Bivalirudin versus heparin under PCI hos pasienter med høyt bløderisiko og akutt koronarsyndrom (BRIGHT-HBR)

Studiedesign BRIGHT-HBR er en forskerinitiert, prospektiv, multikenter, åpen, aktivkontrollert randomisert studie.
Totalt 5 270 pasienter med NSTE-ACS og stabilisert nylig STEMI som har høy bløderisiko (HBR) og gjennomgår PCI med radialarterietilgang, vil bli inkludert på 70 sentre i Kina.
Pasientene randomiseres 1:1 til to armer: bivalirudin vs. UFH-monoterapi, med GPI reservert for bailout-bruk i hver gruppe.
Studien er beregnet for å påvise overlegenhet av bivalirudin sammenlignet med UFH i å redusere 30-dagersraten av netto ugunstige kliniske hendelser (NACE), den sammensatte endepunktet av død av alle årsaker, MI, hjerneslag, akutt revaskularisering av målfarkaret, eller blødning i henhold til Bleeding Academic Research Consortium (BARC) type 2, 3 eller 5 kriterier.

Randomisering og studiebehandling Før diagnostisk angiografi vil kvalifiserte pasienter bli tilfeldig tildelt i et 1:1-forhold til prosedyreantikoagulering med bivalirudin eller UFH-monoterapi.
Tildeling til behandling vil bli gitt av et interaktivt web-responssystem i tilfeldig permuterte blokkstørrelser på 4 eller 6, med stratifisering i henhold til deltakende senter, som er integrert i et elektronisk datainnsamlingssystem.

I UFH-monoterapigruppen vil en intravenøs UFH-bolus på 70 E/kg bli gitt.
ACT vil bli målt 5 minutter etter første administrering, og hvis ACT er <250 sekunder (Hemotec assay), vil en ekstra intravenøs bolus på 1000 E UFH bli gitt, for å sikre at den nye ACT-målingen er ≥250 sekunder før PCI.

I bivalirudingruppen vil en intravenøs bolusdose av bivalirudin 0,75 mg/kg bli gitt, etterfulgt av en intravenøs infusjon på 1,75 mg/(kg·time).
Infusjonsdosen (men ikke bolus) justeres for nyreinsuffisiens.
Estimert glomerulært filtreringsrate (eGFR) vil bli beregnet med formelen: 186 × (serumkreatinin [mg/dL])⁻¹,¹⁵⁴ × (alder)⁻⁰,²⁰³ × (0,742 hvis kvinne).
For pasienter med moderat nyresvikt (eGFR 30-59 ml/(min·1,73m²)), forblir den intravenøse infusjonsdosen uendret; for pasienter med alvorlig nyresvikt (eGFR <30 ml/(min·1,73m²)), reduseres den intravenøse infusjonsdosen til 1,0 mg/(kg·time); for pasienter som gjennomgår dialyse, reduseres den intravenøse infusjonsdosen til 0,25 mg/(kg·time).
ACT vil bli overvåket 5 minutter etter første bivalirudin-bolusadministrering, og hvis ACT er <250 sekunder (Hemotec assay), vil en ekstra intravenøs bolus på 0,3 mg/kg bivalirudin bli gitt for å sikre at den nye ACT-målingen er ≥250 sekunder før PCI.
Den intravenøse bivalirudin-infusjonen avsluttes umiddelbart etter PCI.

PCI-prosedyren utføres ved bruk av standardteknikker.
Radialarterietilgang anbefales sterkt.
PCI anbefales for kar med visuelt vurdert koronararteriediameter ≥2,5 mm med stenose ≥70 % eller fraksjonell flow-reserve (FFR) <0,80 eller ulcererte plakker.
Fullstendig revaskularisering anbefales hvis det kan oppnås trygt.
PCI av kroniske totale okklusjoner (CTO) som er godt kollateraliserte og forsyner levende myokardium anbefales hvis, etter erfaren CTO-operatørs vurdering, det er høy sannsynlighet for PCI-suksess uten komplikasjoner eller overdreven kontrastbruk.
Leggemiddelelaberende stenter bør brukes hvis ikke kontraindisert.
Deklarasjon av målfarkarene vil bli gjort før PCI.
En planlagt trinnvis prosedyre hos pasienter med kompleks eller multivessel sykdom kan fullføres innen 45 dager og vil ikke anses som en endepunkthendelse.
Intensjonen om trinnvis behandling må erklæres og dokumenteres ved slutten av den første prosedyren.
Antikoaguleringsregimet under den planlagte trinnvise prosedyren må være identisk med det ved den første prosedyren.
Enhver uplanlagt behandling, eller en planlagt reintervensjon etter 45 dager, vil anses som en endepunkthendelse.

Rutinemessig administrering av GPI under prosedyren er forbudt.
Bruken av intravenøs eller intrakoronar tirofiban (den mest brukte GPI-en i Kina) er begrenset til spesifikke prosedyrekomplikasjoner, inkludert langsomt flow eller no-reflow i målfarket, refraktær trombus, eller andre trombotiske komplikasjoner under PCI som ikke på annen måte kan behandles effektivt.
Når indikert, bør intravenøs tirofiban startes med en bolusinfusjon på 10-25 μg/kg (gitt over >5 minutter), etterfulgt av en kontinuerlig vedlikeholdsinfusjon på 0,15 μg/(kg·minutt) i opptil 18 timer.
For pasienter med eGFR <60 ml/min, bør vedlikeholdsdosen reduseres til 0,075 μg/(kg·minutt).
Alternativt kan en intrakoronar bolusdose på 500-750 μg brukes, med gjentatte injeksjoner tillatt med 3-5 minutters intervall.
Den kumulative intrakoronare dosen bør ikke overstige 1500-2250 μg.
Andre prosedyremedisiner gis i henhold til standard behandling.

Før prosedyren bør pasienten behandles med aspirin og en standard ladedose etterfulgt av en daglig dose av enten ticagrelor eller klopidogrel (ticagrelor sterkt foretrukket).
Dobbelt antiplateletterapi bør fortsettes etter PCI i henhold til lokal standard behandling og samfunnsretningslinjer.
Andre kroniske medisiner administreres i henhold til lokal standard behandling.

Oppfølging Klinisk oppfølging vil bli planlagt ved 1, 3, 6 og 12 måneder via telefon eller klinikkbesøk etter randomisering.
Gjennom hele studieperioden vil pasientene bli overvåket for forekomst av følgende kliniske hendelser: død, MI, hjerneslag, enhver gjentatt revaskularisering, og enhver blødning.