Bivalirudine versus heparine tijdens PCI bij patiënten met een hoog bloedingsrisico en acuut coronair syndroom (BRIGHT-HBR)

Studieopzet BRIGHT-HBR is een door onderzoekers gesponsorde, prospectieve, multicenter, open-label, actief-gecontroleerde gerandomiseerde studie. In totaal zullen 5.270 patiënten met NSTE-ACS en gestabiliseerd recent STEMI die een hoog risico op bloedingen (HBR) hebben en een PCI ondergaan via radiale arterie-toegang, worden ingesloten op 70 locaties in China. Patiënten worden gerandomiseerd 1:1 in twee armen: bivalirudine versus UFH-monotherapie, met GPI gereserveerd voor noodgebruik in elke groep. De studie is gepowerd om de superioriteit van bivalirudine ten opzichte van UFH aan te tonen in het verminderen van het 30-dagen percentage van netto nadelige klinische gebeurtenissen (NACE), de combinatie van alle oorzaken van overlijden, MI, beroerte, urgente revascularisatie van het doelvat, of bloeding volgens de Bleeding Academic Research Consortium (BARC) types 2, 3 of 5 criteria.

Randomisatie en studiebehandeling Vóór diagnostische angiografie zullen in aanmerking komende patiënten willekeurig toegewezen worden in een 1:1 verhouding aan procedurele anticoagulatie met bivalirudine of UFH-monotherapie. Toewijzing aan behandeling wordt verstrekt door een interactief webresponssysteem in willekeurig gepermuteerde blokgroottes van 4 of 6, met stratificatie volgens het deelnemende centrum, dat is opgenomen in een elektronisch dataverzamelsysteem.

In de UFH-monotherapie groep wordt een intraveneuze UFH bolus van 70 E/kg toegediend. De ACT wordt gemeten 5 minuten na de eerste toediening, en als de ACT <250 seconden is (Hemotec assay), wordt een extra intraveneuze bolus van 1000 E UFH toegediend, om ervoor te zorgen dat de hercontroleerde ACT ≥250 seconden is vóór PCI.

In de bivalirudine groep wordt een intraveneuze bolusdosis van bivalirudine 0,75 mg/kg toegediend, gevolgd door een intraveneuze infusie van 1,75 mg/(kg·u). De infuusdosis (maar niet de bolus) wordt aangepast voor nierinsufficiëntie. De geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) wordt berekend met de formule: 186 × (serumcreatinine [mg/dL])-1,154 × (leeftijd)-0,203 × (0,742 indien vrouwelijk). Voor patiënten met matige nierinsufficiëntie (eGFR 30-59 ml/(min·1,73m²)), wordt de intraveneuze infuusdosis ongewijzigd gelaten; voor patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (eGFR <30 ml/(min·1,73m²)), wordt de intraveneuze infuusdosis verlaagd tot 1,0 mg/(kg·u); voor patiënten die dialyse ondergaan, wordt de intraveneuze infuusdosis verlaagd tot 0,25 mg/(kg·u). De ACT wordt gecontroleerd 5 minuten na de eerste bivalirudine bolustoediening, en als de ACT <250 seconden is (Hemotec assay), wordt een extra intraveneuze bolus van 0,3 mg/kg bivalirudine toegediend om ervoor te zorgen dat de hercontroleerde ACT ≥250 seconden is vóór PCI. De intraveneuze bivalirudine infusie wordt onmiddellijk na PCI gestopt.

De PCI-procedure wordt uitgevoerd met standaardtechnieken. Radiale arterie-toegang wordt sterk aanbevolen. PCI wordt aanbevolen voor vaten met een visueel beoordeelde kransslagaderdiameter ≥2,5 mm met stenose ≥70% of fractionele flowreserve (FFR) <0,80 of geulcerde plaques. Complete revascularisatie wordt aanbevolen als dit veilig kan worden bereikt. PCI van chronische totale occlusies (CTO) die goed gecollateraliseerd zijn en levensvatbaar myocardium leveren, wordt aanbevolen als, naar mening van een ervaren CTO-operator, er een hoge kans is op PCI-succes zonder complicaties of overmatig contrastgebruik. Geneesmiddelafgevende stents moeten worden gebruikt tenzij gecontra-indiceerd. Aanwijzing van de doelvaten wordt gedaan vóór PCI. Een geplande gefaseerde procedure bij patiënten met complexe of multivataandoening kan binnen 45 dagen worden voltooid en wordt niet beschouwd als een eindpuntgebeurtenis. De intentie om te faseren moet worden verklaard en gedocumenteerd aan het einde van de eerste procedure. Het anticoagulatieregime tijdens de geplande gefaseerde procedure moet identiek zijn aan dat van de initiële procedure. Elke ongeplande behandeling, of een geplande re-interventie na 45 dagen, wordt beschouwd als een eindpuntgebeurtenis.

Routinematige toediening van een GPI tijdens de procedure is verboden. Het gebruik van intraveneuze of intracoronaire tirofibaan (de meest gebruikte GPI in China) is beperkt tot specifieke procedurele complicaties, waaronder trage flow of no-reflow van het doelvat, refractaire trombus, of andere trombotische complicaties tijdens PCI die niet anders effectief kunnen worden behandeld. Indien geïndiceerd, moet intraveneuze tirofibaan worden gestart met een bolusinfusie van 10-25 μg/kg (toegediend over >5 minuten), gevolgd door een continue onderhoudsinfusie van 0,15 μg/(kg·min) gedurende maximaal 18 uur. Voor patiënten met een eGFR <60 ml/min, moet de onderhoudsdosis worden verlaagd tot 0,075 μg/(kg·min). Alternatief kan een intracoronaire bolusdosis van 500-750 μg worden gebruikt, met herhaalde injecties toegestaan met tussenpozen van 3-5 minuten. De cumulatieve intracoronaire dosis mag niet meer bedragen dan 1500-2250 μg. Andere procedurele medicatie wordt verstrekt volgens de standaardzorg.

Vóór de procedure moet de patiënt worden behandeld met aspirine en een standaard laaddosis gevolgd door een dagelijkse dosis van ticagrelor of clopidogrel (ticagrelor sterk aanbevolen). Duale antiplaatjestherapie moet na PCI worden voortgezet volgens de lokale standaardzorg en maatschappelijke richtlijnen. Andere chronische medicatie wordt toegediend volgens de lokale standaardzorg.

Follow-up Klinische follow-up wordt gepland op 1, 3, 6 en 12 maanden via telefoon of kliniekbezoek na randomisatie. Gedurende de studieperiode worden patiënten gevolgd op het optreden van de volgende klinische gebeurtenissen: overlijden, MI, beroerte, elke herhaalde revascularisatie, en elke bloeding.