若年層における自傷行為と自殺行動に対する集中的弁証法的行動療法：パイロット研究

はじめに：自傷行為と自殺行動の負担。 自傷行為（自殺意図の程度に関わらない服毒または自傷）および自殺企図は、過去20年間で青少年の間で5倍に増加しました。 41か国の12歳から18歳までのデータを含むメタ分析では、自傷行為の生涯有病率は16.9％と報告されており、女子は男子よりも高い割合を示しています。 2002年から2017年/18年にかけて、ノルウェーの青少年においても自傷行為の有病率が4.1％から16.2％に増加したと報告されています。

青少年の自傷行為と自殺行動は、遺伝的、生物的、精神医学的、心理的、社会的、文化的要因の複雑な相互作用から生じます。 自傷行為はしばしば思春期初期（すなわち13-16歳）に始まり、ピークに達します。 より早い発症とより高い頻度の自傷行為は、より重度の経過のリスクを高め、繰り返し入院治療を要する自傷行為の既往は、自殺の最も顕著な予測因子の一つです。 精神疾患、特に気分障害、ストレス関連障害、および境界性パーソナリティ障害（BPD）に一致する新興特性は、青少年の自傷行為のリスク増加と関連しています。 繰り返す自傷行為と自殺行動を示す青少年は、医療および精神保健サービスを大幅に利用します。 この患者群が、全年齢層における精神科入院治療の総コストの24％を生み出していると推定されています。 自傷行為と自殺行動の個人的、家族的、社会的コストは相当なものです。 これは、弁証法的行動療法（DBT）など、自傷行為と自殺行動を示す青少年に対するアクセス可能でエビデンスに基づいた治療の重要性を強調しています。

自傷行為と自殺行動に対する弁証法的行動療法（DBT）。 DBTは当初、境界性パーソナリティ障害（BPD）と自殺行動を示す女性を治療するために開発され、その強固な実証的支援から、BPD、自傷行為、自殺行動、および感情調節不全の第一選択治療として広く推奨されています。 DBTはマニュアル化されており、一部の個人は他者よりも感情に対してより敏感で、より強く経験するという前提に基づいています。 強い感情を管理するために、感情的に敏感な人はより極端で衝動的な方法（例：自傷行為）で反応する傾向があります。 感情経験への気づきの欠如は、より効果的な対処戦略の発達を妨げます。 DBTは、個人にスキル（例：マインドフルネス、苦痛耐性、対人関係の有効性、感情調節）を提供して、苦痛を伴う内的経験への気づきと受容を発達させ、これらのスキルを使用して広範な感情調節不全を克服することに焦点を当てています。 苦痛耐性スキルの例としては、気晴らし、自己鎮静、現実を受け入れるためのガイドラインを使用すること；対人関係の有効性では、関係を維持し自尊心を保つ方法を学ぶこと；感情調節では、ポジティブな感情を増やし感情状態を変えるためのステップを学ぶことなどがあります。

青少年向け弁証法的行動療法（DBT-A）。 DBT-Aは14歳から18歳の青少年向けに適応され、自傷行為、自殺行動、および境界性症状を介入の主要な標的として優先します（16-18）。 二次的標的には、緊急入院の必要性、治療ドロップアウト、併存する精神症状の減少、および日常機能の改善が含まれます。 標準的なDBT-Aは、20回の週次個別セッション、スキルトレーニング多家族グループ（グループあたり4-6人の若者）への同時参加（若者と親/養育者の合同セッションを含む）、および必要に応じた電話相談で構成されます。 重要なことに、家族はホリスティックなアプローチを通じて治療に統合され、スキルを強化し、青少年と親/養育者の両方の行動的およびコミュニケーションのパターンに焦点を当てることによって不適応行動を減少させるのに役立ちます。 DBT-Aは、青少年の自傷行為と自殺行動およびBPD症状を減少させる実証的支援があり、この患者群に対するゴールドスタンダードと見なされています。

