Bivalirudina versus heparina durante la ICP en pacientes con alto riesgo hemorrágico con síndromes coronarios agudos (BRIGHT-HBR)

El diseño del estudio BRIGHT-HBR es un ensayo aleatorizado patrocinado por investigadores, prospectivo, multicéntrico, abierto y controlado activamente. Se inscribirá un total de 5.270 pacientes con SCA-SEST e IAMCEST reciente estabilizado que presenten alto riesgo hemorrágico (HBR) y se sometan a ICP con acceso por arteria radial en 70 centros de China. Los pacientes se aleatorizan 1:1 en dos brazos: bivalirudina frente a monoterapia con HNF, reservándose el uso de GPI como rescate en cada grupo. El ensayo está diseñado para demostrar la superioridad de la bivalirudina en comparación con la HNF en la reducción de la tasa a 30 días de eventos clínicos adversos netos (NACE), compuesto por muerte por cualquier causa, IM, accidente cerebrovascular, revascularización urgente del vaso diana o hemorragia según los criterios del Consorcio de Investigación Académica sobre Hemorragia (BARC) tipos 2, 3 o 5.

Aleatorización y tratamiento del estudio Antes de la angiografía diagnóstica, los pacientes elegibles se asignarán aleatoriamente en una proporción 1:1 a anticoagulación procedimental con bivalirudina o monoterapia con HNF. La asignación al tratamiento se proporcionará mediante un sistema de respuesta web interactivo en bloques permutados aleatoriamente de 4 o 6, con estratificación según el centro participante, incorporado dentro de un sistema de captura de datos electrónico.

En el grupo de monoterapia con HNF, se administrará un bolo intravenoso de HNF de 70 U/kg. El ACT se medirá 5 minutos después de la primera administración, y si el ACT es <250 segundos (ensayo Hemotec), se administrará un bolo intravenoso adicional de 1000 U de HNF, para garantizar que el ACT recontrolado sea ≥250 segundos antes de la ICP.

En el grupo de bivalirudina, se administrará una dosis en bolo intravenoso de bivalirudina de 0,75 mg/kg, seguida de una infusión intravenosa de 1,75 mg/(kg·h). La dosis de infusión (pero no el bolo) se ajusta por insuficiencia renal. La tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) se calculará mediante la fórmula: 186 × (creatinina sérica [mg/dL])-1,154 × (edad)-0,203 × (0,742 si es mujer). Para pacientes con deterioro renal moderado (TFGe 30-59 ml/(min·1,73m2)), la dosis de infusión intravenosa no se modifica; para pacientes con deterioro renal grave (TFGe <30 ml/(min·1,73m2)), la dosis de infusión intravenosa se reduce a 1,0 mg/(kg·h); para pacientes en diálisis, la dosis de infusión intravenosa se reduce a 0,25 mg/(kg·h). El ACT se monitorizará 5 minutos después de la primera administración del bolo de bivalirudina, y si el ACT es <250 segundos (ensayo Hemotec), se administrará un bolo intravenoso adicional de 0,3 mg/kg de bivalirudina para garantizar que el ACT recontrolado sea ≥250 segundos antes de la ICP. La infusión intravenosa de bivalirudina se interrumpe inmediatamente después de la ICP.

El procedimiento de ICP se realiza utilizando técnicas estándar. Se recomienda encarecidamente el acceso por arteria radial. Se recomienda la ICP para vasos con un diámetro de arteria coronaria evaluado visualmente ≥2,5 mm con estenosis ≥70% o reserva fraccional de flujo (FFR) <0,80 o placas ulceradas. Se recomienda la revascularización completa si puede lograrse de forma segura. Se recomienda la ICP de oclusiones totales crónicas (OTC) que estén bien colateralizadas y suministren miocardio viable si, en opinión de un operador experimentado en OTC, existe una alta probabilidad de éxito de la ICP sin complicaciones o uso excesivo de contraste. Deben utilizarse stents liberadores de fármacos a menos que haya contraindicaciones. La declaración de los vasos diana se realizará antes de la ICP. Un procedimiento escalonado planificado en pacientes con enfermedad compleja o multivaso puede completarse dentro de los 45 días y no se considerará un evento final. La intención de escalonar debe declararse y documentarse al final del primer procedimiento. El régimen de anticoagulación durante el procedimiento escalonado planificado debe ser idéntico al del procedimiento inicial. Cualquier tratamiento no planificado o una reintervención planificada después de 45 días se considerará un evento final.

Se prohíbe la administración rutinaria de un GPI durante el procedimiento. El uso de tirofibán intravenoso o intracoronario (el GPI más utilizado en China) se restringe a complicaciones procedimentales específicas, incluyendo flujo lento o no reflujo del vaso diana, trombo refractario u otras complicaciones trombóticas durante la ICP que no puedan tratarse eficazmente de otro modo. Cuando esté indicado, el tirofibán intravenoso debe iniciarse con una infusión en bolo de 10-25 μg/kg (administrada en >5 minutos), seguida de una infusión de mantenimiento continua de 0,15 μg/(kg·min) durante hasta 18 horas. Para pacientes con una TFGe <60 mL/min, la dosis de mantenimiento debe reducirse a 0,075 μg/(kg·min). Alternativamente, puede usarse una dosis en bolo intracoronario de 500-750 μg, permitiéndose inyecciones repetidas a intervalos de 3-5 minutos. La dosis intracoronaria acumulada no debe exceder 1500-2250 μg. Otros medicamentos procedimentales se administran según el estándar de atención.

Antes del procedimiento, el paciente debe tratarse con aspirina y una dosis de carga estándar seguida de una dosis diaria de ticagrelor o clopidogrel (se prefiere encarecidamente ticagrelor). La terapia antiagregante plaquetaria dual debe continuarse después de la ICP según el estándar de atención local y las guías de las sociedades. Otros medicamentos crónicos se administran según el estándar de atención local.

Seguimiento El seguimiento clínico se programará a los 1, 3, 6 y 12 meses por teléfono o visita clínica después de la aleatorización. Durante todo el período de estudio, se monitorizará a los pacientes por la ocurrencia de los siguientes eventos clínicos: muerte, IM, accidente cerebrovascular, cualquier revascularización repetida y cualquier hemorragia.