Udvidelse af Veteran Sponsorship Initiative+ til at støtte højrisiko-soldater og veteraner i overgangsfasen: En præcisionsmedicinsk tilgang

Unge veteraner i USA oplever en selvmordsepidemi, hvor selvmordsraterne for veteraner i alderen 18 til 34 år er mere end fordoblet fra 2001 (23,6 pr. 100.000) til 2021 (49,6 pr. 100.000; VA, 2023). I 2020 var selvmordsraten blandt veteraner i denne aldersgruppe 1,52 gange højere end blandt ældre veteraner og 2,61 gange højere end blandt ikke-veteraner i samme alder (VA, 2022a). Bemærkelsesværdigt er risikoen for selvmord betydeligt forhøjet for unge TSMV'ere under deres overgang fra aktiv militærtjeneste til civilliv. En undersøgelse fra VA's kontor for mental sundhed og selvmordsforebyggelse viste, at selvmordsraterne efter udskrivning er tidsafhængige, med de højeste selvmordsrater observeret i det første år efter udskrivning. Disse rater steg i løbet af de første 6 måneder og toppede generelt i perioden 6 til 12 måneder efter udskrivning (Ravindran et al., 2020). På grund af den betydelige stigning i selvmordsrisiko i denne overgangsperiode har forskere kaldt tiden mellem udskrivning og vellykket genintegrering i civillivet for "det dødelige hul" (Geraci et al., 2020a; Sokol et al., 2021) og har antydet, at forebyggende indgreb for denne sårbare population bør begynde før udskrivning (Vogt et al., 2020). Omkring 200.000 TMSV'ere forlader aktiv tjeneste årligt (VA, 2018).

For at hjælpe er VSI den første storskala implementering af en evidensbaseret praksis, der griber ind over for TSMV'ere før udskrivning. Det forsøger at reducere TSMV'ernes selvmordsrisiko ved at mindske den psykologiske smerte, der ofte er forbundet med overgangen, øge sammenhængskraften og hjælpe TSMV'ere med sikkert at opbevare deres skydevåben ved at parre TSMV'ere med certificerede, frivillige, samfundsbaserede sponsorer (1-til-1). VSI er baseret på DoW's Permanent Change of Station Sponsorship-program og anbefalinger fra DoW's Best Practices Identified for Peer Support Programs (2011). På fire III Armored Corps (US Army) militæranlæg har TSMV'ere siden regnskabsåret 2020 haft muligheden for at udfylde en US Army Soldier for Life (SFL) ansøgning seks måneder før deres militære udskrivning. SFL er et US Army-program, adskilt fra Army Transition Assistance Program, der letter adgangen til tjenester leveret af VA, lokale samfund og veteranvenlige serviceorganisationer. Når de udfylder SFL-ansøgningen, har TSMV'ere muligheden for at anmode om en VA VSI-sponsor.

ETS Sponsorship (2025) er en national nonprofit-organisation, der fungerer som den nationale operationelle partner for VSI gennem sit Onward Ops-program som en del af en VA-memorandum of agreement med VHA Undersecretary for Health og er ansvarlig for at administrere processen med at indsamle, sikre og opbevare oplysninger leveret af TSMV'ere fra SFL-ansøgningen. Inden for 14 dage efter at have udfyldt SFL-ansøgningen og anmodet om en sponsor deltager TSMV'ere i en indtagelse med en Onward Ops-overgangskoordinator for at identificere genintegrationsbehov og bliver derefter matchet med en bedst egnende sponsor baseret på geografisk placering, køn, seksuel orientering, interesser og ønsket profession. Efter matching har sponsorer regelmæssig kontakt med deres TSMV'ere gennem sociale medier, e-mail og månedlige video- eller personlige møder og hjælper TSMV'ere med at identificere Specific-Measurable-Achievable-Relevant-Time Bound (SMART) mål relateret til genintegrationsdomæner og sociale sundhedsdeterminanter (Geraci et al., 2020b). Kontakten fortsætter i cirka 6 måneder efter udskrivning.

Sponsorer administreres af forskellige samfundspartnere (f.eks. nonprofit-organisationer, private hospitaler eller amtsveterantjenester) over hele landet. Disse samfundspartnere er blevet screenet af både VA's National Center for Healthcare Advancement and Partnerships (2025) og Onward Ops. Primære ansvarsområder for samfundspartnerne inkluderer: (a) rekruttering af frivillige sponsorer og sikring af, at de deltager i VA-certificeringstræning (se Geraci et al., 2020b for mere information om certificeringstræningen); (b) matching af TSMV'ere med sponsorer; (c) administration af sponsorenes relationer med TSMV'ere i deres lokale region; (d) indsendelse af henvisninger til andre agenturer for at hjælpe TSMV'ere med at opfylde deres mål og (e) adgang til og overvågning af TSMV'ernes fremskridt i initiativet ved hjælp af et fælles digitalt dashboard i partnerskab med Google Public Sector. Onward Ops forsøger at balancere antallet af TSMV'ere i sit program, der ønsker en sponsor, med antallet af tilgængelige sponsorer og har vist evne til at rekruttere og certificere det nødvendige antal sponsorer, hvor mange sponsorer frivilligt arbejder med mere end én TSMV ad gangen.

