Intensiv dialektisk atferdsterapi for selvskading og suicidal atferd hos ungdom: En pilotstudie

Innledning Byrde av selvskading og selvmordsatferd. Selvskadende atferd (selvforgiftning eller selvskade uavhengig av grad av selvmordsintensjon) og selvmordsforsøk blant ungdom har økt femdoblet de siste to tiårene. En metaanalyse som inkluderte data på 12- til 18-åringer fra 41 land rapporterte en livstidsprevalens på 16,9 % for selvskadende atferd, med høyere rater blant jenter enn gutter. En økning fra 4,1 % til 16,2 % i forekomst av selvskade fra 2002 til 2017/18 er også rapportert blant norske ungdommer.

Selvskade og selvmordsatferd hos ungdom skyldes et komplekst samspill mellom genetiske, biologiske, psykiatriske, psykologiske, sosiale og kulturelle faktorer. Selvskade starter ofte og når topp i tidlig ungdom (dvs. 13-16 år). Tidligere debut og høyere hyppighet av selvskade øker risikoen for en mer alvorlig utvikling, og en historie med gjentatt sykehusbehandlet selvskade er en av de mest fremtredende predikatorene for selvmord. Psykiatriske lidelser, spesielt stemningslidelser, stressrelaterte lidelser og fremvoksende trekk i samsvar med borderline personlighetsforstyrrelse (BPD), er assosiert med økt risiko for selvskade hos ungdom. Ungdom med gjentatt selvskade og selvmordsatferd har betydelig bruk av medisinske og psykiske helsetjenester. Det estimeres at denne pasientgruppen genererer 24 % av de totale kostnadene for psykiatrisk inneliggende behandling på tvers av aldersgrupper. De personlige, familiære og samfunnsmessige kostnadene ved selvskade og selvmordsatferd er betydelige. Dette understreker viktigheten av tilgjengelig, evidensbasert behandling for ungdom som presenterer med selvskade og selvmordsatferd, slik som Dialektisk atferdsterapi (DBT).

Dialektisk atferdsterapi (DBT) for selvskade og selvmordsatferd. DBT ble opprinnelig utviklet for å behandle kvinner med Borderline Personlighetsforstyrrelse (BPD) og selvmordsatferd og er vidt anbefalt som førstelinjebehandling for BPD, selvskadende atferd, selvmordsatferd og emosjonell dysregulering gitt sin robuste empiriske støtte. DBT er manualbasert og bygger på premisset om at noen individer er mer følsomme for og opplever følelser mer intensivt enn andre. For å håndtere intense følelser har mer følsomme personer en tendens til å reagere på mer ekstreme og impulsive måter (f.eks. selvskade). Manglende bevissthet om følelsesmessige opplevelser forstyrrer utviklingen av mer effektive mestringsstrategier. DBT fokuserer på å gi individer ferdigheter (f.eks. oppmerksomhetstrening, toleranse for ubehag, interpersonell effektivitet, følelsesregulering) for å utvikle en bevissthet og aksept for plagsomme indre opplevelser og for å bruke disse ferdighetene til å overvinne gjennomgripende følelsesdysregulering. Eksempler på noen av ferdighetene for toleranse for ubehag er å bruke distraksjon, selvberoligelse og retningslinjer for å akseptere virkeligheten; for interpersonell effektivitet å lære hvordan man opprettholder relasjoner og selvrespekt; og for følelsesregulering å lære trinn for å øke positive følelser og endre følelsesmessige tilstander.

Dialektisk atferdsterapi for ungdom (DBT-A). DBT-A er tilpasset ungdom i alderen 14-18 år og prioriterer selvskade, selvmordsatferd og borderline symptomer som hovedmål for intervensjonen (16-18). Sekundære mål inkluderer å redusere behovet for akutt sykehusinnleggelse, behandlingsavbrudd og komorbide psykiatriske symptomer, samt å forbedre daglig fungering. Standard DBT-A omfatter 20 ukentlige individuelle sesjoner, samtidig deltakelse i ferdighetstrening i multifamilegrupper (med 4-6 ungdom i en gruppe) med kombinert ungdom- og foreldre/omsorgsperson-sesjoner, sammen med telefonkonsultasjoner etter behov. Viktig er at familien er integrert i terapi gjennom en helhetlig tilnærming som forsterker ferdigheter og bidrar til å redusere maladaptive atferder ved å fokusere på både ungdommens og foreldre/omsorgspersonens atferds- og kommunikasjonsmønstre. DBT-A har empirisk støtte for å redusere selvskadende og selvmordsatferd og BPD-symptomer hos ungdom og anses som gullstandarden for denne pasientgruppen.

