Rozszerzenie inicjatywy Veteran Sponsorship Initiative+ na wsparcie żołnierzy przechodzących do cywila i weteranów wysokiego ryzyka: podejście medycyny precyzyjnej

Młodzi weterani w USA doświadczają epidemii samobójstw, przy czym wskaźniki samobójstw dla weteranów w wieku od 18 do 34 lat wzrosły ponad dwukrotnie w latach 2001 (23,6 na 100 000) do 2021 (49,6 na 100 000; VA, 2023). W 2020 r. wskaźnik samobójstw wśród weteranów tej grupy wiekowej był 1,52 razy wyższy niż wśród starszych weteranów i 2,61 razy wyższy niż wśród nie-weteranów w tym samym wieku (VA, 2022a). Warto zauważyć, że ryzyko samobójstwa jest znacząco podwyższone dla młodych TSMV podczas ich przejścia z czynnej służby wojskowej do życia cywilnego. Badanie Biura Zdrowia Psychicznego i Zapobiegania Samobójstwom VA wykazało, że wskaźniki samobójstw po odejściu są zależne od czasu, przy czym najwyższe wskaźniki samobójstw obserwuje się w pierwszym roku po zwolnieniu. Wskaźniki te rosły przez pierwsze 6 miesięcy, a następnie zwykle osiągały szczyt w okresie od 6 do 12 miesięcy po zwolnieniu (Ravindran i in., 2020). Biorąc pod uwagę znaczący wzrost ryzyka samobójstwa w tym okresie przejściowym, badacze nazwali czas między zwolnieniem a udaną reintegracją w życie cywilne "śmiertelną luką" (Geraci i in., 2020a; Sokol i in., 2021) i wskazali, że interwencje prewencyjne dla tej wrażliwej populacji powinny rozpocząć się przed zwolnieniem (Vogt i in., 2020). Około 200 tys. TMSV opuszcza czynną służbę wojskową rocznie (VA, 2018).

Aby pomóc, VSI jest pierwszym na dużą skalę wdrożeniem praktyki opartej na dowodach, która interweniuje u TSMV przed zwolnieniem. Stara się ona zmniejszyć ryzyko samobójstw TSMV poprzez redukcję bólu psychicznego często związanego z przejściem, zwiększenie poczucia więzi oraz pomoc TSMV w bezpiecznym przechowywaniu ich broni palnej poprzez łączenie TSMV z certyfikowanymi, ochotniczymi, opartymi na społeczności sponsorami (1 na 1). VSI opiera się na programie Sponsoringu Stałej Zmiany Stacjonowania DoW oraz zaleceniach z Best Practices Identified for Peer Support Programs DoW (2011). Na czterech instalacjach wojskowych III Korpusu Pancernego (Armia USA), TSMV mieli od roku fiskalnego 2020 możliwość wypełnienia aplikacji US Army Soldier for Life (SFL) sześć miesięcy przed ich wojskowym zwolnieniem. SFL to program Armii USA, odrębny od Army Transition Assistance Program, który ułatwia dostęp do usług świadczonych przez VA, lokalne społeczności oraz przyjazne weteranom organizacje usługowe. Podczas wypełniania aplikacji SFL, TSMV mają możliwość poproszenia o sponsora VA VSI.

ETS Sponsorship (2025) to krajowa organizacja non-profit, która służy jako krajowy partner operacyjny dla VSI, poprzez swój program Onward Ops, jako część porozumienia VA z Podsekretarzem ds. Zdrowia VHA i jest odpowiedzialna za zarządzanie procesem zbierania, zabezpieczania i przechowywania informacji dostarczonych przez TSMV z aplikacji SFL. W ciągu 14 dni od wypełnienia aplikacji SFL i złożenia prośby o sponsora, TSMV uczestniczą w spotkaniu wstępnym z koordynatorem przejścia Onward Ops w celu zidentyfikowania potrzeb reintegracji, a następnie są dopasowywani do najlepiej pasującego sponsora na podstawie lokalizacji geograficznej, płci, orientacji seksualnej, zainteresowań i pożądanej profesji. Po dopasowaniu, sponsorzy utrzymują regularny kontakt ze swoimi TSMV poprzez media społecznościowe, e-mail oraz comiesięczne spotkania wideo lub osobiste i pomagają TSMV w identyfikacji celów SMART (Specyficzne-Mierzalne-Osiągalne-Relewantne-Terminowe) związanych z domenami reintegracji i społecznych determinantów zdrowia (Geraci i in., 2020b). Kontakt trwa przez około 6 miesięcy po zwolnieniu.

