측 검정을 사용할 계획입니다. VSI+가 위험을 50% 감소시키는 것과 관련이 있다면, 이 효과를 감지하기 위한 통계적 검정력은 0.9보다 클 것입니다. VSI+가 위험을 33% 감소시키는 것과 관련이 있다면, 통계적 검정력은 0.8보다 클 것입니다. VSI+가 위험을 25% 감소시키는 것과 관련이 있다면, 통계적 검정력은 0.68일 것입니다.