高出血リスク患者における急性冠症候群のPCI中のビバリルジン対ヘパリン (BRIGHT-HBR)

BRIGHT-HBR試験デザインは、研究者主導の前向き多施設共同オープンラベル活性薬対照無作為化試験です。 中国の70施設において、HBR（高出血リスク）で経橈骨動脈アクセスによるPCI（経皮的冠動脈形成術）を受けるNSTE-ACS（非ST上昇型急性冠症候群）および安定化した最近のSTEMI（ST上昇型心筋梗塞）患者5,270名を登録します。 患者は1:1の割合で二群に無作為割り付けられます：ビバリルジン群 vs UFH（非分画ヘパリン）単独療法群で、各群においてGPI（グリコプロテインIIb/IIIa阻害薬）はバイルアウト使用に限定されます。 本試験は、30日時点の純有害臨床イベント（NACE）発生率（全死亡、心筋梗塞、脳卒中、緊急対象血管血行再建術、またはBARC（Bleeding Academic Research Consortium）タイプ2、3、5に該当する出血の複合エンドポイント）の低減において、ビバリルジンがUFHに対して優越性を示すことを検証するために設計されています。

無作為割り付けと研究治療 診断的冠動脈造影前に、適格患者は1:1の割合で、ビバリルジンまたはUFH単独療法による手技中抗凝固療法に無作為に割り付けられます。 治療群への割り付けは、参加施設で層別化されたランダム置換ブロック法（ブロックサイズ4または6）を用いたインタラクティブウェブレスポンスシステムにより行われ、これは電子データキャプチャーシステムに統合されています。

UFH単独療法群では、70 U/kgの静脈内UFHボーラス投与が行われます。 初回投与5分後にACT（活性化凝固時間）を測定し、ACTが<250秒（Hemotec法）の場合、PCI前に再測定ACTが≥250秒となることを確認するために、追加で1000 Uの静脈内UFHボーラス投与を行います。

ビバリルジン群では、0.75 mg/kgの静脈内ビバリルジンボーラス投与後、1.75 mg/(kg·h)の静脈内持続点滴が行われます。 点滴量（ボーラス量は除く）は腎機能不全に応じて調整されます。 推算糸球体濾過量（eGFR）は以下の式で計算されます：186 × (血清クレアチニン[mg/dL])-1.154 × (年齢)-0.203 × (女性の場合0.742)。 中等度腎機能障害患者（eGFR 30-59 mL/(min·1.73m2)）では、静脈内点滴量は変更なしです。 高度腎機能障害患者（eGFR <30 mL/(min·1.73m2)）では、静脈内点滴量は1.0 mg/(kg·h)に減量されます。 透析患者では、静脈内点滴量は0.25 mg/(kg·h)に減量されます。 初回ビバリルジンボーラス投与5分後にACTをモニタリングし、ACTが<250秒（Hemotec法）の場合、PCI前に再測定ACTが≥250秒となることを確認するために、追加で0.3 mg/kgの静脈内ビバリルジンボーラス投与を行います。 静脈内ビバリルジン点滴はPCI終了後直ちに中止します。

PCI手技は標準的な技術を用いて行われます。 橈骨動脈アクセスが強く推奨されます。 PCIは、視覚評価で冠動脈径≥2.5 mmで狭窄≥70%、またはFFR（冠血流予備量比）<0.80、または潰瘍性プラークを有する血管に対して推奨されます。 安全に達成可能であれば、完全血行再建が推奨されます。 十分な側副血行を有し、生存心筋を灌流している慢性完全閉塞（CTO）病変に対するPCIは、経験豊富なCTO術者の判断で、合併症や過剰な造影剤使用なくPCI成功の可能性が高い場合に推奨されます。 禁忌がなければ薬剤溶出ステントを使用すべきです。 対象血管はPCI前に宣言します。 複雑病変または多枝病変患者における計画的な段階的手技は、45日以内に完了することができ、エンドポイントイベントとはみなされません。 段階的治療の意図は、最初の手技終了時に宣言・文書化されなければなりません。 計画的な段階的手技中の抗凝固療法レジメンは、初期手技のものと同一でなければなりません。 計画外の治療、または45日以降の計画的な再介入は、エンドポイントイベントとみなされます。

手技中のGPIのルーチン投与は禁止されています。 静脈内または冠動脈内チロフィバン（中国で最も広く使用されているGPI）の使用は、対象血管のslow flowまたはno-reflow、難治性血栓、またはPCI中のその他の血栓性合併症など、他の方法で効果的に治療できない特定の手技合併症に限定されます。 適応がある場合、静脈内チロフィバンは、10-25 μg/kgのボーラス投与（5分以上かけて投与）で開始し、その後0.15 μg/(kg·min)の持続維持点滴を最大18時間継続します。 eGFR <60 mL/minの患者では、維持量を0.075 μg/(kg·min)に減量すべきです。 あるいは、冠動脈内ボーラス投与（500-750 μg）を使用することができ、3-5分間隔での反復投与が許可されます。 累積冠動脈内投与量は1500-2250 μgを超えてはなりません。 その他の手技関連薬剤は、標準治療に従って投与されます。

手技前に、患者はアスピリンおよび標準負荷量、その後は日々の維持量のチカグレロールまたはクロピドグレル（チカグレロールが強く推奨）で治療されるべきです。 二重抗血小板療法は、PCI後も地域の標準治療および学会ガイドラインに従って継続すべきです。 その他の慢性期薬剤は、地域の標準治療に従って投与されます。

追跡調査 臨床的追跡調査は、無作為割り付け後、1、3、6、12か月時に電話または診察により予定されています。 研究期間を通じて、患者は以下の臨床イベントの発生についてモニタリングされます：死亡、心筋梗塞、脳卒中、いかなる再血行再建術、およびいかなる出血。