Intensiivinen dialektinen käyttäytymisterapia itsensä vahingoittamiseen ja itsetuhoiseen käyttäytymiseen nuorilla: Pilottitutkimus

Johdanto Itseensä vahingoittamisen ja itsetuhoisen käyttäytymisen taakka. Itseensä vahingoittava käyttäytyminen (itsemyrkytys tai itsensä vahingoittaminen riippumatta itsetuhoisuuden asteesta) ja itsemurhayritykset nuorilla ovat viisinkertaistuneet viimeisten kahden vuosikymmenen aikana. Metatutkimus, joka sisälsi tietoja 12–18-vuotiailta 41 maasta, raportoi elinikäisen esiintyvyyden itseensä vahingoittavalle käyttäytymiselle olevan 16,9 %, ja tyttöjen osuus oli poikia korkeampi. Norjalaisilla nuorilla on myös raportoitu itseensä vahingoittamisen esiintyvyyden noususta 4,1 %:sta 16,2 %:iin vuosina 2002–2017/18.

Nuorten itseensä vahingoittaminen ja itsetuhoinen käyttäytyminen johtuvat monimutkaisesta vuorovaikutuksesta geneettisten, biologisten, psykiatristen, psykologisten, sosiaalisten ja kulttuuristen tekijöiden välillä. Itseensä vahingoittaminen usein alkaa ja saavuttaa huippunsa varhaisnuoruudessa (eli 13–16 vuoden iässä). Varhaisempi alku ja korkeampi itseensä vahingoittamisen taajuus lisäävät riskiä vakavammalle kehitykselle, ja toistuvan sairaalahoidon vaatineen itseensä vahingoittamisen historia on yksi merkittävimmistä itsemurhan ennustetekijöistä. Psykiatriset häiriöt, erityisesti mielialahäiriöt, stressiin liittyvät häiriöt ja rajatilapotilaan (BPD) oireita vastaavat piirteet liittyvät lisääntyneeseen riskiin itseensä vahingoittamiselle nuorilla. Toistuvasti itseään vahingoittavilla ja itsetuhoisilla nuorilla on huomattava lääketieteellinen ja mielenterveyspalveluiden käyttö. Arvioidaan, että tämä potilasryhmä aiheuttaa 24 % kaikista psykiatristen sairaalahoitojen kustannuksista kaikissa ikäryhmissä. Itseensä vahingoittamisen ja itsetuhoisen käyttäytymisen henkilökohtaiset, perheelliset ja yhteiskunnalliset kustannukset ovat huomattavat. Tämä korostaa saatavilla olevien, näyttöön perustuvien hoitojen tärkeyttä itseään vahingoittaville ja itsetuhoisille nuorille, kuten dialektinen käyttäytymisterapia (DBT).

Dialektinen käyttäytymisterapia (DBT) itseensä vahingoittamiseen ja itsetuhoiseen käyttäytymiseen. DBT kehitettiin alun perin hoitamaan naisia, joilla on rajatilapotilaan (BPD) häiriö ja itsetuhoista käyttäytymistä, ja sitä suositellaan laajalti ensilinjan hoidoksi BPD:lle, itseensä vahingoittavalle käyttäytymiselle, itsetuhoiselle käyttäytymiselle ja emotionaaliselle säädönhäiriölle sen vahvan empiirisen tuen vuoksi. DBT on manuaalipohjainen ja perustuu olettamukseen, että jotkut yksilöt ovat herkempiä ja kokevat tunteet voimakkaammin kuin toiset. Hallitakseen voimakkaita tunteita emotionaalisesti herkemmät henkilöt taipuvat reagoimaan äärimmäisemmin ja impulsiivisemmin (esim. itseensä vahingoittaminen). Tietoisuuden puute emotionaalisista kokemuksista häiritsee tehokkaampien selviytymisstrategioiden kehittämistä. DBT keskittyy antamaan yksilöille taitoja (esim. tietoisuusharjoitukset, stressinsietokyky, interpersoonallinen tehokkuus, tunnesäätely) kehittääkseen tietoisuuden ja hyväksynnän ahdistaville sisäisille kokemuksille ja käyttääkseen näitä taitoja voittaakseen laaja-alaisen tunnesäätelyn häiriön. Esimerkkejä stressinsietokyvyn taidoista ovat häiriön käyttö, itsensä rauhoittaminen ja ohjeet todellisuuden hyväksymiseen; interpersoonallisen tehokkuuden osalta oppiminen, kuinka säilyttää suhde ja itsekunnioitus; ja tunnesäätelyn osalta oppiminen vaiheita positiivisten tunteiden lisäämiseksi ja emotionaalisten tilojen muuttamiseksi.