I regnskabsåret 2022 blev VSI+ udviklet af VA Transitioning Servicemember/Veteran Suicide Prevention Center (TASC), placeret på James J. Peters VAMC og fælles støttet af VISN 2 MIRECC og VISN17 Center of Excellence. TASC, i partnerskab med Dr. Ronald Kessler, Dr. Brian Marx (VA National Center for PTSD) og DoD STARRS-teamet. VSI+ tilføjede en præcisionsmedicinsk tilgang til den originale VSI, herefter omtalt som "VSI Base". VSI+ har to nøglekomponenter:

Den første komponent i VSI+ er screening af TSMV'ere for selvmordsrisiko før udskrivning med STARRS-beregneren (Kearns et al., 2023), som blev udviklet ved hjælp af maskinlæringsmodeller, der forudsagde selvmordsforsøg efter udskrivning baseret på et begrænset antal item-niveau, selvrapporterede spørgeskemaforudsigere, der tilgås i realtid af TASC for at bestemme risikoniveauer. Holdet fandt, at 30% af soldaterne med den højeste forudsagte risiko på den endelige STARRS-beregner inkluderede 92,5% af selvrapporterede selvmordsforsøg efter udskrivning. De resulterende 17 forudsigere/spørgsmål i beregneren er allerede tilføjet til SFL-ansøgningen og udfyldt af over 25.000 TSMV'ere siden april 2023.

Den anden er VA Stepped-Care Intervention & Case Management. Som detaljeret i VA/DoD Clinical Practice Guideline for Assessment and Management of Patients at Risk for Suicide (VA/DoD, 2019), har socialt arbejde case management vist sig at reducere psykiatriske genindlæggelsesrater, reducere omkostningerne ved pleje og forbedre kontinuiteten i plejen for højrisikopersoner. Der findes mange case management-interventioner, der allerede eksisterer for at reducere selvmordsadfærd i overgangsperioder samt for at håndtere mere generelle adfærdsmæssige og psykosociale problemer, der opstår i overgangsperioder (Yen et al., 2019). I VA eksisterer for eksempel et effektivt program, hvor peer-specialister med en historie af kriminel retfærdighedsdeltagelse samarbejder med VA-socialarbejdere for at levere case management for veteraner, der overgår fra fængsel tilbage til samfundet (Kim et al., 2019). Som integreret i den aktuelle VSI+-manual udviklet af TASC-holdet, følger VSI+-socialarbejdere den professionelt anerkendte og VHA-adopterede ramme for evidensbaserede case management-praksisser (VA, 2019), med en sekventiel række trin og tilhørende opgaver, der består af omfattende vurdering, behovsidentifikation, problemløsning og målidentifikation, planlægning og implementering, henvisninger og overgang, overvågning og evaluering.

Efter modtagelse af TSMV-indmeldelsesdata kontakter og inviterer VA VSI+-socialarbejdere højrisiko-TSMV'ere til at deltage i VSI+. De højrisiko-TSMV'ere modtager cirka fem sessioner af VSI+ med optimalt to sessioner, der finder sted før udskrivning med en TRICARE-godkendt henvisning. VSI+ leveres via telehealth-video for at tillade fleksibilitet og imødekomme det faktum, at TSMV'ere vil flytte efter udskrivning. Emnerne og opgaverne forbundet med hver session involverer emner som at bekræfte, at TSMV'ere har fuldført deres VHA-registrering og VBA-serviceforbundne handicapansøgning, har kontaktet deres VSI-sponsor, har indsendt deres militære optegnelser for at kunne modtage en VHA-berettigelsesgruppe og direkte forbinde TSMV'ere til VHA-primarpleje. Da VSI+ er designet som en adjunktiv tjeneste, og TSMV'ere kan kræve et bredt spektrum af tjenester og ressourcer, sikrer VSI+-socialarbejderne løbende kommunikation med VSI-sponsorer, samfundspartnere, VHA-primarpleje og mental sundhedsudbydere.

