Intensieve Dialectische Gedragstherapie voor Zelfbeschadiging en Suïcidaal Gedrag bij Jongeren: Een Pilotstudie

Introductie Last van zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag. Zelfbeschadigend gedrag (zelfvergiftiging of zelfverwonding ongeacht de mate van suïcidale intentie) en poging tot zelfdoding onder adolescenten zijn de afgelopen twee decennia vervijfvoudigd. Een meta-analyse met gegevens over 12- tot 18-jarigen uit 41 landen rapporteerde een levenslange prevalentie van 16,9% voor zelfbeschadigend gedrag, met hogere percentages bij meisjes dan bij jongens. Een toename van 4,1% naar 16,2% in prevalentie van zelfbeschadiging van 2002 tot 2017/18 wordt ook gerapporteerd onder Noorse adolescenten.

Zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag bij adolescenten zijn het gevolg van een complex samenspel tussen genetische, biologische, psychiatrische, psychologische, sociale en culturele factoren. Zelfbeschadiging begint en piekt vaak in de vroege adolescentie (d.w.z. 13-16 jaar). Eerdere aanvang en hogere frequentie van zelfbeschadiging verhogen het risico op een ernstiger traject, en een voorgeschiedenis van herhaalde, in het ziekenhuis behandelde zelfbeschadiging is een van de meest prominente voorspellers van zelfdoding. Psychiatrische stoornissen, met name stemmingsstoornissen, stressgerelateerde stoornissen en opkomende trekken die consistent zijn met borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS), zijn geassocieerd met een verhoogd risico op zelfbeschadiging bij adolescenten. Adolescenten met herhaaldelijk zelfbeschadigend en suïcidaal gedrag maken aanzienlijk gebruik van medische en geestelijke gezondheidszorg. Naar schatting genereert deze groep patiënten 24% van de totale kosten van psychiatrische klinische behandelingen over alle leeftijdsgroepen. De persoonlijke, familiale en maatschappelijke kosten van zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag zijn aanzienlijk. Dit onderstreept het belang van toegankelijke, evidence-based behandelingen voor adolescenten die zich presenteren met zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag, zoals Dialectische Gedragstherapie (DGT).

Dialectische gedragstherapie (DGT) voor zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag. DGT werd aanvankelijk ontwikkeld om vrouwen met borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS) en suïcidaal gedrag te behandelen en wordt op grote schaal aanbevolen als eerstelijnsbehandeling van BPS, zelfbeschadigend gedrag, suïcidaal gedrag en emotionele disregulatie gezien de robuuste empirische ondersteuning. DGT is gemanualiseerd en gebaseerd op de premisse dat sommige individuen gevoeliger zijn voor emoties en deze intenser ervaren dan anderen. Om intense emoties te beheersen, hebben emotioneel gevoeligere personen de neiging om op extremere en impulsievere manieren te reageren (bijv. zelfbeschadiging). Een gebrek aan bewustzijn van emotionele ervaringen belemmert de ontwikkeling van effectievere copingstrategieën. DGT richt zich op het aanleren van vaardigheden (bijv. mindfulness, verdraagzaamheid voor distress, interpersoonlijke effectiviteit, emotieregulatie) om een bewustzijn en acceptatie van verontrustende interne ervaringen te ontwikkelen en deze vaardigheden te gebruiken om alomtegenwoordige emotionele disregulatie te overwinnen. Voorbeelden van enkele distress tolerance-vaardigheden zijn het gebruik van afleiding, zelfkalmering en richtlijnen voor acceptatie van de realiteit; voor interpersoonlijke effectiviteit om te leren hoe relaties te behouden en zelfrespect te behouden; en voor emotieregulatie om stappen te leren om positieve emoties te vergroten en emotionele toestanden te veranderen.

Dialectische gedragstherapie voor adolescenten (DGT-A). DGT-A is aangepast voor adolescenten van 14-18 jaar en prioriteert zelfbeschadiging, suïcidaal gedrag en borderline-symptomen als primaire doelen voor de interventie (16-18). Secundaire doelen zijn het verminderen van de noodzaak voor spoedopname in het ziekenhuis, uitval uit behandeling en comorbide psychiatrische symptomen, evenals het verbeteren van het dagelijks functioneren. Standaard DGT-A omvat 20 wekelijkse individuele sessies, gelijktijdige deelname aan vaardigheidstraining multifamiliegroepen (met 4-6 jongeren in een groep) met gecombineerde sessies voor jongeren en ouder(s)/verzorger(s), samen met telefonische consulten indien nodig. Belangrijk is dat het gezin in de therapie wordt geïntegreerd via een holistische benadering die vaardigheden versterkt en helpt om maladaptief gedrag te verminderen door te focussen op de gedrags- en communicatiepatronen van zowel de adolescent als de ouder/verzorger. DGT-A heeft empirische ondersteuning voor het verminderen van zelfbeschadigend en suïcidaal gedrag en BPS-symptomen bij adolescenten en wordt beschouwd als de gouden standaard voor deze groep patiënten.