Sponsorami zarządzają różni partnerzy społecznościowi (np. organizacje non-profit, prywatne szpitale lub biura usług weteranów hrabstwa) w całym kraju. Ci partnerzy społecznościowi są weryfikowani zarówno przez National Center for Healthcare Advancement and Partnerships VA (2025), jak i Onward Ops. Podstawowe obowiązki partnerów społecznościowych obejmują: (a) rekrutację sponsorów-wolontariuszy i zapewnienie, że uczestniczą w szkoleniu certyfikacyjnym VA (zob. Geraci i in., 2020b, aby uzyskać więcej informacji na temat szkolenia certyfikacyjnego); (b) dopasowywanie TSMV do sponsorów; (c) zarządzanie relacjami sponsorów z TSMV w ich regionie; (d) przesyłanie skierowań do innych agencji w celu pomocy TSMV w osiąganiu ich celów oraz (e) dostęp i monitorowanie postępów TSMV w inicjatywie przy użyciu wspólnego cyfrowego pulpitu, we współpracy z Google Public Sector. Onward Ops stara się zrównoważyć liczbę TSMV w swoim programie pragnących sponsora z liczbą dostępnych sponsorów i wykazał zdolność do rekrutacji i certyfikacji potrzebnej liczby sponsorów, przy czym wielu sponsorów zgłasza się na ochotnika do pracy z więcej niż jednym TSMV jednocześnie.

W roku fiskalnym 2022, VSI+ zostało opracowane przez VA Transitioning Servicemember/Veteran Suicide Prevention Center (TASC), mieszczące się w James J. Peters VAMC i wspólnie wspierane przez VISN 2 MIRECC oraz VISN17 Center of Excellence. TASC, we współpracy z dr. Ronaldem Kesslerem, dr. Brianem Marxem (VA National Center for PTSD) i zespołem DoD STARRS. VSI+ dodało podejście medycyny precyzyjnej do oryginalnego VSI, zwanego dalej "VSI Base". VSI+ ma dwa kluczowe składniki:

Pierwszym składnikiem VSI+ jest badanie przesiewowe TSMV pod kątem ryzyka samobójstwa przed zwolnieniem za pomocą kalkulatora STARRS (Kearns i in., 2023), który został opracowany przy użyciu modeli uczenia maszynowego przewidujących próbę samobójczą po zwolnieniu na podstawie ograniczonej liczby predyktorów na poziomie pozycji z samoocenianych ankiet, do których TASC ma dostęp w czasie rzeczywistym w celu określenia poziomów ryzyka. Zespół odkrył, że 30% żołnierzy z najwyższym przewidywanym ryzykiem w końcowym kalkulatorze STARRS obejmowało 92,5% zgłoszonych prób samobójczych po zwolnieniu. Wynikowe 17 predyktorów/pytań w kalkulatorze zostało już dodanych do aplikacji SFL i wypełnionych przez ponad 25 000 TSMV od kwietnia 2023.

Drugim jest VA Stepped-Care Intervention & Case Management. Jak szczegółowo opisano w VA/DoD Clinical Practice Guideline for Assessment and Management of Patients at Risk for Suicide (VA/DoD, 2019), zarządzanie przypadkami przez pracowników socjalnych wykazało zmniejszenie wskaźników ponownych przyjęć psychiatrycznych, zmniejszenie kosztów opieki oraz poprawę ciągłości opieki dla osób wysokiego ryzyka. Istnieje wiele interwencji zarządzania przypadkami, które już istnieją, aby zmniejszyć zachowania samobójcze w okresach przejściowych, a także zarządzać bardziej ogólnymi problemami behawioralnymi i psychospołecznymi występującymi w okresach przejściowych (Yen i in., 2019). W VA, na przykład, istnieje skuteczny program, w którym specjaliści-rówieśnicy z historią zaangażowania w wymiar sprawiedliwości współpracują z pracownikami socjalnymi VA, aby zapewnić zarządzanie przypadkami dla weteranów przechodzących z więzienia z powrotem do społeczności (Kim i in., 2019). Jak zintegrowano w obecnym podręczniku VSI+ opracowanym przez zespół TASC, pracownicy socjalni VSI+ stosują profesjonalnie uznane i przyjęte przez VHA ramy dla praktyk zarządzania przypadkami opartych na dowodach (VA, 2019), z sekwencyjnym zestawem kroków i powiązanych zadań, które składają się z kompleksowej oceny, identyfikacji potrzeb, rozwiązywania problemów i identyfikacji celów, planowania i wdrażania, skierowań i przejścia, monitorowania i oceny.