Dialektinen käyttäytymisterapia nuorille (DBT-A). DBT-A on sovitettu 14–18-vuotiaille nuorille ja priorisoi itseensä vahingoittamisen, itsetuhoisen käyttäytymisen ja rajatilaoireet ensisijaisiksi interventiotavoitteiksi (16–18). Toissijaisia tavoitteita ovat hätäsairaalahoitotarpeen vähentäminen, hoidosta luopuminen ja komorbidisten psykiatristen oireiden vähentäminen sekä päivittäisen toimintakyvyn parantaminen. Vakio-DBT-A koostuu 20 viikoittaisesta yksilöistunnosta, samanaikaisesta osallistumisesta taitokoulutukseen moniperheryhmissä (4–6 nuorta ryhmässä) yhdistetyillä nuorten ja vanhempien/hoitajien istuntojen kanssa sekä puhelinkonsultaatioista tarpeen mukaan. Tärkeää on, että perhe integroidaan terapiaan kokonaisvaltaisen lähestymistavan kautta, joka vahvistaa taitoja ja auttaa vähentämään epäsopeutunutta käyttäytymistä keskittymällä sekä nuoren että vanhemman/hoitajan käyttäytymis- ja viestintätapoihin. DBT-A:lla on empiiristä tukea itseensä vahingoittavan ja itsetuhoisen käyttäytymisen sekä BPD-oireiden vähentämiselle nuorilla, ja sitä pidetään kultaisena standardina tälle potilasryhmälle.

Lasten- ja nuorisopsykiatrian osasto (PBU), Helse Bergen, on tarjonnut vakio-DBT-A:ta vuodesta 2015 lähtien. DBT-A-ryhmä saa lähetteitä seitsemästä lasten- ja nuorisopsykiatrian avohoidon klinikalta (BUP) Helse Bergenessä, arvioi DBT-A:n kelpoisuuskriteerejä, tarjoaa jopa neljä istuntoa nuorille sitoutumisen vahvistamiseksi ja aloittamiseksi vakio-DBT-A:ssa sekä toteuttaa hoidon. Ainoa ero alkuperäiseen manuaaliin on, että puhelinkonsultaatioita tarjotaan kello 20 asti, eikä 24/7. DBT-A-ryhmä tarjoaa hoitoa ryhmissä, enintään kuudelle potilaalle, 48 potilaalle vuodessa. Joulukuussa 2025 päättyy rekrytointi avoimeen ennen-jälkeen -tutkimukseen, jossa tarkastellaan vakio-DBT-A:n tuloksia, tulosten ennustetekijöitä ja hoidon esteitä klinikalla (REC 657876).

Perustelut intensiiviselle DBT:lle nuorille. Vaikka vakio-DBT-A on tehokas, klinikoiden rekisterin ja ennen-jälkeen -tutkimuksen tiedot osoittavat, että suuri osa nuorista (18,3 %) kieltäytyy vakio-DBT-A:sta vaikka he täyttäisivät sisällytyskriteerit ja heillä olisi merkittäviä hoitotarpeita. Nuoret ovat raportoineet, että vakio-DBT-A:n määrä (kahdesti viikossa) ja kesto (20 viikkoa) aiheuttavat haasteita heille ja heidän perheilleen sitoutua hoitoon. Jopa potilaille, jotka asuvat lähellä klinikkaa, kahdesti viikossa pidetyt istunnot voivat olla mahdottomia, koska tämä johtaa toistuviin poissaoloihin koulusta ja työpaikalta. Toiset eivät ehkä tarvitse täyttä DBT-A:ta alhaisemman oirekuorman ja toiminnallisen haitan vuoksi, mutta voivat silti hyötyä DBT-A:sta. Vähemmät vierailut klinikalla ja digitaaliset yksilöistunnot voivat olla mahdollinen ratkaisu näihin haasteisiin. Intensiivinen DBT-A-muoto voi myös mahdollistaa palveluiden saavuttamisen suuremman määrän tarpeessa olevia nuoria. Tämä vaatii vaihtoehtoisia lähestymistapoja DBT-A:n toteuttamiseen.

