Bivalirudine versus héparine pendant l'ICP chez les patients à haut risque hémorragique avec syndromes coronariens aigus (BRIGHT-HBR)

Conception de l'étude BRIGHT-HBR est un essai randomisé, parrainé par des investigateurs, prospectif, multicentrique, ouvert et contrôlé actif. Un total de 5 270 patients atteints de SCA-SST et d'IDMST récent stabilisé, présentant un HBR et subissant une ICP avec accès radial, seront inclus dans 70 centres en Chine. Les patients sont randomisés 1:1 en deux groupes : bivalirudine vs. monothérapie par UFH, avec GPI réservé pour un usage de sauvetage dans chaque groupe. L'essai est dimensionné pour démontrer la supériorité de la bivalirudine par rapport à l'UFH dans la réduction du taux à 30 jours des événements cliniques indésirables nets (NACE), composé de la mortalité toutes causes, IDM, AVC, revascularisation urgente du vaisseau cible ou saignement selon les critères du Bleeding Academic Research Consortium (BARC) types 2, 3 ou 5.

Randomisation et traitement de l'étude Avant l'angiographie diagnostique, les patients éligibles seront assignés au hasard dans un rapport 1:1 à une anticoagulation procédurale par bivalirudine ou monothérapie par UFH. L'attribution du traitement sera fournie par un système de réponse web interactif avec des blocs permutés aléatoirement de taille 4 ou 6, stratifiés selon le centre participant, intégré dans un système de capture de données électronique.

Dans le groupe monothérapie par UFH, un bolus intraveineux d'UFH de 70 U/kg sera administré. L'ACT sera mesuré 5 minutes après la première administration, et si l'ACT est <250 secondes (dosage Hemotec), un bolus intraveineux supplémentaire de 1000 U d'UFH sera administré, pour garantir que l'ACT revérifié est ≥250 secondes avant l'ICP.

Dans le groupe bivalirudine, une dose de bolus intraveineux de bivalirudine 0,75 mg/kg sera administrée, suivie d'une perfusion intraveineuse de 1,75 mg/(kg·h). La dose de perfusion (mais pas le bolus) est ajustée en cas d'insuffisance rénale. Le débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) sera calculé par la formule : 186 × (créatinine sérique [mg/dL])-1,154 × (âge)-0,203 × (0,742 si femme). Pour les patients avec insuffisance rénale modérée (DFGe 30-59 ml/(min·1,73m²), la dose de perfusion intraveineuse reste inchangée ; pour les patients avec insuffisance rénale sévère (DFGe <30 ml/(min·1,73m²), la dose de perfusion intraveineuse est réduite à 1,0 mg/(kg·h) ; pour les patients sous dialyse, la dose de perfusion intraveineuse est réduite à 0,25 mg/(kg·h). L'ACT sera surveillé 5 minutes après la première administration du bolus de bivalirudine, et si l'ACT est <250 secondes (dosage Hemotec), un bolus intraveineux supplémentaire de 0,3 mg/kg de bivalirudine sera administré pour garantir que l'ACT revérifié est ≥250 secondes avant l'ICP. La perfusion intraveineuse de bivalirudine est interrompue immédiatement après l'ICP.

La procédure d'ICP est réalisée en utilisant des techniques standard. L'accès radial est fortement recommandé. L'ICP est recommandée pour les vaisseaux avec un diamètre d'artère coronaire évalué visuellement ≥2,5 mm avec une sténose ≥70 % ou une réserve de débit fractionnel (FFR) <0,80 ou des plaques ulcérées. La revascularisation complète est recommandée si elle peut être réalisée en toute sécurité. L'ICP des occlusions totales chroniques (CTO) bien collatéralisées et irriguant un myocarde viable est recommandée si, selon l'avis d'un opérateur expérimenté en CTO, il y a une forte probabilité de succès de l'ICP sans complications ou utilisation excessive de contraste. Des stents à élution de médicaments doivent être utilisés en l'absence de contre-indications. La déclaration des vaisseaux cibles sera faite avant l'ICP. Une procédure étagée planifiée chez les patients avec une maladie complexe ou multivaisseaux peut être réalisée dans les 45 jours et ne sera pas considérée comme un événement de fin d'étude. L'intention de procéder par étapes doit être déclarée et documentée à la fin de la première procédure. Le schéma d'anticoagulation pendant la procédure étagée planifiée doit être identique à celui de la procédure initiale. Tout traitement non planifié, ou une réintervention planifiée après 45 jours sera considéré comme un événement de fin d'étude.

L'administration systématique d'un GPI pendant la procédure est interdite. L'utilisation de tirofiban intraveineux ou intracoronaire (le GPI le plus largement utilisé en Chine) est limitée à des complications procédurales spécifiques, incluant un flux lent ou un non-reflux du vaisseau cible, un thrombus réfractaire ou d'autres complications thrombotiques pendant l'ICP qui ne peuvent pas être traitées efficacement autrement. Lorsqu'indiqué, le tirofiban intraveineux doit être initié avec un bolus de 10-25 μg/kg (administré sur >5 minutes), suivi d'une perfusion continue d'entretien de 0,15 μg/(kg·min) pendant jusqu'à 18 heures. Pour les patients avec un DFGe <60 mL/min, la dose d'entretien doit être réduite à 0,075 μg/(kg·min). Alternativement, une dose de bolus intracoronaire de 500-750 μg peut être utilisée, avec des injections répétées autorisées à des intervalles de 3-5 minutes. La dose intracoronaire cumulative ne doit pas dépasser 1500-2250 μg. D'autres médicaments procéduraux sont fournis selon les standards de soins.

Avant la procédure, le patient doit être traité avec de l'aspirine et une dose de charge standard suivie d'une dose quotidienne de ticagrélol ou clopidogrel (ticagrélol fortement préféré). Le traitement antiplaquettaire double doit être poursuivi après l'ICP selon les standards de soins locaux et les recommandations sociétales. D'autres médicaments chroniques sont administrés selon les standards de soins locaux.

Suivi Le suivi clinique sera planifié à 1, 3, 6 et 12 mois par téléphone ou visite clinique après la randomisation. Pendant toute la durée de l'étude, les patients seront surveillés pour la survenue des événements cliniques suivants : décès, IDM, AVC, toute revascularisation répétée et tout saignement.