Po otrzymaniu danych o rejestracji TSMV, pracownicy socjalni VA VSI+ kontaktują się z wysokiego ryzyka TSMV i zapraszają ich do udziału w VSI+. Wysokiego ryzyka TSMV otrzymują około pięciu sesji VSI+, optymalnie z dwoma sesjami przed zwolnieniem ze skierowaniem zatwierdzonym przez TRICARE. VSI+ jest dostarczany poprzez telezdrowie wideo, aby zapewnić elastyczność i uwzględnić fakt, że TSMV będą się przeprowadzać po zwolnieniu. Tematy i zadania związane z każdą sesją obejmują takie elementy jak potwierdzenie, że TSMV ukończyli rejestrację VHA i aplikację o rentę inwalidzką związaną z służbą VBA, nawiązali kontakt ze swoim sponsorem VSI, przesłali swoje dokumenty wojskowe, aby umożliwić im otrzymanie grupy uprawnień VHA, oraz bezpośrednie połączenie TSMV z podstawową opieką zdrowotną VHA. Ponieważ VSI+ jest zaprojektowany jako usługa dodatkowa, a TSMV mogą wymagać szerokiego zakresu usług i zasobów, pracownicy socjalni VSI+ zapewniają ciągłą komunikację ze sponsorami VSI, partnerami społecznościowymi, podstawową opieką zdrowotną VHA i dostawcami zdrowia psychicznego.

VA National Virtual Care Clinic (NVCC) for Transitioning Veterans została utworzona w 2022 roku przez zespoły TASC/VSI, aby pomóc VA w zapewnieniu terminowego i spersonalizowanego dostępu do kluczowej opieki VA dla TSMV jak najszybciej po zwolnieniu. Poprzez kartę z Biurem Podstawowej Opieki Zdrowotnej VHA, VCC rozszerzyła się na pięć regionalnych centrów w całym kraju, z celem zapewnienia wirtualnej opieki zdrowotnej VA dla TSMV w ciągu 3 miesięcy od zwolnienia wojskowego. Od początku swojego istnienia, VCC przeprowadziła już 4000 spotkań z TSMV, ponieważ zajęła się podstawową opieką zdrowotną i dodatkowymi potrzebami zidentyfikowanymi podczas wizyty podstawowej opieki zdrowotnej, takimi jak zdrowie psychiczne, fizjoterapia, Whole Health, Women's Health oraz polytrauma/urazowe uszkodzenie mózgu.

Metody: Celem tego wniosku PEI jest ocena rozszerzenia VSI na VSI+ z wykorzystaniem czterech instalacji III Korpusu Pancernego (FY2026-2027). Ewaluatorzy użyją hybrydowej ewaluacji typu 2 skuteczności-wdrożenia z sekwencyjnym wdrażaniem w uczestniczących instalacjach wojskowych w czasie, aby umożliwić nam rozszerzenie wsparcia wdrożeniowego na maksymalną liczbę instalacji wojskowych i wzmocnić ewaluację formatywną. Badanie wykorzystuje pragmatyczne badanie klastrowo-randomizowane z osadzoną mieszaną metodą ewaluacji wdrożenia, aby porównać trzy ramiona.

