Bivalirudin versus heparin under PCI hos patienter med høj blødningsrisiko og akutte koronarsyndromer (BRIGHT-HBR)

Studiedesignet BRIGHT-HBR er en sponsoraf uafhængige forskere, prospektiv, multicenter, åben-label, aktivt kontrolleret randomiseret forsøg. I alt 5.270 patienter med NSTE-ACS og stabiliseret nylig STEMI, som er ved HBR og gennemgår PCI med radialarterieadgang, vil blive inkluderet på 70 centre i Kina. Patienterne randomiseres 1:1 til to grupper: bivalirudin vs. UFH monoterapi, med GPI reserveret til nødstopbrug i hver gruppe. Forsøget er dimensioneret til at påvise overlegenheden af bivalirudin sammenlignet med UFH i at reducere 30-dages raten af netto uønskede kliniske hændelser (NACE), sammensat af dødelighed af alle årsager, MI, apopleksi, akut revaskularisering af målgemene eller blødning i henhold til Bleeding Academic Research Consortium (BARC) type 2, 3 eller 5 kriterier.

Randomisering og studievejledning Før diagnostisk angiografi vil kvalificerede patienter blive tilfældigt tildelt i et 1:1 forhold til proceduremæssig antikoagulation med bivalirudin eller UFH monoterapi. Allokering til behandling vil blive leveret af et interaktivt webresponssystem i tilfældigt permuterede blokstørrelser på 4 eller 6, med stratificering i henhold til det deltagende center, som er integreret i et elektronisk dataindsamlingssystem.

I UFH monoterapigruppen vil en intravenøs UFH bolus på 70 U/kg blive administreret. ACT vil blive målt 5 minutter efter den første administration, og hvis ACT er <250 sekunder (Hemotec assay), vil en yderligere intravenøs bolus på 1000 U UFH blive administreret for at sikre, at den genkontrollerede ACT er ≥250 sekunder før PCI.

I bivalirudingruppen vil en intravenøs bolusdosis af bivalirudin 0,75 mg/kg blive administreret, efterfulgt af en intravenøs infusion på 1,75 mg/(kg·h). Infusionsdosis (men ikke bolus) justeres for nyreinsufficiens. Den estimerede glomerulære filtrationsrate (eGFR) vil blive beregnet ved formlen: 186 × (serumkreatinin [mg/dL])-1,154 × (alder)-0,203 × (0,742 hvis kvinde). For patienter med moderat nyreinsufficiens (eGFR 30-59 ml/(min·1,73m²), er intravenøs infusionsdosis uændret; for patienter med svær nyreinsufficiens (eGFR <30 ml/(min·1,73m²), reduceres intravenøs infusionsdosis til 1,0 mg/(kg·h); for patienter, der gennemgår dialyse, reduceres intravenøs infusionsdosis til 0,25 mg/(kg·h). ACT vil blive overvåget 5 minutter efter den første bivalirudin bolusadministration, og hvis ACT er <250 sekunder (Hemotec assay), vil en yderligere intravenøs bolus på 0,3 mg/kg bivalirudin blive administreret for at sikre, at den genkontrollerede ACT er ≥250 sekunder før PCI. Den intravenøse bivalirudin infusion afbrydes umiddelbart efter PCI.

PCI-proceduren udføres ved hjælp af standardteknikker. Radialarterieadgang anbefales kraftigt. PCI anbefales for kar med en visuelt vurderet koronararteriediameter ≥2,5 mm med stenose ≥70% eller fraktionel flowreserve (FFR) <0,80 eller ulcererede plakker. Fuldstændig revaskularisering anbefales, hvis det sikkert kan opnås. PCI af kroniske totale okklusioner (CTO), der er velkollateraliseret og forsyner levedygtig myokardie, anbefales, hvis der efter en erfaren CTO-operatørs mening er en høj sandsynlighed for PCI-succes uden komplikationer eller overdreven kontrastbrug. Medicinudløsende stenter bør bruges, hvis der ikke er kontraindikationer. Deklaration af målgemene vil blive foretaget før PCI. En planlagt trinvist procedure hos patienter med kompleks eller multikarsygdom kan afsluttes inden for 45 dage og vil ikke blive betragtet som en endepunktshændelse. Intentionen om trinvise procedurer skal erklæres og dokumenteres ved afslutningen af den første procedure. Antikoagulationsregimet under den planlagte trinvise procedure skal være identisk med det fra den indledende procedure. Enhver uplanlagt behandling eller en planlagt reintervention efter 45 dage vil blive betragtet som en endepunktshændelse.

Rutinemæssig administration af en GPI under proceduren er forbudt. Brugen af intravenøs eller intracoronar tirofiban (den mest udbredt anvendte GPI i Kina) er begrænset til specifikke proceduremæssige komplikationer, herunder langsomt flow eller no-reflow i målgemene, refraktær trombus eller andre trombotiske komplikationer under PCI, som ikke på anden måde kan behandles effektivt. Når indikeret, skal intravenøs tirofiban påbegyndes med en bolusinfusion på 10-25 μg/kg (administreret over >5 minutter), efterfulgt af en kontinuerlig vedligeholdelsesinfusion på 0,15 μg/(kg·min) i op til 18 timer. For patienter med eGFR <60 mL/min bør vedligeholdelsesdosis reduceres til 0,075 μg/(kg·min). Alternativt kan en intracoronar bolusdosis på 500-750 μg anvendes, med gentagne injektioner tilladt med intervaller på 3-5 minutter. Den kumulative intracoronare dosis bør ikke overstige 1500-2250 μg. Andre proceduremæssige mediciner leveres i henhold til standardpleje.

Før proceduren skal patienten behandles med aspirin og en standard belastningsdosis efterfulgt af en daglig dosis af enten ticagrelor eller clopidogrel (ticagrelor stærkt foretrukket). Dobbelt antithrombotisk terapi bør fortsættes efter PCI i henhold til lokal standardpleje og samfundsrettede retningslinjer. Andre kroniske mediciner administreres i henhold til lokal standardpleje.

Opfølgning Klinisk opfølgning vil blive planlagt efter 1, 3, 6 og 12 måneder via telefon eller klinikbesøg efter randomisering. Gennem hele studieperioden vil patienterne blive overvåget for forekomsten af følgende kliniske hændelser: død, MI, apopleksi, enhver gentagen revaskularisering og enhver blødning.