Бивалирудин в сравнении с гепарином при ЧКВ у пациентов с высоким риском кровотечения и острыми коронарными синдромами (BRIGHT-HBR)

Исследование BRIGHT-HBR — это спонсируемое исследователями, проспективное, многоцентровое, открытое, рандомизированное исследование с активным контролем. В общей сложности 5270 пациентов с NSTE-ACS и стабилизированным недавним STEMI, относящихся к группе HBR и подвергающихся PCI через доступ по лучевой артерии, будут включены в 70 центрах Китая. Пациенты рандомизируются в соотношении 1:1 в две группы: бивалирудин против монотерапии UFH, с GPI, зарезервированным для экстренного применения в каждой группе. Исследование обладает достаточной мощностью, чтобы продемонстрировать превосходство бивалирудина по сравнению с UFH в снижении 30-дневной частоты чистых неблагоприятных клинических событий (NACE), объединяющей смерть от всех причин, ИМ, инсульт, экстренную реваскуляризацию целевого сосуда или кровотечение согласно критериям Bleeding Academic Research Consortium (BARC) типов 2, 3 или 5.

Рандомизация и лечение в исследовании Перед диагностической ангиографией подходящие пациенты будут случайным образом распределены в соотношении 1:1 для процедурной антикоагуляции бивалирудином или монотерапией UFH. Распределение по группам лечения будет осуществляться с помощью интерактивной веб-системы ответов в случайных блоках размером 4 или 6, со стратификацией по участвующему центру, которая интегрирована в систему электронного сбора данных.

В группе монотерапии UFH будет введена внутривенная болюсная доза UFH 70 ЕД/кг. ACT будет измеряться через 5 минут после первого введения, и если ACT <250 секунд (анализ Hemotec), будет введен дополнительный внутривенный болюс UFH 1000 ЕД, чтобы обеспечить повторно проверенный ACT ≥250 секунд перед PCI.

В группе бивалирудина будет введена внутривенная болюсная доза бивалирудина 0,75 мг/кг с последующей внутривенной инфузией 1,75 мг/(кг·ч). Доза инфузии (но не болюса) корректируется при почечной недостаточности. Расчетная скорость клубочковой фильтрации (eGFR) будет рассчитываться по формуле: 186 × (сывороточный креатинин [мг/дл])-1,154 × (возраст)-0,203 × (0,742 для женщин). Для пациентов с умеренным нарушением функции почек (eGFR 30-59 мл/(мин·1,73м2), внутривенная доза инфузии не изменяется; для пациентов с тяжелым нарушением функции почек (eGFR <30 мл/(мин·1,73м2), внутривенная доза инфузии снижается до 1,0 мг/(кг·ч); для пациентов, находящихся на диализе, внутривенная доза инфузии снижается до 0,25 мг/(кг·ч). ACT будет контролироваться через 5 минут после первого введения болюса бивалирудина, и если ACT <250 секунд (анализ Hemotec), будет введен дополнительный внутривенный болюс бивалирудина 0,3 мг/кг, чтобы обеспечить повторно проверенный ACT ≥250 секунд перед PCI. Внутривенная инфузия бивалирудина прекращается сразу после PCI.

Процедура PCI выполняется с использованием стандартных методик. Доступ через лучевую артерию настоятельно рекомендуется. PCI рекомендуется для сосудов с визуально оцененным диаметром коронарной артерии ≥2,5 мм со стенозом ≥70% или фракционным резервом кровотока (FFR) <0,80 или изъязвленными бляшками. Полная реваскуляризация рекомендуется, если она может быть безопасно достигнута. PCI хронических тотальных окклюзий (CTO), которые хорошо коллатерализованы и снабжают жизнеспособный миокард, рекомендуется, если, по мнению опытного оператора CTO, существует высокая вероятность успеха PCI без осложнений или чрезмерного использования контраста. Следует использовать стенты с лекарственным покрытием при отсутствии противопоказаний. Объявление целевых сосудов будет произведено перед PCI. Планируемая поэтапная процедура у пациентов со сложным или многососудистым поражением может быть завершена в течение 45 дней и не будет считаться событием конечной точки. Намерение провести поэтапное лечение должно быть заявлено и задокументировано в конце первой процедуры. Режим антикоагуляции во время планируемой поэтапной процедуры должен быть идентичен таковому при первоначальной процедуре. Любое незапланированное лечение или плановая реинтервенция после 45 дней будет считаться событием конечной точки.

Рутинное введение GPI во время процедуры запрещено. Использование внутривенного или внутрикоронарного тирофибана (наиболее широко используемого GPI в Китае) ограничено конкретными процедурными осложнениями, включая медленный поток или отсутствие реперфузии в целевом сосуде, рефрактерный тромб или другие тромботические осложнения во время PCI, которые не могут быть эффективно вылечены иным способом. При показаниях внутривенный тирофибан следует начинать с болюсной инфузии 10-25 мкг/кг (вводится в течение >5 минут), с последующей непрерывной поддерживающей инфузией 0,15 мкг/(кг·мин) до 18 часов. Для пациентов с eGFR <60 мл/мин поддерживающая доза должна быть снижена до 0,075 мкг/(кг·мин). В качестве альтернативы может быть использована внутрикоронарная болюсная доза 500-750 мкг, с разрешенными повторными инъекциями с интервалами 3-5 минут. Суммарная внутрикоронарная доза не должна превышать 1500-2250 мкг. Другие процедурные лекарственные средства предоставляются в соответствии со стандартами медицинской помощи.

Перед процедурой пациент должен получать аспирин и стандартную нагрузочную дозу, а затем ежедневную дозу либо тикагрелора, либо клопидогрела (тикагрелор настоятельно предпочтителен). Двойная антитромбоцитарная терапия должна продолжаться после PCI в соответствии с местными стандартами медицинской помощи и рекомендациями профессиональных сообществ. Другие хронические лекарственные средства назначаются в соответствии с местными стандартами медицинской помощи.

Наблюдение Клиническое наблюдение будет запланировано через 1, 3, 6 и 12 месяцев по телефону или при посещении клиники после рандомизации. В течение всего периода исследования пациенты будут наблюдаться на предмет возникновения следующих клинических событий: смерть, ИМ, инсульт, любая повторная реваскуляризация и любое кровотечение.