Biwalirudyna kontra heparyna podczas PCI u pacjentów wysokiego ryzyka krwawienia z ostrymi zespołami wieńcowymi (BRIGHT-HBR)

Projekt badania BRIGHT-HBR jest sponsorowanym przez badaczy, prospektywnym, wieloośrodkowym, otwartym, randomizowanym badaniem z aktywną kontrolą.
W sumie 5 270 pacjentów z NSTE-ACS i ustabilizowanym świeżym STEMI, którzy są w grupie HBR i poddawani są PCI z dostępem przez tętnicę promieniową, zostanie włączonych w 70 ośrodkach w Chinach.
Pacjenci są randomizowani w stosunku 1:1 do dwóch ramion: bivalirudyna vs. monoterapia UFH, z GPI zarezerwowanym do użycia ratunkowego w każdej grupie.
Badanie ma moc wykazania wyższości bivalirudyny w porównaniu z UFH w zmniejszaniu 30-dniowej częstości netto niekorzystnych zdarzeń klinicznych (NACE), złożonej ze zgonu z jakiejkolwiek przyczyny, MI, udaru, pilnej rewaskularyzacji naczynia docelowego lub krwawienia według kryteriów Bleeding Academic Research Consortium (BARC) typ 2, 3 lub 5.

Randomizacja i leczenie badane Przed diagnostyczną angiografią kwalifikujący się pacjenci będą losowo przydzielani w stosunku 1:1 do proceduralnej antykoagulacji z bivalirudyną lub monoterapią UFH.
Przydział do leczenia będzie zapewniany przez interaktywny system odpowiedzi internetowej w losowo permutowanych blokach o rozmiarach 4 lub 6, ze stratyfikacją według uczestniczącego ośrodka, co jest włączone w system elektronicznego przechwytywania danych.

W grupie monoterapii UFH podana zostanie dożylna dawka nasycająca UFH 70 U/kg.
ACT będzie mierzone 5 minut po pierwszym podaniu, a jeśli ACT wyniesie <250 sekund (test Hemotec), podana zostanie dodatkowa dożylna dawka nasycająca 1000 U UFH, aby zapewnić, że ponownie sprawdzony ACT wynosi ≥250 sekund przed PCI.

W grupie bivalirudyny podana zostanie dożylna dawka nasycająca bivalirudyny 0,75 mg/kg, a następnie dożylna infuzja 1,75 mg/(kg·h).
Dawka infuzyjna (ale nie dawka nasycająca) jest dostosowywana do niewydolności nerek.
Szacunkowy współczynnik filtracji kłębuszkowej (eGFR) będzie obliczany według wzoru: 186 × (stężenie kreatyniny w surowicy [mg/dL])-1,154 × (wiek)-0,203 × (0,742 jeśli kobieta).
Dla pacjentów z umiarkowanym upośledzeniem czynności nerek (eGFR 30-59 ml/(min·1,73m2)), dożylna dawka infuzyjna pozostaje niezmieniona; dla pacjentów z ciężkim upośledzeniem czynności nerek (eGFR <30 ml/(min·1,73m2)), dożylna dawka infuzyjna jest zmniejszana do 1,0 mg/(kg·h); dla pacjentów poddawanych dializie, dożylna dawka infuzyjna jest zmniejszana do 0,25 mg/(kg·h).
ACT będzie monitorowane 5 minut po pierwszym podaniu dawki nasycającej bivalirudyny, a jeśli ACT wyniesie <250 sekund (test Hemotec), podana zostanie dodatkowa dożylna dawka nasycająca 0,3 mg/kg bivalirudyny, aby zapewnić, że ponownie sprawdzony ACT wynosi ≥250 sekund przed PCI.
Dożylna infuzja bivalirudyny jest przerywana natychmiast po PCI.

Procedura PCI jest wykonywana przy użyciu standardowych technik.
Dostęp przez tętnicę promieniową jest zdecydowanie zalecany.
PCI jest zalecane dla naczyń z wizualnie ocenianą średnicą tętnicy wieńcowej ≥2,5 mm ze zwężeniem ≥70% lub rezerwą przepływu frakcyjnego (FFR) <0,80 lub owrzodziałymi blaszkami.
Pełna rewaskularyzacja jest zalecana, jeśli może być bezpiecznie osiągnięta.
PCI przewlekłych całkowitych zamknięć (CTO), które są dobrze ukrwione i zaopatrują żywotny mięsień sercowy, jest zalecane, jeśli według opinii doświadczonego operatora CTO istnieje duże prawdopodobieństwo sukcesu PCI bez powikłań lub nadmiernego użycia kontrastu.
Stenty uwalniające lek powinny być stosowane, jeśli nie ma przeciwwskazań.
Deklaracja naczyń docelowych będzie dokonywana przed PCI.
Planowana procedura etapowa u pacjentów ze złożoną lub wielonaczyniową chorobą może być zakończona w ciągu 45 dni i nie będzie uważana za zdarzenie końcowe.
Zamiar etapowania musi być zadeklarowany i udokumentowany na koniec pierwszej procedury.
Schemat antykoagulacji podczas planowanej procedury etapowej musi być identyczny z tym z początkowej procedury.
Każde nieplanowane leczenie lub planowana reinterwencja po 45 dniach będzie uważana za zdarzenie końcowe.

Rutynowe podawanie GPI podczas procedury jest zabronione.
Użycie dożylnego lub do wieńcowego tirofibanu (najszerzej stosowanego GPI w Chinach) jest ograniczone do specyficznych powikłań proceduralnych, w tym wolnego przepływu lub braku przepływu w naczyniu docelowym, opornego skrzepliny lub innych powikłań zakrzepowych podczas PCI, które nie mogą być skutecznie leczone w inny sposób.
Gdy jest wskazane, dożylny tirofiban powinien być rozpoczęty od dawki nasycającej 10-25 μg/kg (podawanej przez >5 minut), a następnie ciągłej infuzji podtrzymującej 0,15 μg/(kg·min) przez do 18 godzin.
Dla pacjentów z eGFR <60 mL/min, dawka podtrzymująca powinna być zmniejszona do 0,075 μg/(kg·min).
Alternatywnie, może być użyta do wieńcowa dawka nasycająca 500-750 μg, z powtarzanymi wstrzyknięciami dozwolonymi w odstępach 3-5 minut.
Skumulowana dawka do wieńcowa nie powinna przekraczać 1500-2250 μg.
Inne leki proceduralne są zapewniane zgodnie ze standardem opieki.

Przed procedurą pacjent powinien być leczony aspiryną i standardową dawką nasycającą, a następnie codzienną dawką tikagreloru lub klopidogrelu (tikagrelor zdecydowanie preferowany).
Podwójna terapia przeciwpłytkowa powinna być kontynuowana po PCI zgodnie z lokalnym standardem opieki i wytycznymi towarzystw naukowych.
Inne leki przewlekłe są podawane zgodnie z lokalnym standardem opieki.

Obserwacja Kliniczna obserwacja będzie planowana po 1, 3, 6 i 12 miesiącach przez telefon lub wizytę w klinice po randomizacji.
W ciągu całego okresu badania pacjenci będą monitorowani pod kątem wystąpienia następujących zdarzeń klinicznych: zgon, MI, udar, jakakolwiek powtórna rewaskularyzacja i jakiekolwiek krwawienie.