Bivalirudina versus Eparina durante PCI in Pazienti ad Alto Rischio Emorragico con Sindrome Coronarica Acuta (BRIGHT-HBR)

Design dello studio BRIGHT-HBR è uno studio randomizzato, prospettico, multicentrico, in aperto, controllato attivo, sponsorizzato da investigatori. Un totale di 5.270 pazienti con NSTE-ACS e STEMI recente stabilizzato che presentano HBR e sono sottoposti a PCI con accesso arterioso radiale saranno arruolati in 70 centri in Cina. I pazienti sono randomizzati 1:1 in due bracci: bivalirudina vs. monoterapia con UFH, con GPI riservato per uso di salvataggio in ciascun gruppo. Lo studio è dimensionato per dimostrare la superiorità della bivalirudina rispetto all'UFH nella riduzione del tasso a 30 giorni di eventi clinici avversi netti (NACE), il composito di morte per qualsiasi causa, infarto miocardico, ictus, rivascolarizzazione urgente del vaso bersaglio, o sanguinamento secondo i criteri del Bleeding Academic Research Consortium (BARC) tipi 2, 3 o 5.

Randomizzazione e trattamento dello studio Prima dell'angiografia diagnostica, i pazienti eleggibili saranno assegnati in modo casuale in rapporto 1:1 all'anticoagulazione procedurale con bivalirudina o monoterapia con UFH. L'assegnazione al trattamento sarà fornita da un sistema interattivo di risposta web in blocchi permutati casualmente di 4 o 6, con stratificazione in base al centro partecipante, che è incorporato in un sistema di acquisizione dati elettronico.

Nel gruppo di monoterapia con UFH, verrà somministrato un bolo endovenoso di UFH di 70 U/kg. L'ACT sarà misurato 5 minuti dopo la prima somministrazione, e se l'ACT è <250 secondi (saggio Hemotec), verrà somministrato un ulteriore bolo endovenoso di 1000 U di UFH, per garantire che l'ACT ricontrollato sia ≥250 secondi prima della PCI.

Nel gruppo della bivalirudina, verrà somministrata una dose in bolo endovenoso di bivalirudina 0,75 mg/kg, seguita da un'infusione endovenosa di 1,75 mg/(kg·h). La dose di infusione (ma non il bolo) è adeguata per l'insufficienza renale. Il tasso di filtrazione glomerulare stimato (eGFR) sarà calcolato con la formula: 186 × (creatinina sierica [mg/dL])-1,154 × (età)-0,203 × (0,742 se femmina). Per i pazienti con insufficienza renale moderata (eGFR 30-59 ml/(min·1,73m²), la dose di infusione endovenosa rimane invariata; per i pazienti con insufficienza renale grave (eGFR <30 ml/(min·1,73m²), la dose di infusione endovenosa è ridotta a 1,0 mg/(kg·h); per i pazienti in dialisi, la dose di infusione endovenosa è ridotta a 0,25 mg/(kg·h). L'ACT sarà monitorato 5 minuti dopo la prima somministrazione del bolo di bivalirudina, e se l'ACT è <250 secondi (saggio Hemotec), verrà somministrato un ulteriore bolo endovenoso di 0,3 mg/kg di bivalirudina per garantire che l'ACT ricontrollato sia ≥250 secondi prima della PCI. L'infusione endovenosa di bivalirudina viene interrotta immediatamente dopo la PCI.

La procedura di PCI viene eseguita utilizzando tecniche standard. L'accesso arterioso radiale è fortemente raccomandato. La PCI è raccomandata per vasi con un diametro dell'arteria coronarica valutato visivamente ≥2,5 mm con stenosi ≥70% o riserva di flusso frazionaria (FFR) <0,80 o placche ulcerate. La rivascolarizzazione completa è raccomandata se può essere raggiunta in sicurezza. La PCI di occlusioni totali croniche (CTO) che sono ben collaterali e irrorano miocardio vitale è raccomandata se, secondo il parere di un operatore esperto di CTO, c'è un'alta probabilità di successo della PCI senza complicanze o uso eccessivo di mezzo di contrasto. Dovrebbero essere utilizzati stent medicati in assenza di controindicazioni. La dichiarazione dei vasi bersaglio sarà effettuata prima della PCI. Una procedura scaglionata pianificata in pazienti con malattia complessa o multivasale può essere completata entro 45 giorni e non sarà considerata un evento endpoint. L'intenzione di scaglionare deve essere dichiarata e documentata alla fine della prima procedura. Il regime di anticoagulazione durante la procedura scaglionata pianificata deve essere identico a quello della procedura iniziale. Qualsiasi trattamento non pianificato, o una reintervento pianificato dopo 45 giorni sarà considerato un evento endpoint.

La somministrazione routinaria di un GPI durante la procedura è vietata. L'uso di tirofiban endovenoso o intracoronarico (il GPI più ampiamente utilizzato in Cina) è limitato a specifiche complicanze procedurali, incluso flusso lento o assenza di flusso nel vaso bersaglio, trombo refrattario, o altre complicanze trombotiche durante la PCI che non possono essere efficacemente trattate altrimenti. Quando indicato, il tirofiban endovenoso dovrebbe essere iniziato con un'infusione in bolo di 10-25 μg/kg (somministrata in >5 minuti), seguita da un'infusione di mantenimento continua di 0,15 μg/(kg·min) per un massimo di 18 ore. Per i pazienti con eGFR <60 mL/min, la dose di mantenimento dovrebbe essere ridotta a 0,075 μg/(kg·min). In alternativa, può essere utilizzata una dose in bolo intracoronarica di 500-750 μg, con iniezioni ripetute consentite ad intervalli di 3-5 minuti. La dose intracoronarica cumulativa non dovrebbe superare 1500-2250 μg. Altri farmaci procedurali sono forniti secondo lo standard di cura.

Prima della procedura il paziente dovrebbe essere trattato con aspirina e una dose di carico standard seguita da una dose giornaliera di ticagrelor o clopidogrel (ticagrelor fortemente preferito). La terapia antiaggregante piastrinica duale dovrebbe essere continuata post-PCI secondo lo standard di cura locale e le linee guida delle società scientifiche. Altri farmaci cronici sono somministrati secondo lo standard di cura locale.

Follow-up Il follow-up clinico sarà programmato a 1, 3, 6 e 12 mesi tramite telefono o visita clinica dopo la randomizzazione. Durante tutto il periodo di studio, i pazienti saranno monitorati per il verificarsi dei seguenti eventi clinici: morte, infarto miocardico, ictus, qualsiasi rivascolarizzazione ripetuta e qualsiasi sanguinamento.