Uczestnicy (n=2700) zostaną zarejestrowani na instalacjach wojskowych około sześć miesięcy przed zwolnieniem i dostarczą dane na początku (jako część aplikacji SFL), sześć miesięcy po zwolnieniu (ankieta VA Qualtrics) i 12 miesięcy po zwolnieniu (Qualtrics). Badacze przeprowadzą randomizację klastrową na podstawie dwutygodniowych przedziałów czasowych. Badacze zrandomizują dwutygodniowe przedziały czasowe z wyprzedzeniem, które określą, którzy wysokiego ryzyka żołnierze zostaną zarejestrowani w Ramieniu 2 (VSI Base) vs. Ramieniu 3 (VSI+) na podstawie tego, w którym przedziale czasowym żołnierze się zarejestrują. Wysokiego ryzyka TSMV dla ramienia TAU zostaną zidentyfikowane poprzez dopasowanie przypadku-kontroli przy użyciu procedury Fuzzy Python, aby dopasować TSMV w ramionach VSI Base i VSI+ do 900 wysokiego ryzyka TSMV, którzy zdecydowali się nie otrzymywać sponsora Onward Ops lub innych usług Onward Ops.

Miary: Trudności reintegracji (wynik pierwotny) będą szeroko oceniane podczas każdego punktu czasowego przy użyciu Military to Civilian Questionnaire (M2C-Q; Sayer i in., 2011), 16-pozycyjnej miary oceniającej trudności w (a) relacjach interpersonalnych z rodziną, przyjaciółmi i rówieśnikami; (b) produktywności w pracy, szkole lub domu; (c) uczestnictwie w społeczności; (d) samoopiece; (e) czasie wolnym; oraz (f) postrzeganym sensie życia. Skrining Columbia-Suicide Severity Rating Scale (CSSRS) (Bjureberg i in., 2021) będzie przeprowadzany podczas każdego punktu czasowego na podstawie bardziej kompleksowej pełnej wersji skali (Posner i in., 2011). Skrining jest zaprojektowany do pomiaru nasilenia myśli samobójczych i zachowań samobójczych za pomocą dwóch podzbiorów pozycji. Patient Health Questionnaire-2 (PHQ-2; Kroenke i in., 2003) to miara depresji i będzie przeprowadzana w każdym punkcie czasowym. Generalized Anxiety Disorder (GAD-2; Kroenke i in., 2007) to miara lęku i będzie przeprowadzana w każdym punkcie czasowym. Rejestracja i wykorzystanie VA również będą mierzone.

Cel 1: Skuteczność VSI+. Pierwszym celem jest dalsze określenie skuteczności VSI+, na co wskazują miary trudności reintegracji, depresji, lęku, myśli/zachowań samobójczych oraz wykorzystania VA z trzema ramionami (Ramię 1. TAU, n=900; Ramię 2. VSI Base, n=900; oraz Ramię 3. VSI+, n=900). Zgodnie z wytycznymi CONSORT dla badań 3-ramiennych (Juszczak i in., 2019), główna hipoteza jest taka, że TSMV w VSI Base (Ramię 2) i VSI+ (Ramię 3), gdy dane z oddzielnych ramion są połączone, doświadczą mniej trudności reintegracji (wynik pierwotny), mniej myśli/zachowań samobójczych, mniej depresji i lepszego wykorzystania VA w porównaniu z TSMV w TAU. Hipoteza drugorzędna jest taka, że TSMV losowo przydzieleni do VSI+ (Ramię 3) doświadczą mniej trudności reintegracji, mniej myśli/zachowań samobójczych, mniej depresji, mniej lęku i lepszego wykorzystania VA w porównaniu z TSMV VSI Base (Ramię 2).

Cel 2: Wdrożenie. Drugim celem jest określenie wykonalności i potencjalnej użyteczności planu wdrożenia VSI+ z zaangażowaniem interesariuszy na czterech instalacjach III Korpusu Pancernego. Fazowa, zbiorcza strategia wdrożenia została opracowana zgodnie z QUERI Implementation Roadmap (Goodrich i in., 2020; Kilbourne 2019) oraz taksonomią Expert Recommendations for Implementing Change (Powell i in., 2015) na podstawie potrzeb i barier zidentyfikowanych we wcześniejszych ocenach VSI (Geraci i in., 2022). Strategie zostały wybrane jako odpowiednie dla unikalnych wyzwań fazy wdrożenia - przed wdrożeniem, wdrożenia i utrzymania. Jako warunek wstępny do empirycznego badania strategii wdrożeniowych, ewaluatorzy zastosowali specyfikacje raportowania dostarczone przez Proctora i współpracowników (2013) dotyczące nazywania, jasnego opisywania i operacjonalizacji odpowiednich strategii wdrożeniowych. Badacze przewidują, że strategie wdrożeniowe pomogą w rozwiązaniu następujących barier: (a) postrzegane konkurencyjne priorytety przez lokalne VA i partnerów społecznościowych; (b) brak świadomości o inicjatywie; (c) wyzwania koordynacji i komunikacji między wieloma interesariuszami (non-profit; lokalne, stanowe i federalne agencje); oraz (d) potrzeba trwałego finansowania.