De Afdeling Kinder- en Jeugdpsychiatrie (PBU), Helse Bergen, biedt sinds 2015 standaard DGT-A aan. Het DGT-A-team ontvangt verwijzingen van de zeven poliklinieken voor kinder- en jeugdpsychiatrie (BUP) in Helse Bergen, beoordeelt de inclusiecriteria voor DGT-A, biedt tot vier sessies aan voor de adolescenten om een toezegging tot deelname vast te stellen en te starten met standaard DGT-A, en levert de behandeling. Het enige verschil met de originele handleiding is dat telefonische consultatie wordt aangeboden tot 20.00 uur in plaats van 24/7. Het DGT-A-team biedt behandeling in groepen, met maximaal zes patiënten, aan 48 patiënten per jaar. In december 2025 wordt de werving voor een open pre-post trial die de uitkomst van standaard DGT-A, voorspellers van uitkomst en barrières voor behandeling onderzoekt die in de kliniek wordt uitgevoerd, afgerond (REC 657876).

Reden voor een intensieve DGT voor adolescenten. Ondanks dat standaard DGT-A effectief is, tonen gegevens uit het kliniekregister en de pre-post trial aan dat een groot deel van de jongeren (18,3%) standaard DGT-A weigert, zelfs als ze voldoen aan de inclusiecriteria en aanzienlijke behandelbehoeften hebben. De adolescenten hebben gerapporteerd dat de hoeveelheid (tweemaal per week) en duur (20 weken) van standaard DGT-A een uitdaging vormen voor hen en hun families om zich aan behandeling te committeren. Zelfs voor patiënten die dicht bij de kliniek wonen, kunnen tweewekelijkse sessies onmogelijk zijn, omdat dit leidt tot herhaaldelijk verzuim van school en werk. Anderen hebben mogelijk geen volledige DGT-A nodig vanwege een lagere symptoomlast en functionele beperking, maar kunnen nog steeds baat hebben bij DGT-A. Minder bezoeken aan de kliniek vereist en digitale individuele sessies kunnen een mogelijke oplossing zijn voor deze uitdagingen. Een intensief DGT-A-formaat kan diensten ook in staat stellen een groter aantal jongeren in nood te bereiken. Dit vraagt om alternatieve benaderingen voor het aanbieden van DGT-A.

Een intensievere DGT-A heeft het voordeel dat de behandelduur wordt verkort terwijl de belangrijkste behandelcomponenten behouden blijven: vaardigheidstraining, aparte en gecombineerde sessies voor jongeren en ouders, en telefonische consultatie indien nodig tot 20.00 uur. Het aanbieden van de vaardigheidstraining over opeenvolgende dagen biedt meer flexibiliteit, massale oefening en vergemakkelijkt de toepassing van de geleerde vaardigheden, met nauwe begeleiding van therapeuten. Ook kan intensieve DGT worden gepland op een geschikt moment, zoals tijdens een schoolvakantie. Langdurige sessies en een geconcentreerd behandelformaat zijn succesvol toegepast en effectief bevonden voor andere psychiatrische stoornissen bij jongeren. Bovendien biedt het gebruik van een digitaal formaat voor individuele sessies meer flexibiliteit vergeleken met traditionele kantoorconsulten. Digitale levering kan potentiële barrières overwinnen, waaronder geografische locatie, tijd, gemak en beperkte toegang tot vervoer. Verkorte versies van DGT voor volwassenen zijn ontwikkeld, met veelbelovende resultaten. Voor adolescenten die behandeling ontvangen in poliklinieken, is geen aangepaste versie van standaard DGT-A ontwikkeld.

De onderzoekers hebben in nauwe samenwerking met ervaringsdeskundigen, clinici, (inter)nationale onderzoekers en door gebruik te maken van gegevens uit een systematische review en meta-analyse van aangepaste DGT en preliminaire gegevens uit de lopende pre-post trial van de klinieken (REC 657876), een intensieve DGT-behandeling voor adolescenten (I-DGT) ontwikkeld. Het I-DGT-formaat is geïnspireerd door de innovatieve Bergen 4-daagse behandeling, B4DT (https://www.helse-bergen.no/en/the-bergen-4-day-treatment-b4dt). Het bestaat uit week 1: 3 opeenvolgende volledige dagen met therapeut-ondersteunde langdurige DGT-A vaardigheidstraining groepsessies met aparte en gezamenlijke sessies voor jongeren en ouders, week 2-3: digitale sessies tweemaal per week voor de deelnemers en eenmaal per week voor de verzorger, telefonische consulten indien nodig tot 20.00 uur, en week 4: een halve dag groepsessie waar de deelnemers en verzorger strategieën worden geleerd om verandering te behouden en verdere zelf-toegepaste DGT-vaardigheden.