VA National Virtual Care Clinic (NVCC) for Transitioning Veterans blev etableret i 2022 af TASC/VSI-holdene for at hjælpe VA med at give rettidig og personlig adgang til kritisk VA-pleje for TSMV'ere så snart som muligt efter udskrivning. Gennem en charter med VHA Office of Primary Care udvidede VCC til fem regionale centre over hele nationen med målet om at levere virtuel VA-sundhedspleje til TSMV'ere inden for 3 måneder efter militær udskrivning. Siden sin start har VCC allerede gennemført 4.000 konsultationer med TSMV'ere, da det har adresseret primarplejen og yderligere behov identificeret under primarplejeaftalen, såsom mental sundhed, fysioterapi, Whole Health, Women's Health og polytraume/traumatisk hjerneskade.

Metoder: Formålet med dette PEI-forslag er at evaluere VSI-udvidelse til VSI+ ved hjælp af fire III Armored Corps-anlæg (regnskabsår 2026-2027). Evaluatorerne vil bruge en hybrid type 2 effektivitets-implementeringsevaluering med en sekventiel udrulning til deltagende militæranlæg over tid for at tillade os at udvide implementeringsstøtte til det maksimale antal militæranlæg og forbedre den formative evaluering. Studiet anvender en pragmatisk klynge-randomiseret prøve med indlejret mixed-method implementeringsevaluering for at sammenligne tre arme.

Deltagere (n=2.700) vil blive indskrevet på militæranlæg cirka seks måneder før udskrivning og levere data ved baseline (som en del af SFL-ansøgningen), seks måneder efter udskrivning (VA Qualtrics-undersøgelse) og 12 måneder efter udskrivning (Qualtrics). Undersøgerne vil udføre klynge-randomisering baseret på to-ugers tidsintervaller. Undersøgerne vil randomisere to-ugers intervaller på forhånd, der vil bestemme, hvilke højrisikosoldater der indskrives i Arm 2 (VSI Base) vs. Arm 3 (VSI+) baseret på hvilket tidsinterval soldaterne tilmelder sig. Højrisiko-TSMV'ere for TAU-armen vil blive identificeret gennem case-control matching ved hjælp af Fuzzy Python-proceduren for at matche TSMV'ere i VSI Base- og VSI+-armene med 900 højrisiko-TSMV'ere, der valgte ikke at modtage en Onward Ops-sponsor eller andre Onward Ops-tjenester.

Målinger: Genintegrationsvanskeligheder (primært resultat) vil blive bredt vurderet under hver tidsperiode ved hjælp af Military to Civilian Questionnaire (M2C-Q; Sayer et al., 2011), et 16-item mål, der vurderer vanskeligheder i (a) interpersonlige relationer med familie, venner og jævnaldrende; (b) produktivitet på arbejde, i skole eller hjemme; (c) samfundsdeltagelse; (d) selvpleje; (e) fritid; og (f) opfattet mening i livet. Columbia-Suicide Severity Rating Scale (CSSRS) Screener (Bjureberg et al., 2021) vil blive administreret under hver tidsperiode baseret på den mere omfattende fuldlængdeversion af skalaen (Posner et al., 2011). Screeneren er designet til at måle selvmordstanker alvorlighed og selvmordsadfærd med to undersæt af emner. Patient Health Questionnaire-2 (PHQ-2; Kroenke et al., 2003) er et mål for depression og vil blive administreret ved hver tidsperiode. Generalized Anxiety Disorder (GAD-2; Kroenke et al., 2007) er et mål for angst og vil blive administreret ved hver tidsperiode. VA-indmeldelse og -udnyttelse vil også blive målt.

Mål 1: VSI+ Effektivitet. Det første mål er yderligere at bestemme effektiviteten af VSI+, som dokumenteret af målinger af genintegrationsvanskeligheder, depression, angst, selvmordstanker/adfærd og VA-udnyttelse med tre arme (Arm 1. TAU, n=900; Arm 2. VSI Base, n=900; og Arm 3. VSI+, n=900). I overensstemmelse med CONSORT-retningslinjer for 3-armede forsøg (Juszczak et al., 2019) er den primære hypotese, at TSMV'ere i VSI Base (Arm 2) og VSI+ (Arm 3), når dataene fra de separate arme kollapses og kombineres, vil opleve færre genintegrationsvanskeligheder (primært resultat), færre selvmordstanker/adfærd, mindre depression og forbedret VA-udnyttelse sammenlignet med TSMV'ere inden for TAU. Den sekundære hypotese er, at TSMV'ere tilfældigt tildelt VSI+ (Arm 3) vil opleve færre genintegrationsvanskeligheder, færre selvmordstanker/adfærd, mindre depression, mindre angst og forbedret VA-udnyttelse sammenlignet med VSI Base (Arm 2) TSMV'ere.