ヘルセ・ベルゲンの小児・青年精神科（PBU）は、2015年から標準的なDBT-Aを提供しています。 DBT-Aチームは、ヘルセ・ベルゲンの7つの小児・青年精神保健外来クリニック（CAMHS）からの紹介を受け、DBT-Aの適格基準を評価し、参加へのコミットメントを確立し標準的なDBT-Aを開始するために青少年に対して最大4セッションを提供し、治療を実施します。 オリジナルのマニュアルとの唯一の違いは、電話相談が24時間365日ではなく午後8時まで提供されることです。 DBT-Aチームは、グループ治療を提供し、最大6人の患者で、年間48人の患者に提供します。 2025年12月までに、標準的なDBT-Aの結果、結果の予測因子、およびクリニックで実施される治療への障壁を検討するオープン前後試験の募集が完了します（REC 657876）。

青少年向け集中DBTの理論的根拠。 標準的なDBT-Aが効果的であるにもかかわらず、クリニックの登録データと前後試験からのデータは、多くの若者（18.3％）が、包含基準を満たし重要な治療ニーズがあるにもかかわらず、標準的なDBT-Aを断ることを示しています。 青少年は、標準的なDBT-Aの量（週2回）と期間（20週）が、彼らとその家族が治療にコミットする上で課題となると報告しています。 クリニックの近くに住んでいる患者でさえ、週2回のセッションは、学校や仕事を繰り返し欠席することにつながるため、不可能な場合があります。 他の患者は、症状負荷と機能障害が低いため完全なDBT-Aを必要としないかもしれませんが、それでもDBT-Aの恩恵を受ける可能性があります。 クリニックへの訪問回数を減らし、デジタル個別セッションを提供することは、これらの課題に対する可能な解決策かもしれません。 集中DBT-A形式は、必要とするより多くの若者にサービスを届けることも可能にします。 これは、DBT-Aを提供するための代替的アプローチを必要としています。

より集中したDBT-Aは、治療期間を短縮しながら主要な治療構成要素を保持する利点があります：スキルトレーニング、若者と親の個別および合同セッション、および必要に応じた午後8時までの電話相談。 スキルトレーニングを連続した日に提供することで、より大きな柔軟性、集中練習が可能になり、セラピストからの密接な支援により、学んだスキルの適用を促進します。 また、集中DBTは、学校の休暇中など、都合の良い時期にスケジュールすることができます。 長時間セッションと集中治療形式は、青少年の他の精神疾患に対して成功裏に適用され、効果的であることがわかっています。 さらに、個別セッションにデジタル形式を使用することは、伝統的なオフィスセッションと比較してより大きな柔軟性を可能にします。 デジタル提供は、地理的位置、時間、利便性、交通手段への限られたアクセスを含む潜在的な障壁を克服できます。 成人向けの短縮版DBTは開発されており、有望な結果を示しています。 外来クリニックで治療を受ける青少年に対しては、標準的なDBT-Aの適応版は開発されていません。

研究者らは、実体験アドボケート、臨床医、（国際）研究者との緊密な協力、および適応DBTのシステマティックレビューとメタ分析からのデータ、およびクリニックの進行中の前後試験（REC 657876）からの予備データを使用して、青少年向け集中DBT治療（I-DBT）を開発しました。 I-DBT形式は、革新的なベルゲン4日間治療、B4DT（https://www.helse-bergen.no/en/the-bergen-4-day-treatment-b4dt）に触発されています。 それは、第1週：セラピスト支援による長時間DBT-Aスキルトレーニンググループセッション（若者と親の個別および合同セッションを含む）を3日間連続で実施、第2-3週：参加者は週2回、養育者は週1回のデジタルセッション、必要に応じた午後8時までの電話相談、および第4週：参加者と養育者が変化を維持しさらにDBTスキルを自己管理するための戦略を教えられる半日グループセッションで構成されます。

