Bivalirudin versus Heparin während PCI bei Patienten mit hohem Blutungsrisiko und akutem Koronarsyndrom (BRIGHT-HBR)

Studiendesign BRIGHT-HBR ist eine von Prüfern gesponserte, prospektive, multizentrische, offene, aktiv kontrollierte randomisierte Studie. Insgesamt 5.270 Patienten mit NSTE-ACS und stabilisiertem kürzlichem STEMI, die ein HBR-Risiko haben und eine PCI mit radialem Zugang erhalten, werden an 70 Zentren in China eingeschlossen. Die Patienten werden im Verhältnis 1:1 in zwei Gruppen randomisiert: Bivalirudin vs. UFH-Monotherapie, wobei GPI in jeder Gruppe für Bailout-Anwendungen reserviert ist. Die Studie ist darauf ausgelegt, die Überlegenheit von Bivalirudin im Vergleich zu UFH bei der Reduzierung der 30-Tage-Rate von Netto unerwünschten klinischen Ereignissen (NACE) nachzuweisen, zusammengesetzt aus Tod jeglicher Ursache, MI, Schlaganfall, dringende Revaskularisation des Zielgefäßes oder Blutung gemäß den Kriterien der Bleeding Academic Research Consortium (BARC) Typ 2, 3 oder 5.

Randomisierung und Studienbehandlung Vor der diagnostischen Angiographie werden geeignete Patienten im Verhältnis 1:1 randomisiert zu prozeduraler Antikoagulation mit Bivalirudin oder UFH-Monotherapie zugeteilt. Die Zuordnung zur Behandlung erfolgt durch ein interaktives Web-Antwort-System in zufällig permutierten Blockgrößen von 4 oder 6, mit Stratifizierung nach teilnehmendem Zentrum, das in ein elektronisches Datenerfassungssystem integriert ist.

In der UFH-Monotherapie-Gruppe wird ein intravenöser UFH-Bolus von 70 U/kg verabreicht. Die ACT wird 5 Minuten nach der ersten Verabreichung gemessen, und wenn die ACT <250 Sekunden (Hemotec-Assay) ist, wird ein zusätzlicher intravenöser Bolus von 1000 U UFH verabreicht, um sicherzustellen, dass die erneut überprüfte ACT vor der PCI ≥250 Sekunden beträgt.

In der Bivalirudin-Gruppe wird eine intravenöse Bolusdosis von Bivalirudin 0,75 mg/kg verabreicht, gefolgt von einer intravenösen Infusion von 1,75 mg/(kg·h). Die Infusionsdosis (aber nicht der Bolus) wird bei Niereninsuffizienz angepasst. Die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) wird nach der Formel berechnet: 186 × (Serumkreatinin [mg/dL])-1,154 × (Alter)-0,203 × (0,742 bei Frauen). Für Patienten mit moderater Nierenfunktionsstörung (eGFR 30-59 ml/(min·1,73m²)) bleibt die intravenöse Infusionsdosis unverändert; für Patienten mit schwerer Nierenfunktionsstörung (eGFR <30 ml/(min·1,73m²)) wird die intravenöse Infusionsdosis auf 1,0 mg/(kg·h) reduziert; für Patienten unter Dialyse wird die intravenöse Infusionsdosis auf 0,25 mg/(kg·h) reduziert. Die ACT wird 5 Minuten nach der ersten Bivalirudin-Bolusverabreichung überwacht, und wenn die ACT <250 Sekunden (Hemotec-Assay) ist, wird ein zusätzlicher intravenöser Bolus von 0,3 mg/kg Bivalirudin verabreicht, um sicherzustellen, dass die erneut überprüfte ACT vor der PCI ≥250 Sekunden beträgt. Die intravenöse Bivalirudin-Infusion wird unmittelbar nach der PCI beendet.

Der PCI-Eingriff wird mit Standardtechniken durchgeführt. Radialer Zugang wird dringend empfohlen. PCI wird für Gefäße mit einem visuell geschätzten Koronararteriendurchmesser ≥2,5 mm und Stenose ≥70% oder fraktionelle Flussreserve (FFR) <0,80 oder ulzerierten Plaques empfohlen. Eine vollständige Revaskularisation wird empfohlen, wenn sie sicher erreicht werden kann. PCI von chronischen Totalverschlüssen (CTO), die gut kollateralisiert sind und lebensfähiges Myokard versorgen, wird empfohlen, wenn nach Einschätzung eines erfahrenen CTO-Operateurs eine hohe Wahrscheinlichkeit für PCI-Erfolg ohne Komplikationen oder übermäßigen Kontrastmittelverbrauch besteht. Medikamenten-freisetzende Stents sollten verwendet werden, sofern keine Kontraindikationen vorliegen. Die Deklaration der Zielgefäße erfolgt vor der PCI. Ein geplanter gestaffelter Eingriff bei Patienten mit komplexer oder multivaskulärer Erkrankung kann innerhalb von 45 Tagen abgeschlossen werden und gilt nicht als Endpunkt-Ereignis. Die Absicht zur Staffelung muss am Ende des ersten Eingriffs deklariert und dokumentiert werden. Das Antikoagulationsregime während des geplanten gestaffelten Eingriffs muss mit dem des initialen Eingriffs identisch sein. Jede ungeplante Behandlung oder eine geplante Reintervention nach 45 Tagen gilt als Endpunkt-Ereignis.

Die routinemäßige Verabreichung eines GPI während des Eingriffs ist verboten. Die Verwendung von intravenösem oder intrakoronarem Tirofiban (dem in China am weitesten verbreiteten GPI) ist auf spezifische prozedurale Komplikationen beschränkt, einschließlich langsamer Strömung oder No-Reflow im Zielgefäß, refraktärem Thrombus oder anderen thrombotischen Komplikationen während der PCI, die nicht anderweitig wirksam behandelt werden können. Bei Indikation sollte intravenöses Tirofiban mit einer Bolusinfusion von 10-25 µg/kg (verabreicht über >5 Minuten) begonnen werden, gefolgt von einer kontinuierlichen Erhaltungsinfusion von 0,15 µg/(kg·min) für bis zu 18 Stunden. Für Patienten mit einer eGFR <60 ml/min sollte die Erhaltungsdosis auf 0,075 µg/(kg·min) reduziert werden. Alternativ kann eine intrakoronare Bolusdosis von 500-750 µg verwendet werden, wobei Wiederholungsinjektionen in Abständen von 3-5 Minuten erlaubt sind. Die kumulative intrakoronare Dosis sollte 1500-2250 µg nicht überschreiten. Andere prozedurale Medikamente werden gemäß Standardversorgung bereitgestellt.

Vor dem Eingriff sollte der Patient mit Aspirin und einer Standard-Ladedosis behandelt werden, gefolgt von einer täglichen Dosis von Ticagrelor oder Clopidogrel (Ticagrelor wird dringend bevorzugt). Die duale Thrombozytenaggregationshemmung sollte nach der PCI gemäß lokalem Standard und Leitlinien fortgesetzt werden. Andere chronische Medikamente werden gemäß lokalem Standard verabreicht.

Nachbeobachtung Klinische Nachbeobachtung wird nach Randomisierung nach 1, 3, 6 und 12 Monaten per Telefon oder Klinikbesuch geplant. Während der gesamten Studienzeit werden die Patienten auf das Auftreten der folgenden klinischen Ereignisse überwacht: Tod, MI, Schlaganfall, jegliche Wiederholungsrevaskularisation und jegliche Blutung.