Mål 2: Implementering. Det andet mål er at bestemme gennemførligheden og potentielle nytteværdi af en interessent-engageret plan for implementering af VSI+ på fire III Armored Corps-anlæg. En fasificeret, bundlet implementeringsstrategi blev udviklet i henhold til QUERI Implementation Roadmap (Goodrich et al., 2020; Kilbourne 2019) og Expert Recommendations for Implementing Change taksonomi (Powell et al., 2015) baseret på behov og barrierer identificeret i tidligere evalueringer af VSI (Geraci et al., 2022). Strategier er blevet udvalgt som passende til de unikke udfordringer ved implementeringsfasen - pre-implementering, implementering og opretholdelse. Som en forudsætning for at studere implementeringsstrategierne empirisk fulgte evaluatorerne rapporteringsspecifikationerne leveret af Proctor og kolleger (2013) specifikt til at navngive, klart beskrive og operationalisere de respektive implementeringsstrategier. Undersøgerne forventer, at implementeringsstrategierne vil hjælpe med at adressere følgende barrierer: (a) opfattet konkurrerende prioriteringer af lokale VA- og samfundspartnere; (b) mangel på bevidsthed om initiativet; (c) udfordringer ved at koordinere og kommunikere på tværs af mange interessenter (nonprofit; lokale, statslige og føderale agenturer); og (d) behov for vedvarende finansiering.

Mål 3: Budgetpåvirkningsanalyse af VSI Base og VSI+. Budgetpåvirkningsanalysen vil estimere påvirkningen af at adoptere VSI+ sammenlignet med VSI-base og TAU relateret til sundhedsomkostninger. Undersøgerne vil følge de generelle anbefalinger fra International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (Sullivan et al., 2014) om udførelse af budgetpåvirkningsanalyse. Undersøgerne vil udføre denne analyse fra et samfundsmæssigt perspektiv og inkludere VA-leverede og VA-købte sundhedsomkostninger, ikke-VA sundhedsomkostninger og omkostningerne ved VSI Base og VSI+. Hypoteserne er konsistente med dem inden for Mål 1 men specifikke for indlæggelses- og akutomkostninger og VERA-generering. Undersøgerne forventer, at identificerede omkostninger vil blive modvirket gennem VERA-generering og færre indlæggelses- og akutomkostninger for VSI-base- og VSI+-deltagere.

Dataanalyse: HLM8 (Raudenbush et al., 2019) vil blive brugt til at skabe en hierarkisk lineær model for hvert resultat. Intent-to-treat-analyser vil blive anvendt. Tid vil blive inkluderet som et niveau 1 forudsiger som et lineært mønster af ændring med en statisk tidsperiode for hvert tidspunkt. Tid vil blive centreret ved Tid-3, så parameteren for skæringen vil repræsentere resultaterne ved 12-måneders vurderingen (O'Connor et al., 2014). Undersøgerne vil skabe den fulde model ved at inkludere ortogonale kontraster på niveau 2 for at teste hypoteserne. Som beskrevet af CONSORT-retningslinjer (Juszczak et al., 2019) og anbefalet af Feingold og kolleger (2013) for 3-armede forsøg, vil den første kontrast teste den primære hypotese om VSI Base (Arm 2=1/3) og VSI+ (Arm 3=1/3) vs. TAU (-2/3) og den anden kontrast vil teste den sekundære hypotese om VSI+ (Arm 3=.5) vs. VSI Base (Arm 2= -.5). Effektstørrelse vil blive beregnet ved hjælp af procedurer skitseret af Feingold (2013).

Stikprøvestørrelse: Undersøgerne beregnede den nødvendige stikprøvestørrelse givet stepped-wedge-designet for at teste den primære hypotese med den primære resultatvariabel. Beregningerne var baseret på at have 80% styrke ved et signifikansniveau på 0,05 for at detektere en medium effektstørrelse (partial eta på .06) mellem armene på M2C-Q. Det samlede antal TSMV'ere, der skal indskrives på tværs af de fire militæranlæg, vil være 420 per arm. Dette blev bestemt efter justering af den samlede stikprøvestørrelse krævet under randomisering for designeffekten og taget højde for frafald mellem indskrivning og 12-måneders efter-udskrivningsvurdering. Undersøgerne indskriver en større stikprøve end nødvendigt for at lette analyse for den sekundære variabel, selvmordstanker/adfærd. Baseret på STARRS-data (Kearns et al., 2023) forventer undersøgerne, at prævalensen af selvmordsadfærd i de 12 måneder efter separation vil være 4% for STARRS højrisiko-TSMV'ere. Undersøgerne planlægger at bruge et .05-niveau tosidet test til at evaluere interventionseffekten. Hvis VSI+ er forbundet med en 50% reduktion i risiko, vil statistisk styrke være større end 0,9 for at detektere denne effekt. Hvis VSI+ er forbundet med en 33% reduktion i risiko, vil statistisk styrke være større end 0,8. Hvis VSI+ er forbundet med en 25% reduktion i risiko, vil statistisk styrke være 0,68.