Avdelingen for barn- og ungdomspsykiatri (PBU), Helse Bergen, har tilbudt standard DBT-A siden 2015. DBT-A-teamet mottar henvisninger fra de syv poliklinikkene for barn- og ungdomspsykiatrisk helsetjeneste (BUP) i Helse Bergen, vurderer inklusjonskriterier for DBT-A, tilbyr opptil fire sesjoner for ungdommene for å etablere forpliktelse til deltakelse og starte i standard DBT-A, og leverer behandlingen. Den eneste forskjellen fra den originale manualen er at telefonkonsultasjon tilbys til klokken 20.00 i stedet for døgnet rundt. DBT-A-teamet tilbyr behandling i grupper, med opptil seks pasienter, til 48 pasienter per år. I desember 2025 vil rekrutteringen for en åpen før-etter studie som undersøker utfallet av standard DBT-A, prediktorer for utfall og barrierer for behandling som gjennomføres i klinikken avsluttes (REC 657876).

Begrunnelse for en intensiv DBT for ungdom. Til tross for at standard DBT-A er effektiv, viser data fra klinikkens register og før-etter studien at en stor andel ungdom (18,3 %) avslår standard DBT-A selv om de oppfyller inklusjonskriteriene og har betydelige behandlingsbehov. Ungdommene har rapportert at mengden (to ganger i uken) og varigheten (20 uker) av standard DBT-A utgjør en utfordring for dem og deres familier å forplikte seg til behandling. Selv for pasienter som bor nær klinikken kan to ukentlige sesjoner være umulige, da dette fører til gjentatte fravær fra skole og arbeid. Andre trenger kanskje ikke full DBT-A på grunn av lavere symptombyrde og funksjonshemming, men kan likevel dra nytte av DBT-A. Færre besøk på klinikken som kreves og digitale individuelle sesjoner, kan være en mulig løsning på disse utfordringene. Et intensivt DBT-A-format kan også gjøre det mulig for tjenester å nå et større antall ungdom i behov. Dette krever alternative tilnærminger for å levere DBT-A.

En mer intensiv DBT-A har fordelen av å redusere behandlingens varighet samtidig som hovedbehandlingskomponentene beholdes: ferdighetstrening, separate og kombinert ungdom- og foreldresesjoner, og telefonkonsultasjon etter behov til klokken 20.00. Å levere ferdighetstreningen over påfølgende dager gir større fleksibilitet, massert praksis og letter anvendelsen av de lærte ferdighetene, med nær assistanse fra terapeuter. Også kan intensiv DBT planlegges for et passende tidspunkt, for eksempel i en skoleferie. Forlengede sesjoner og et konsentrert behandlingsformat har blitt vellykket anvendt og funnet effektive for andre psykiatriske lidelser hos ungdom. Videre gir bruken av et digitalt format for individuelle sesjoner større fleksibilitet sammenlignet med tradisjonelle kontorsesjoner. Digital levering kan overvinne potensielle barrierer, inkludert geografisk beliggenhet, tid, bekvemmelighet og begrenset tilgang til transport. Forkortede versjoner av DBT for voksne har blitt utviklet, med lovende resultater. For ungdom som mottar behandling i poliklinikker, er ingen tilpasset versjon av standard DBT-A utviklet.

Forskerne har utviklet en intensiv DBT-behandling for ungdom (I-DBT), i nært samarbeid med pårørende med egen erfaring, klinikere, (inter)nasjonale forskere, og ved å bruke data fra en systematisk gjennomgang og metaanalyse av tilpasset DBT og foreløpige data fra klinikkens pågående før-etter studie (REC 657876). I-DBT-formatet er inspirert av den innovative Bergen 4-dagers behandlingen, B4DT (https://www.helse-bergen.no/en/the-bergen-4-day-treatment-b4dt). Den består av uke 1: 3 påfølgende fulle dager med terapeutassisterte forlengede DBT-A ferdighetstrening gruppesesjoner med separate og felles ungdom- og foreldresesjoner, uke 2-3: digitale sesjoner to ganger i uken for deltakerne og en gang i uken for omsorgspersonen, telefonkonsultasjoner etter behov til klokken 20.00, og uke 4: en halvdags gruppesesjon hvor deltakerne og omsorgspersonen lærer strategier for å opprettholde endring og videre selvadministrering av DBT-ferdigheter.

