Intenzivní dialekticko-behaviorální terapie pro sebepoškozování a sebevražedné chování u mládeže: Pilotní studie

Úvod Zátěž sebepoškozování a sebevražedného chování. Sebepoškozující chování (sebeotrávení nebo sebepoškození bez ohledu na stupeň sebevražedného úmyslu) a pokusy o sebevraždu u dospívajících se za poslední dvě desetiletí zvýšily pětinásobně. Metaanalýza zahrnující data o 12 až 18letých z 41 zemí uvádí celoživotní prevalenci 16,9 % pro sebepoškozující chování, s vyšší mírou u dívek než u chlapců. U norských dospívajících je také hlášen nárůst prevalence sebepoškozování z 4,1 % na 16,2 % v letech 2002 až 2017/18.

Sebepoškozování a sebevražedné chování u dospívajících jsou výsledkem složitého propojení genetických, biologických, psychiatrických, psychologických, sociálních a kulturních faktorů. Sebepoškozování často začíná a vrcholí v rané adolescenci (tj. ve věku 13–16 let). Dřívější nástup a vyšší frekvence sebepoškozování zvyšují riziko závažnější trajektorie a anamnéza opakovaného sebepoškozování léčeného v nemocnici je jedním z nejvýznamnějších prediktorů sebevraždy. Psychiatrické poruchy, zejména poruchy nálady, poruchy související se stresem a emergentní rysy odpovídající hraniční poruše osobnosti (BPD), jsou spojeny se zvýšeným rizikem sebepoškozování u dospívajících. Dospívající s opakovaným sebepoškozováním a sebevražedným chováním výrazně využívají zdravotní a duševní zdravotnické služby. Odhaduje se, že tato skupina pacientů generuje 24 % celkových nákladů na psychiatrickou lůžkovou léčbu napříč věkovými skupinami. Osobní, rodinné a společenské náklady sebepoškozování a sebevražedného chování jsou značné. To zdůrazňuje důležitost dostupné léčby založené na důkazech pro dospívající s sebepoškozováním a sebevražedným chováním, jako je dialekticko-behaviorální terapie (DBT).

Dialekticko-behaviorální terapie (DBT) pro sebepoškozování a sebevražedné chování. DBT byla původně vyvinuta k léčbě žen s hraniční poruchou osobnosti (BPD) a sebevražedným chováním a je široce doporučována jako léčba první volby pro BPD, sebepoškozující chování, sebevražedné chování a emoční dysregulaci vzhledem k jejímu robustnímu empirickému podkladu. DBT je manualizovaná a vychází z předpokladu, že někteří jedinci jsou citlivější a prožívají emoce intenzivněji než jiní. Aby zvládli intenzivní emoce, emočně citlivější osoby mají tendenci reagovat extrémněji a impulzivněji (např. sebepoškozováním). Nedostatek povědomí o emočních prožitcích narušuje rozvoj účinnějších strategií zvládání. DBT se zaměřuje na poskytnutí jednotlivcům dovedností (např. mindfulness, tolerance tísně, interpersonální efektivita, regulace emocí), aby rozvinuli povědomí a přijetí tíživých vnitřních prožitků a tyto dovednosti používali k překonání přetrvávající emoční dysregulace. Příklady některých dovedností tolerance tísně jsou využití rozptýlení, sebepotěšování a pokyny pro přijetí reality; pro interpersonální efektivitu naučit se, jak udržet vztah a sebeúctu; a pro regulaci emocí naučit se kroky ke zvýšení pozitivních emocí a změně emočních stavů.

Dialekticko-behaviorální terapie pro dospívající (DBT-A). DBT-A je přizpůsobena pro dospívající ve věku 14–18 let a upřednostňuje sebepoškozování, sebevražedné chování a hraniční příznaky jako primární cíle intervence (16–18). Sekundární cíle zahrnují snížení potřeby urgentní hospitalizace, předčasného ukončení léčby a komorbidních psychiatrických příznaků, stejně jako zlepšení každodenního fungování. Standardní DBT-A zahrnuje 20 týdenních individuálních sezení, současnou účast na tréninku dovedností v multiskupinách (s 4–6 mladými lidmi ve skupině) s kombinovanými sezeními pro mládež a rodiče/pečovatele spolu s telefonickými konzultacemi podle potřeby. Důležité je, že rodina je do terapie integrována holistickým přístupem, který posiluje dovednosti a pomáhá snižovat maladaptivní chování zaměřením na behaviorální a komunikační vzorce jak dospívajícího, tak rodiče/pečovatele. DBT-A má empirickou podporu pro snížení sebepoškozujícího a sebevražedného chování a příznaků BPD u dospívajících a je považována za zlatý standard pro tuto skupinu pacientů.