Intensiivisemmällä DBT-A:lla on etuna hoidon keston lyhentäminen samalla kun säilytetään pääasialliset hoitokomponentit: taitokoulutus, erilliset ja yhdistetyt nuorten ja vanhempien istunnot sekä puhelinkonsultaatioita tarpeen mukaan kello 20 asti. Taitokoulutuksen toteuttaminen peräkkäisinä päivinä mahdollistaa suuremman joustavuuden, tiiviimmän harjoittelun ja oppittujen taitojen soveltamisen helpottamisen terapeuttien läheisellä avustuksella. Lisäksi intensiivinen DBT voidaan ajoittaa sopivaan aikaan, kuten koululoman aikana. Pitkitetyt istunnot ja keskitetty hoitomuoto on onnistuneesti sovellettu ja todettu tehokkaaksi muille nuorten psykiatrisille häiriöille. Edelleen, digitaalisen muodon käyttö yksilöistunnoissa mahdollistaa suuremman joustavuuden verrattuna perinteisiin toimistotapaamisiin. Digitaalinen toteutus voi voittaa mahdolliset esteet, mukaan lukien maantieteellinen sijainti, aika, mukavuus ja rajoitettu liikkumismahdollisuus. Lyhennettyjä versioita DBT:stä aikuisille on kehitetty lupaavin tuloksin. Nuorille, jotka saavat hoitoa avohoidon klinikoilla, ei ole kehitetty sovitettua versiota vakio-DBT-A:sta.

Tutkijat ovat kehittäneet intensiivisen DBT-hoidon nuorille (I-DBT) tiiviissä yhteistyössä kokemusasiantuntijoiden, kliinikoiden, (kansallisten/kansainvälisten) tutkijoiden kanssa ja hyödyntämällä systemaattisen katsauksen ja metatutkimuksen tietoja sovitetusta DBT:stä sekä alustavia tietoja klinikoiden käynnissä olevasta ennen-jälkeen -tutkimuksesta (REC 657876). I-DBT-muoto on innoittanut innovatiivinen Bergenin 4-päiväinen hoito, B4DT (https://www.helse-bergen.no/en/the-bergen-4-day-treatment-b4dt). Se koostuu viikosta 1: 3 peräkkäistä kokopäivää terapeuttiavusteisilla pidennetyillä DBT-A-taitokoulutusryhmäistunnoilla erillisillä ja yhteisillä nuorten ja vanhempien istunnoilla, viikoista 2–3: digitaaliset istunnot kahdesti viikossa osallistujille ja kerran viikossa hoitajalle, puhelinkonsultaatioita tarpeen mukaan kello 20 asti, ja viikosta 4: puolipäiväinen ryhmäistunto, jossa osallistujille ja hoitajille opetetaan strategioita muutoksen ylläpitämiseksi ja DBT-taitojen jatkohallintaan.

Projektin hyöty potilashoidolle Tehokkaan hoidon tarjoaminen itseään vahingoittaville ja itsetuhoisille nuorille sekä heidän vanhempiensa/hoitajiensa auttaminen tukemaan nuoriaan tehokkaasti voi johtaa elinikäiseen parantumiseen. Jopa pieni vähenemä itseensä vahingoittamisessa voi parantaa elämänlaatua ja päivittäistä toimintakykyä sekä vähentää hätäsairaalahoitoja ja vammoja liittyvistä vammoista, mikä vaikuttaa taloudellisesti merkittävästi. Potilaat ja heidän perheensä ovat vaatineet lyhennettyä DBT-A:ta; ja I-DBT täyttää tämän tarpeen. Kuitenkin I-DBT:n tehokkuus on dokumentoitava ennen laajaa käyttöönottoa. Tehokkuuden tapauksessa I-DBT voi saavuttaa suuremman määrän tarpeessa olevia nuoria vähemmän resursseja vaativan muotonsa ansiosta. Tutkijat esittävät seuraavat hyödyt nykyisestä projektista. Lyhyellä aikavälillä: vähentynyt itseensä vahingoittaminen, itsetuhoinen käyttäytyminen, BPD-oireet ja hätäsairaalahoidot; vähentyneet masennusoireet ja emotionaalinen säädönhäiriö; parantunut elämänlaatu. Pitkällä aikavälillä: Nuorten pitkäaikaisten haitallisten vaikutusten ja vammautumisen lieventäminen.