Cel 3: Analiza wpływu budżetowego VSI Base i VSI+. Analiza wpływu budżetowego oszacuje wpływ przyjęcia VSI+ w porównaniu z VSI-base i TAU w odniesieniu do kosztów opieki zdrowotnej. Badacze będą stosować ogólne zalecenia International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (Sullivan i in., 2014) dotyczące przeprowadzania analizy wpływu budżetowego. Badacze przeprowadzą tę analizę z perspektywy społecznej i uwzględnią koszty opieki zdrowotnej świadczonej przez VA i zakupionej przez VA, koszty opieki zdrowotnej poza VA oraz koszty VSI Base i VSI+. Hipotezy są zgodne z tymi w Celu 1, ale specyficzne dla kosztów opieki stacjonarnej i ratunkowej oraz generowania VERA. Badacze przewidują, że zidentyfikowane koszty zostaną zrekompensowane poprzez generowanie VERA i mniejsze koszty opieki stacjonarnej i ratunkowej dla uczestników VSI-base i VSI+.

Analiza danych: HLM8 (Raudenbush i in., 2019) zostanie użyty do stworzenia hierarchicznego modelu liniowego dla każdego wyniku. Zostaną wykorzystane analizy zamiaru leczenia. Czas zostanie uwzględniony jako predyktor poziomu 1 jako liniowy wzór zmiany ze statycznym terminem czasu dla każdego punktu czasowego. Czas zostanie wycentrowany na Czasie-3, tak że parametr dla przecięcia będzie reprezentował wyniki przy ocenie 12-miesięcznej (O'Connor i in., 2014). Badacze stworzą pełny model, włączając kontrasty ortogonalne na poziomie 2, aby przetestować hipotezy. Jak opisano w wytycznych CONSORT (Juszczak i in., 2019) i zalecane przez Feingolda i współpracowników (2013) dla badań 3-ramiennych, pierwszy kontrast przetestuje główną hipotezę VSI Base (Ramię 2=1/3) i VSI+ (Ramię 3=1/3) vs. TAU (-2/3), a drugi kontrast przetestuje hipotezę drugorzędną VSI+ (Ramię 3=.5) vs. VSI Base (Ramię 2= -.5). Wielkość efektu zostanie obliczona przy użyciu procedur opisanych przez Feingolda (2013).

Wielkość próby: Badacze obliczyli potrzebną wielkość próby biorąc pod uwagę projekt schodkowy, aby przetestować główną hipotezę z główną zmienną wynikową. Obliczenia opierały się na posiadaniu mocy 80% na poziomie istotności 0,05 do wykrycia średniej wielkości efektu (częściowa eta .06) między ramionami na M2C-Q. Całkowita liczba TSMV potrzebnych do zarejestrowania na czterech instalacjach wojskowych wyniesie 420 na ramię. Zostało to określone po skorygowaniu całkowitej wymaganej wielkości próby pod randomizacją, o efekt projektu i uwzględnieniu utraty uczestników między rejestracją a oceną 12 miesięcy po zwolnieniu. Badacze rejestrują większą próbę niż potrzebna, aby ułatwić analizę dla zmiennej drugorzędnej, myśli/zachowań samobójczych. Na podstawie danych STARRS (Kearns i in., 2023), badacze przewidują, że rozpowszechnienie zachowań samobójczych w ciągu 12 miesięcy po separacji wyniesie 4% dla wysokiego ryzyka TSMV STARRS. Badacze planują użyć dwustronnego testu na poziomie .05 do oceny efektu interwencji. Jeśli VSI+ będzie związane z 50% redukcją ryzyka, moc statystyczna będzie większa niż 0,9 do wykrycia tego efektu. Jeśli VSI+ będzie związane z 33% redukcją ryzyka, moc statystyczna będzie większa niż 0,8. Jeśli VSI+ będzie związane z 25% redukcją ryzyka, moc statystyczna wyniesie 0,68.