Bivalirudina Versus Heparina Durante ICP em Doentes de Alto Risco Hemorrágico com Síndromes Coronárias Agudas (BRIGHT-HBR)

O desenho do estudo BRIGHT-HBR é um ensaio aleatorizado ativo-controlado, prospetivo, multicêntrico, aberto e patrocinado por investigadores.
Um total de 5.270 doentes com NSTE-ACS e STEMI recente estabilizado, que apresentam HBR e vão ser submetidos a ICP com acesso pela artéria radial, serão recrutados em 70 centros na China.
Os doentes são aleatorizados 1:1 para dois braços: bivalirudina vs. monoterapia com UFH, com GPI reservado para uso de resgate em cada grupo.
O estudo tem poder estatístico para demonstrar a superioridade da bivalirudina em comparação com a UFH na redução da taxa de eventos clínicos adversos líquidos (NACE) aos 30 dias, o compósito de morte por todas as causas, IAM, AVC, revascularização urgente do vaso-alvo ou hemorragia de acordo com os critérios do Bleeding Academic Research Consortium (BARC) tipos 2, 3 ou 5.

Aleatorização e tratamento do estudo Antes da angiografia diagnóstica, os doentes elegíveis serão aleatoriamente atribuídos numa proporção 1:1 para anticoagulação procedimental com bivalirudina ou monoterapia com UFH.
A alocação ao tratamento será fornecida por um sistema de resposta web interativo em blocos permutados aleatoriamente de 4 ou 6, com estratificação de acordo com o centro participante, que está incorporado num sistema de captura eletrónica de dados.

No grupo de monoterapia com UFH, será administrado um bolus intravenoso de UFH de 70 U/kg.
O ACT será medido 5 minutos após a primeira administração, e se o ACT for <250 segundos (ensaio Hemotec), será administrado um bolus intravenoso adicional de 1000 U de UFH, para garantir que o ACT reavaliado seja ≥250 segundos antes da ICP.

No grupo da bivalirudina, será administrada uma dose de bolus intravenoso de bivalirudina 0,75 mg/kg, seguida de uma infusão intravenosa de 1,75 mg/(kg·h).
A dose de infusão (mas não o bolus) é ajustada para insuficiência renal.
A taxa de filtração glomerular estimada (eGFR) será calculada pela fórmula: 186 × (creatinina sérica [mg/dL])-1,154
× (idade)-0,203
× (0,742 se feminino).
Para doentes com compromisso renal moderado (eGFR 30-59 ml/(min·1,73m²),
a dose de infusão intravenosa mantém-se inalterada; para doentes com compromisso renal grave (eGFR <30 ml/(min·1,73m²),
a dose de infusão intravenosa é reduzida para 1,0 mg/(kg·h); para doentes em diálise, a dose de infusão intravenosa é reduzida para 0,25 mg/(kg·h).
O ACT será monitorizado 5 minutos após a primeira administração do bolus de bivalirudina, e se o ACT for <250 segundos (ensaio Hemotec), será administrado um bolus intravenoso adicional de 0,3 mg/kg de bivalirudina para garantir que o ACT reavaliado seja ≥250 segundos antes da ICP.
A infusão intravenosa de bivalirudina é interrompida imediatamente após a ICP.

O procedimento de ICP é realizado utilizando técnicas padrão.
O acesso pela artéria radial é fortemente recomendado.
A ICP é recomendada para vasos com um diâmetro da artéria coronária avaliado visualmente ≥2,5 mm com estenose ≥70% ou reserva de fluxo fracionário (FFR) <0,80 ou placas ulceradas.
A revascularização completa é recomendada se puder ser alcançada com segurança.
A ICP de oclusões totais crónicas (OTC) que estejam bem colateralizadas e forneçam miocárdio viável é recomendada se, na opinião de um operador experiente em OTC, houver uma alta probabilidade de sucesso da ICP sem complicações ou uso excessivo de contraste.
Stents farmacológicos devem ser usados na ausência de contraindicações.
A declaração dos vasos-alvo será feita antes da ICP.
Um procedimento planeado em fases em doentes com doença complexa ou multivaso pode ser concluído dentro de 45 dias e não será considerado um evento de endpoint.
A intenção de realizar em fases deve ser declarada e documentada no final do primeiro procedimento.
O regime de anticoagulação durante o procedimento planeado em fases deve ser idêntico ao do procedimento inicial.
Qualquer tratamento não planeado, ou uma reintervenção planeada após 45 dias, será considerado um evento de endpoint.

A administração rotineira de um GPI durante o procedimento é proibida.
O uso de tirofibano intravenoso ou intracoronário (o GPI mais amplamente utilizado na China) está restrito a complicações procedimentais específicas, incluindo fluxo lento ou sem reflúxono vaso-alvo, trombo refratário ou outras complicações trombóticas durante a ICP que não possam ser efetivamente tratadas de outra forma.
Quando indicado, o tirofibano intravenoso deve ser iniciado com uma infusão em bolus de 10-25 μg/kg (administrada ao longo de >5 minutos), seguida de uma infusão de manutenção contínua de 0,15 μg/(kg·min) por até 18 horas.
Para doentes com eGFR <60 mL/min, a dose de manutenção deve ser reduzida para 0,075 μg/(kg·min).
Alternativamente, pode ser usada uma dose em bolus intracoronário de 500-750 μg, sendo permitidas injeções repetidas em intervalos de 3-5 minutos.
A dose intracoronária cumulativa não deve exceder 1500-2250 μg.
Outros medicamentos procedimentais são fornecidos de acordo com o padrão de cuidados.

Antes do procedimento, o doente deve ser tratado com aspirina e uma dose de carga padrão seguida de uma dose diária de ticagrelor ou clopidogrel (ticagrelor fortemente preferido).
A terapia antiplaquetária dupla deve ser continuada após a ICP de acordo com o padrão de cuidados local e as diretrizes da sociedade.
Outros medicamentos crónicos são administrados de acordo com o padrão de cuidados local.

Follow-up O seguimento clínico será agendado aos 1, 3, 6 e 12 meses por telefone ou visita à clínica após a aleatorização.
Ao longo do período do estudo, os doentes serão monitorizados para a ocorrência dos seguintes eventos clínicos: morte, IAM, AVC, qualquer revascularização repetida e qualquer hemorragia.