Tutkimuskysymykset ja -tavoitteet Tutkimuksen tavoitteena on arvioida intensiivisen DBT:n (I-DBT) toteuttamiskelpoisuutta 14–18-vuotiaille nuorille, joilla on itseensä vahingoittamista ja itsetuhoista käyttäytymistä. I-DBT toteutetaan 4 viikon aikana. Ensisijaiset tulokset sisältävät toteuttamiskelpoisuuden mittareita, kuten rekrytointi, hyväksyttävyys ja luopumisprosentit, sekä alustavia vaikutuksia itseensä vahingoittamisen ja itsetuhoisen käyttäytymisen vähenemiseen. Toissijaisia tuloksia ovat akuutit sairaalahoidot, masennusoireet, elämänlaatu, hoidon hyväksyttävyys ja luopuminen.

Menettelytapa Lasten- ja nuorisopsykiatrian palvelun (BUP) terapeutti ottaa yhteyttä DBT-A-ryhmän koordinaattoriin, jos arviointi osoittaa itseensä vahingoittamista tai itsetuhoisia ajatuksia. Potilaat lähetetään DBT-A-ryhmään jatkoarviointiin, jos koordinaattori katsoo potilaan täyttävän vakio-DBT-A:n sisällytyskriteerit. Jopa neljää istuntoa käytetään arviointiin, motivaatiotyöhön ja hoitositoutumisen vahvistamiseen. Arviointi sisältää SCID-5-PD:n (29) BPD-piirteiden arvioimiseksi. Kelpoiset nuoret tarjotaan vakio-DBT-A:ta. I-DBT:n toteuttamiskelpoisuuden testaamiseksi ohjelmaa tarjotaan nuorille, jotka täyttävät vakio-DBT-A:n kriteerit, mutta kieltäytyvät hoidon pituuden ja/tai matkustushaasteiden vuoksi. He saavat tietoa I-DBT-projektista, ja heihin voi ottaa yhteyttä projektikoordinaattori, joka antaa lisätietoja ja, jos asiaankuuluvaa, hankkii informoidun suostumuksen. Osallistumiseen vaaditaan molempien huoltajien suostumus. Perheille ilmoitetaan, että I-DBT:stä kieltäytyminen oikeuttaa heidät silti vakio-BUP-hoitoon.

Informoidun suostumuksen antamisen jälkeen osallistujat täyttävät ensisijaiset ja toissijaiset tuloksemittarit. Ryhmät alkavat, kun 4–6 nuorta on rekrytoitu.

Tietojen säilytys Tiedot tallennetaan tutkimusrekisteriin Haukelandin yliopistollisessa sairaalassa, Norjan tietosuojaviranomaisen hyväksymänä, ja niitä käsitellään asetusten mukaisesti.

Käyttäjäosallistuminen Varmistaakseen, että interventio on toteuttamiskelpoinen ja sopiva nuorille, joita varten se on suunniteltu, kaksi itseään vahingoittamisen kokemusta omaavaa nuorta ja heidän vanhempansa ovat olleet mukana kehittämässä I-DBT:tä. Aloite I-DBT:n kehittämiseen on myös peräisin potilailta. Käyttäjäosallistuminen on integroitu koko projektiin.

Etiikka Alueellisen lääketieteellisen ja terveystutkimuksen eettisen toimikunnan (REK) hyväksyntä on saatu. Lyhennetyn version DBT-A:sta tarjoaminen ilman vahvaa kliinistä näyttöä herättää tärkeitä eettisiä näkökohtia. Viikoittaiset päiväkirjakortit kerätään, ja kaikki heikentymisen tai lisääntyneen riskin merkit käsitellään välittömästi osana terapeuttista prosessia. Tiivis yhteistyö vanhempien/hoitajien kanssa säilytetään koko hoidon ajan. Jos havaitaan muita heikentymisen tai riskin lisääntymisen muotoja, noudatetaan klinikan vakiintuneita kliinisiä menettelyjä.

Osallistujat voivat vapaasti vetäytyä tutkimuksesta milloin tahansa menettämättä oikeuttaan muihin kliinisiin palveluihin. Luopumistapauksessa ryhmänjohtajat varmistavat, että osallistuja yhdistetään paikalliseen lasten- ja nuorisopsykiatrian palveluunsa (BUP). Luottamuksellisuus sovitaan kaikkien ryhmän jäsenten kesken, mukaan lukien sekä vanhemmat että nuoret, osana hoitosuunnitelmaa. Jälkikäteisarviointeja varten laaditaan suunnitelma mahdollisten osallistujien kokemien negatiivisten reaktioiden hallintaan.