Oddělení dětské a dorostové psychiatrie (PBU), Helse Bergen, nabízí standardní DBT-A od roku 2015. Tým DBT-A přijímá doporučení od sedmi ambulantních klinik dětského a dorostového duševního zdraví (CAMHS) v Helse Bergen, posuzuje kritéria způsobilosti pro DBT-A, nabízí až čtyři sezení pro dospívající, aby se zavázali k účasti a zahájili standardní DBT-A, a poskytuje léčbu. Jediný rozdíl oproti původnímu manuálu je, že telefonická konzultace je nabízena do 20:00. místo 24/7. Tým DBT-A nabízí léčbu ve skupinách, s maximálně šesti pacienty, pro 48 pacientů ročně. V prosinci 2025 bude dokončen nábor pro otevřenou před-po zkoušku zkoumající výsledek standardní DBT-A, prediktory výsledku a překážky léčby prováděné na klinice (REC 657876).

Odůvodnění intenzivní DBT pro dospívající. Navzdory účinnosti standardní DBT-A údaje z registru klinik a před-po zkoušky ukazují, že velká část mládeže (18,3 %) odmítá standardní DBT-A, i když splňuje inkluzní kritéria a má významné léčebné potřeby. Dospívající uvedli, že množství (dvakrát týdně) a délka (20 týdnů) standardní DBT-A pro ně a jejich rodiny představuje výzvu k zavázání se k léčbě. I pro pacienty žijící blízko kliniky mohou být dvakrát týdně sezení nemožná, protože to vede k opakovaným absencím ve škole a v práci. Jiní možná nepotřebují plnou DBT-A kvůli nižší zátěži příznaků a funkčnímu postižení, ale stále mohou mít prospěch z DBT-A. Menší počet návštěv kliniky a digitální individuální sezení mohou být možným řešením těchto výzev. Intenzivní formát DBT-A může také umožnit službám dosáhnout většího počtu potřebné mládeže. To vyžaduje alternativní přístupy k poskytování DBT-A.

Intenzivnější DBT-A má výhodu v redukci délky léčby při zachování hlavních léčebných složek: trénink dovedností, oddělená a kombinovaná sezení pro mládež a rodiče a telefonické konzultace podle potřeby do 20:00. Poskytování tréninku dovedností v po sobě jdoucích dnech umožňuje větší flexibilitu, masivní praxi a usnadňuje aplikaci naučených dovedností s blízkou asistencí terapeutů. Také intenzivní DBT může být naplánována na vhodný čas, například během školních prázdnin. Prodloužená sezení a koncentrovaný formát léčby byly úspěšně aplikovány a shledány účinnými pro jiné psychiatrické poruchy u mládeže. Navíc použití digitálního formátu pro individuální sezení umožňuje větší flexibilitu ve srovnání s tradičními kancelářskými sezeními. Digitální poskytování může překonat potenciální překážky, včetně geografické polohy, času, pohodlí a omezeného přístupu k dopravě. Pro dospělé byly vyvinuty zkrácené verze DBT se slibnými výsledky. Pro dospívající léčené na ambulantních klinikách nebyla vyvinuta adaptovaná verze standardní DBT-A.

Výzkumníci vyvinuli intenzivní DBT léčbu pro dospívající (I-DBT) v úzké spolupráci s advokáty s osobní zkušeností, kliniky, (mezinárodními) výzkumníky a využitím dat ze systematického přehledu a metaanalýzy adaptované DBT a předběžných dat z probíhající před-po zkoušky na klinikách (REC 657876). Formát I-DBT je inspirován inovativní Bergenskou 4denní léčbou, B4DT (https://www.helse-bergen.no/en/the-bergen-4-day-treatment-b4dt). Skládá se z týdne 1: 3 po sobě jdoucí celé dny s terapeutem asistovanými prodlouženými skupinovými sezeními tréninku dovedností DBT-A s oddělenými a společnými sezeními pro mládež a rodiče, týdny 2–3: digitální sezení dvakrát týdně pro účastníky a jednou týdně pro pečovatele, telefonické konzultace podle potřeby do 20:00, a týden 4: půldenní skupinové sezení, kde jsou účastníci a pečovatelé učeni strategiím pro udržení změny a dalšímu samostatnému používání DBT dovedností.