Projectnut voor patiëntbehandeling Het leveren van effectieve behandeling voor adolescenten met zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag, en het helpen van hun ouders/verzorger om hun adolescenten efficiënt te ondersteunen, heeft potentie voor levenslange verbetering. Zelfs een kleine vermindering van zelfbeschadiging zal potentieel de kwaliteit van leven en dagelijks functioneren verbeteren en spoedopnames in het ziekenhuis en handicaps als gevolg van geassocieerde verwondingen verminderen, waardoor het een aanzienlijke economische impact heeft. De patiënten en hun families hebben gevraagd om een verkorte DGT-A; en I-DGT voorziet in deze behoefte. Echter, de effectiviteit van I-DGT moet worden gedocumenteerd voordat het breed wordt geïmplementeerd. Gegeven effectiviteit, kan I-DGT een groter aantal jongeren in nood bereiken gezien het minder veeleisende formaat qua middelen. De onderzoekers stellen de volgende winsten voor uit het huidige project. Kortetermijn: verminderde zelfbeschadiging, suïcidaal gedrag, BPS-symptomen en spoedopnames in het ziekenhuis; verminderde depressieve symptomen en emotionele disregulatie; verbeterde kwaliteit van leven. Langetermijn: Vermindering van langdurige nadelige effecten en handicaps voor adolescenten.

Onderzoeksvragen en doelstellingen De studie heeft tot doel de haalbaarheid van Intensieve DGT (I-DGT) voor adolescenten van 14-18 jaar die zich presenteren met zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag te evalueren. I-DGT wordt geleverd over een periode van 4 weken. Primaire uitkomsten omvatten haalbaarheidsmetrieken zoals werving, acceptatie en uitvalpercentages, evenals preliminaire effecten op vermindering van zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag. Secundaire uitkomsten omvatten acute ziekenhuisopnames, depressieve symptomen, kwaliteit van leven, behandelacceptatie en uitval.

Procedure Een therapeut bij de Kinder- en Jeugdpsychiatrie (BUP) neemt contact op met de DGT-A teamcoördinator als beoordeling wijst op zelfbeschadiging of suïcidale ideatie. Patiënten worden doorverwezen naar het DGT-A-team voor verdere evaluatie als de coördinator van mening is dat de patiënt voldoet aan de inclusiecriteria voor standaard DGT-A. Tot vier sessies worden gebruikt voor beoordeling, motiverend werk en het vaststellen van behandeltoezegging. Beoordeling omvat de SCID-5-PD (29) om BPS-trekken te evalueren. Adolescenten die in aanmerking komen, krijgen standaard DGT-A aangeboden. Voor haalbaarheidstesten van I-DGT zal het programma worden aangeboden aan adolescenten die voldoen aan criteria voor standaard DGT-A maar weigeren vanwege behandelduur en/of reisuitdagingen. Zij ontvangen informatie over het I-DGT-project en kunnen worden benaderd door een projectcoördinator die verdere informatie verstrekt en, indien relevant, geïnformeerde toestemming verkrijgt. Toestemming van beide voogden is vereist voor deelname. Families worden geïnformeerd dat weigering van I-DGT hen nog steeds recht geeft op standaard klinische zorg bij BUP.

Na het geven van geïnformeerde toestemming, voltooien deelnemers de primaire en secundaire uitkomstmaten. Groepen beginnen zodra 4-6 adolescenten zijn geworven.

Gegevensopslag Gegevens worden opgeslagen in een onderzoeksregister bij Haukeland Universitair Ziekenhuis, goedgekeurd door de Noorse Gegevensbeschermingsautoriteit, en worden behandeld volgens de voorschriften.

Gebruikersparticipatie Om ervoor te zorgen dat de interventie haalbaar en geschikt is voor de adolescenten waarvoor het is ontworpen, zijn twee adolescenten met ervaring met zelfbeschadiging en hun ouders betrokken geweest bij het ontwikkelen van I-DGT. Het initiatief om I-DGT te ontwikkelen is ook afkomstig van patiënten. Gebruikersparticipatie is geïntegreerd gedurende het project.

Ethische goedkeuring van de Regionale Commissies voor Medisch en Gezondheidsonderzoek Ethiek (REK) is verkregen. Het aanbieden van een verkorte versie van DGT-A zonder robuust klinisch bewijs roept belangrijke ethische overwegingen op. Wekelijkse dagboekkaarten zullen worden verzameld, en tekenen van verslechtering of verhoogd risico zullen onmiddellijk worden aangepakt als onderdeel van het therapeutische proces. Nauwe samenwerking met ouders/verzorgers zal gedurende de behandeling worden gehandhaafd. Als andere vormen van verslechtering of verhoogd risico worden waargenomen, zullen gevestigde klinische procedures in de kliniek worden gevolgd.

Deelnemers zijn vrij om op elk moment uit de studie te stappen zonder hun recht op andere klinische diensten te verliezen. In geval van uitval zullen groepsleiders ervoor zorgen dat de deelnemer wordt verbonden met hun lokale Kinder- en Jeugdpsychiatrie (BUP). Vertrouwelijkheid zal worden overeengekomen onder alle groepsleden, inclusief zowel ouders als adolescenten, als onderdeel van het behandelprotocol. Voor post-behandelingsevaluaties zal een plan worden opgesteld om eventuele potentiële negatieve reacties die door deelnemers worden ervaren, te beheren.