患者治療へのプロジェクトの有用性 自傷行為と自殺行動を示す青少年に効果的な治療を提供し、彼らの親/養育者が効率的に青少年を支援するのを助けることは、生涯にわたる改善の可能性があります。 自傷行為のわずかな減少でさえ、生活の質と日常機能を改善し、関連する傷害による緊急入院と障害を減少させ、したがって相当な経済的影響をもたらす可能性があります。 患者とその家族は短縮版DBT-Aを求めており；I-DBTはこのニーズを満たします。 しかし、I-DBTの有効性は、広く実施する前に文書化される必要があります。 有効性が認められれば、I-DBTはそのリソース要求の少ない形式により、必要とするより多くの若者に届く可能性があります。 研究者らは、現在のプロジェクトから以下の利益が得られると提案します。 短期的：自傷行為、自殺行動、BPD症状、および緊急入院の減少；抑うつ症状と感情調節不全の減少；生活の質の改善。 長期的：青少年の長期的な有害影響と障害の軽減。

研究課題と目的 この研究は、自傷行為と自殺行動を示す14歳から18歳の青少年に対する集中DBT（I-DBT）の実現可能性を評価することを目的としています。 I-DBTは4週間にわたって実施されます。 主要アウトカムには、募集、受容性、ドロップアウト率などの実現可能性指標、および自傷行為と自殺行動の減少に関する予備的效果が含まれます。 二次的アウトカムには、急性入院、抑うつ症状、生活の質、治療受容性、およびドロップアウトが含まれます。

手順 小児・青年精神保健サービス（BUP）のセラピストは、評価が自傷行為または自殺念慮を示す場合、DBT-Aチームコーディネーターに連絡します。 コーディネーターが患者が標準的なDBT-Aの包含基準を満たすと判断した場合、患者はさらなる評価のためにDBT-Aチームに紹介されます。 最大4セッションが、評価、動機づけ作業、および治療コミットメントの確立に使用されます。 評価には、BPD特性を評価するためのSCID-5-PD（29）が含まれます。 適格な青少年には標準的なDBT-Aが提供されます。 I-DBTの実現可能性テストのために、プログラムは、標準的なDBT-Aの基準を満たすが、治療期間および/または移動の課題のために断る青少年に提供されます。 彼らはI-DBTプロジェクトについての情報を受け取り、プロジェクトコーディネーターから連絡があり、さらに情報を提供し、関連する場合はインフォームドコンセントを取得する可能性があります。 参加には両方の保護者の同意が必要です。 家族は、I-DBTを断っても、BUPでの標準的な臨床ケアを受ける権利があることを知らされます。

インフォームドコンセントを提供した後、参加者は主要および二次的アウトカム測定を完了します。 グループは、4-6人の青少年が募集されたら開始されます。

データ保存 データは、ノルウェーデータ保護庁によって承認されたハウケランド大学病院の研究登録簿に保存され、規制に従って処理されます。

ユーザー関与 介入が対象となる青少年にとって実現可能で適切であることを確保するために、自傷行為の実体験を持つ2人の青少年とその親がI-DBTの開発に関与してきました。 I-DBTを開発するイニシアチブも患者から始まりました。 ユーザー関与はプロジェクト全体に統合されています。

倫理 地域医療・保健研究倫理委員会（REK）からの承認が確保されています。 強固な臨床的エビデンスなしに短縮版DBT-Aを提供することは、重要な倫理的考慮を提起します。 週次日記カードが収集され、悪化またはリスク増加の兆候は、治療プロセスの一部として直ちに対処されます。 親/養育者との緊密な協力が治療全体を通じて維持されます。 他の形式の悪化またはリスク増加が観察された場合、クリニックの確立された臨床手順に従います。

参加者は、他の臨床サービスを受ける権利を失うことなく、いつでも研究から自由に撤退できます。 ドロップアウトが発生した場合、グループリーダーは参加者が地元の小児・青年精神保健サービス（BUP）に接続されることを確保します。 機密性は、治療プロトコルの一部として、親と青少年の両方を含むすべてのグループメンバー間で合意されます。 治療後評価のために、参加者が経験する可能性のある否定的反応を管理する計画が準備されます。