Užitečnost projektu pro léčbu pacientů Poskytování účinné léčby dospívajícím se sebepoškozováním a sebevražedným chováním a pomoc jejich rodičům/pečovatelům efektivně podporovat své dospívající má potenciál pro celoživotní zlepšení. I malé snížení sebepoškozování potenciálně zlepší kvalitu života a každodenní fungování a sníží urgentní hospitalizace a postižení vyplývající z přidružených zranění, čímž bude mít významný ekonomický dopad. Pacienti a jejich rodiny požadovali zkrácenou DBT-A; a I-DBT tuto potřebu naplňuje. Nicméně účinnost I-DBT musí být zdokumentována před širokou implementací. Vzhledem k účinnosti by I-DBT mohla díky svému méně náročnému formátu na zdroje dosáhnout většího počtu potřebné mládeže. Výzkumníci navrhují následující přínosy z aktuálního projektu. Krátkodobé: snížené sebepoškozování, sebevražedné chování, příznaky BPD a urgentní hospitalizace; snížené depresivní příznaky a emoční dysregulace; zlepšená kvalita života. Dlouhodobé: zmírnění dlouhodobých nepříznivých účinků a postižení pro dospívající.

Výzkumné otázky a cíle Studie si klade za cíl vyhodnotit proveditelnost intenzivní DBT (I-DBT) pro dospívající ve věku 14–18 let s sebepoškozováním a sebevražedným chováním. I-DBT je poskytována po dobu 4 týdnů. Primární výsledky zahrnují metriky proveditelnosti, jako je nábor, přijatelnost a míra předčasného ukončení, stejně jako předběžné účinky na snížení sebepoškozování a sebevražedného chování. Sekundární výsledky zahrnují akutní hospitalizace, depresivní příznaky, kvalitu života, přijatelnost léčby a předčasné ukončení.

Postup Terapeut na Službě dětského a dorostového duševního zdraví (BUP) kontaktuje koordinátora týmu DBT-A, pokud hodnocení naznačuje sebepoškozování nebo sebevražedné myšlenky. Pacienti jsou odesláni k týmu DBT-A k dalšímu hodnocení, pokud koordinátor považuje pacienta za splňujícího inkluzní kritéria pro standardní DBT-A. Až čtyři sezení jsou použita pro hodnocení, motivační práci a stanovení závazku k léčbě. Hodnocení zahrnuje SCID-5-PD (29) k vyhodnocení rysů BPD. Dospívající, kteří kvalifikují, jsou nabídnuta standardní DBT-A. Pro testování proveditelnosti I-DBT bude program nabídnut dospívajícím, kteří splňují kritéria pro standardní DBT-A, ale odmítají kvůli délce léčby a/nebo výzvám s cestováním. Obdrží informace o projektu I-DBT a mohou být kontaktováni projektovým koordinátorem, který poskytne další informace a v případě potřeby získá informovaný souhlas. Pro účast je vyžadován souhlas obou zákonných zástupců. Rodiny budou informovány, že odmítnutí I-DBT jim stále zaručuje standardní klinickou péči na BUP.

Po poskytnutí informovaného souhlasu účastníci vyplní primární a sekundární výsledkové měřítka. Skupiny začnou, jakmile je získáno 4–6 dospívajících.

Ukládání dat Data budou uložena ve výzkumném registru na Univerzitní nemocnici Haukeland, schváleném Norským úřadem pro ochranu dat, a budou zpracovávána podle předpisů.

Zapojení uživatelů Aby bylo zajištěno, že intervence je proveditelná a vhodná pro dospívající, pro které je navržena, byli do vývoje I-DBT zapojeni dva dospívající s osobní zkušeností se sebepoškozováním a jejich rodiče. Iniciativa k vývoji I-DBT také pochází od pacientů. Zapojení uživatelů je integrováno v celém projektu.

Etika Schválení Regionálních výborů pro lékařský a zdravotní výzkum (REK) je zajištěno. Nabízení zkrácené verze DBT-A bez robustních klinických důkazů vyvolává důležité etické úvahy. Týdenní deníkové karty budou shromažďovány a jakékoli známky zhoršení nebo zvýšeného rizika budou okamžitě řešeny jako součást terapeutického procesu. Bude udržována úzká spolupráce s rodiči/pečovateli po celou dobu léčby. Pokud budou pozorovány jiné formy zhoršení nebo zvýšeného rizika, budou dodrženy zavedené klinické postupy na klinice.

Účastníci mohou kdykoli svobodně odstoupit ze studie bez ztráty práva na jiné klinické služby. V případě předčasného ukončení se vedoucí skupiny postará o to, aby byl účastník propojen s místní Službou dětského a dorostového duševního zdraví (BUP). Důvěrnost bude dohodnuta mezi všemi členy skupiny, včetně rodičů i dospívajících, jako součást léčebného protokolu. Pro po-léčebná hodnocení bude připraven plán pro zvládání jakýchkoli potenciálních negativních reakcí prožitých účastníky.