Bivalirudin versus heparin během perkutánní koronární intervence u pacientů s akutním koronárním syndromem a vysokým rizikem krvácení (BRIGHT-HBR)

Studijní design BRIGHT-HBR je prospektivní, multicentrický, otevřený, aktivně kontrolovaný randomizovaný klinický zkouška iniciovaná výzkumníkem. Celkem 5 270 pacientů s NSTE-ACS a stabilizovaným nedávným STEMI, kteří jsou v HBR a podstupují PCI s přístupem přes radiální tepnu, bude zařazeno na 70 pracovištích v Číně. Pacienti jsou randomizováni v poměru 1:1 do dvou větví: bivalirudin vs. monoterapie UFH, s GPI vyhrazeným pro záchranné použití v každé skupině. Zkouška má dostatečnou sílu k prokázání nadřazenosti bivalirudinu ve srovnání s UFH při snižování 30denní míry čistých nepříznivých klinických událostí (NACE), což je kombinovaný ukazatel úmrtí z jakékoli příčiny, MI, cévní mozkové příhody, urgentní revaskularizace cílové cévy nebo krvácení podle kritérií Bleeding Academic Research Consortium (BARC) typů 2, 3 nebo 5.

Randomizace a studijní léčba Před diagnostickou angiografií budou způsobilí pacienti náhodně přiřazeni v poměru 1:1 k intervenční antikoagulaci s bivalirudinem nebo monoterapií UFH. Přidělení k léčbě bude poskytnuto interaktivním webovým systémem pro odpovědi v náhodně permutovaných blocích velikosti 4 nebo 6, s rozvrstvením podle účastnického centra, které je začleněno do elektronického systému pro sběr dat.

Ve skupině s monoterapií UFH bude podána intravenózní bolusová dávka UFH 70 U/kg. ACT bude měřeno 5 minut po prvním podání, a pokud ACT bude <250 sekund (Hemotec assay), bude podán další intravenózní bolus 1000 U UFH, aby bylo zajištěno, že přeměřené ACT je ≥250 sekund před PCI.

Ve skupině s bivalirudinem bude podána intravenózní bolusová dávka bivalirudinu 0,75 mg/kg, následovaná intravenózní infuzí 1,75 mg/(kg·h). Infuzní dávka (ale ne bolus) je upravena pro renální insuficienci. Odhadovaná glomerulární filtrační rychlost (eGFR) bude vypočtena podle vzorce: 186 × (sérový kreatinin [mg/dL])-1,154 × (věk)-0,203 × (0,742 pokud žena). Pro pacienty se středně těžkou renální poruchou (eGFR 30-59 ml/(min·1,73m2)) se intravenózní infuzní dávka nemění; pro pacienty s těžkou renální poruchou (eGFR <30 ml/(min·1,73m2)) se intravenózní infuzní dávka sníží na 1,0 mg/(kg·h); pro pacienty podstupující dialýzu se intravenózní infuzní dávka sníží na 0,25 mg/(kg·h). ACT bude monitorováno 5 minut po podání první bolusové dávky bivalirudinu, a pokud ACT bude <250 sekund (Hemotec assay), bude podán další intravenózní bolus 0,3 mg/kg bivalirudinu, aby bylo zajištěno, že přeměřené ACT je ≥250 sekund před PCI. Intravenózní infuze bivalirudinu je ukončena bezprostředně po PCI.

Procedura PCI je prováděna pomocí standardních technik. Přístup přes radiální tepnu je silně doporučen. PCI je doporučeno pro cévy s vizuálně posouzeným průměrem koronární tepny ≥2,5 mm se stenózou ≥70 % nebo frakční rezervou průtoku (FFR) <0,80 nebo ulcerovanými pláty. Kompletní revaskularizace je doporučena, pokud může být bezpečně dosažena. PCI chronických totálních okluzí (CTO), které jsou dobře kolateralizované a zásobují životaschopný myokard, je doporučeno, pokud podle názoru zkušeného operatéra CTO existuje vysoká pravděpodobnost úspěchu PCI bez komplikací nebo nadměrného použití kontrastní látky. Lékově-elutující stenty by měly být použity, nejsou-li kontraindikace. Deklarace cílových cév bude provedena před PCI. Plánovaný stupňovitý výkon u pacientů s komplexním nebo mnohočetným cévním onemocněním může být dokončen do 45 dnů a nebude považován za událost koncového bodu. Záměr provést stupňovitý výkon musí být deklarován a zdokumentován na konci prvního výkonu. Antikoagulační režim během plánovaného stupňovitého výkonu musí být shodný s tím z počátečního výkonu. Jakákoli neplánovaná léčba nebo plánovaná reintervence po 45 dnech bude považována za událost koncového bodu.

Rutinní podávání GPI během výkonu je zakázáno. Použití intravenózního nebo intrakoronárního tirofibanu (nejpoužívanějšího GPI v Číně) je omezeno na specifické komplikace výkonu, včetně pomalého průtoku nebo žádného průtoku v cílové cévě, refrakterního trombu nebo jiných trombotických komplikací během PCI, které nelze jinak účinně léčit. Je-li indikováno, intravenózní tirofiban by měl být zahájen bolusovou infuzí 10-25 μg/kg (podávanou po dobu >5 minut), následovanou kontinuální udržovací infuzí 0,15 μg/(kg·min) po dobu až 18 hodin. Pro pacienty s eGFR <60 ml/min by měla být udržovací dávka snížena na 0,075 μg/(kg·min). Alternativně může být použit intrakoronární bolus 500-750 μg, s opakovanými injekcemi povolenými v intervalech 3-5 minut. Kumulativní intrakoronární dávka by neměla překročit 1500-2250 μg. Další léky podávané během výkonu jsou poskytovány podle standardní péče.

Před výkonem by měl být pacient léčen aspirinem a standardní nasycovací dávkou následovanou denní dávkou tikagreloru nebo klopidogrelu (tikagrelor je silně preferován). Duální antiagregační léčba by měla být pokračována po PCI podle místního standardu péče a společenských doporučení. Další chronická medikace je podávána podle místního standardu péče.

Následné sledování Klinické následné sledování bude naplánováno po 1, 3, 6 a 12 měsících prostřednictvím telefonického hovoru nebo klinické návštěvy po randomizaci. Během celého studijního období budou pacienti monitorováni pro výskyt následujících klinických událostí: úmrtí, MI, cévní mozková příhoda, jakákoli opakovaná revaskularizace a jakékoli krvácení.