Prosjektets nytte for pasientbehandling Å levere effektiv behandling for ungdom med selvskade og selvmordsatferd, og å hjelpe deres foreldre/omsorgspersoner til å støtte sine ungdommer effektivt, har potensial for livslang forbedring. Selv en liten reduksjon i selvskade vil potensielt forbedre livskvalitet og daglig fungering og redusere akutt sykehusinnleggelser og funksjonshemninger som følge av assosierte skader, og dermed ha en betydelig økonomisk påvirkning. Pasientene og deres familier har etterspurt en forkortet DBT-A; og I-DBT dekker dette behovet. Imidlertid må effektiviteten av I-DBT dokumenteres før den implementeres bredt. Gitt effektivitet, kunne I-DBT nå et større antall ungdom i behov gitt sitt mindre ressurskrevende format. Forskerne foreslår følgende gevinster fra det nåværende prosjektet. Kortsiktig: redusert selvskade, selvmordsatferd, BPD-symptomer og akutt sykehusinnleggelser; reduserte depressive symptomer og emosjonell dysregulering; forbedret livskvalitet. Langsiktig: Demping av langsiktige uønskede effekter og funksjonshemning for ungdom.

Forskningsspørsmål og mål Studiens mål er å evaluere gjennomførbarheten av Intensiv DBT (I-DBT) for ungdom i alderen 14-18 år som presenterer med selvskade og selvmordsatferd. I-DBT leveres over en 4-ukers periode. Primære utfall inkluderer gjennomførbarhetsmålinger som rekruttering, akseptabilitet og frafallsrater, samt foreløpige effekter på reduksjon i selvskade og selvmordsatferd. Sekundære utfall inkluderer akutte sykehusinnleggelser, depressive symptomer, livskvalitet, behandlingsakseptabilitet og frafall.

Prosedyre En terapeut ved Barn- og ungdomspsykiatrisk helsetjeneste (BUP) kontakter DBT-A-teamkoordinatoren hvis vurdering indikerer selvskade eller selvmordstanker. Pasienter henvises til DBT-A-teamet for videre evaluering hvis koordinatoren vurderer at pasienten oppfyller inklusjonskriterier for standard DBT-A. Opptil fire sesjoner brukes for vurdering, motivasjonsarbeid og etablering av behandlingsforpliktelse. Vurdering inkluderer SCID-5-PD (29) for å evaluere BPD-trekk. Ungdom som kvalifiserer tilbys standard DBT-A. For gjennomførbarhetstesting av I-DBT vil programmet tilbys ungdom som oppfyller kriterier for standard DBT-A, men avslår på grunn av behandlingslengde og/eller reiseutfordringer. De vil motta informasjon om I-DBT-prosjektet og kan bli kontaktet av en prosjektkoordinator som gir ytterligere informasjon og, hvis relevant, innhenter informert samtykke. Samtykke fra begge foresatte er påkrevd for deltakelse. Familier vil bli informert om at å avslå I-DBT fortsatt gir dem rett til standard klinisk behandling ved BUP.

Etter å ha gitt informert samtykke, fullfører deltakerne de primære og sekundære utfallsmålene. Grupper vil starte når 4-6 ungdom er rekruttert.

Datalagring Data vil bli lagret i et forskningsregister ved Haukeland Universitetssjukehus, godkjent av Datatilsynet, og vil bli håndtert i henhold til forskriftene.

Brukerinvolvering For å sikre at intervensjonen er gjennomførbar og passende for ungdommene den er designet for, har to ungdom med egen erfaring av selvskade og deres foreldre vært involvert i utviklingen av I-DBT. Initiativet til å utvikle I-DBT oppstod også fra pasienter. Brukerinvolvering er integrert gjennom hele prosjektet.

Etikk Godkjenning fra Regional komité for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK) er sikret. Å tilby en forkortet versjon av DBT-A uten robust klinisk evidens reiser viktige etiske hensyn. Ukentlige dagbokkort vil bli innsamlet, og eventuelle tegn på forverring eller økt risiko vil bli adressert umiddelbart som en del av den terapeutiske prosessen. Nært samarbeid med foreldre/omsorgspersoner vil bli opprettholdt gjennom hele behandlingen. Hvis andre former for forverring eller økt risiko observeres, vil etablerte kliniske prosedyrer ved klinikken bli fulgt.

Deltakere er frie til å trekke seg fra studien når som helst uten å miste retten til andre kliniske tjenester. I tilfelle frafall vil gruppeledere sikre at deltakeren kobles til sin lokale Barn- og ungdomspsykiatrisk helsetjeneste (BUP). Konfidensialitet vil bli avtalt blant alle gruppemedlemmer, inkludert både foreldre og ungdom, som en del av behandlingsprotokollen. For etterbehandlingsvurderinger vil en plan utarbeides for å håndtere eventuelle potensielle negative reaksjoner som deltakerne opplever.