Intensive Dialektische Verhaltenstherapie bei Selbstverletzung und suizidalem Verhalten bei Jugendlichen: Eine Pilotstudie

Einleitung Belastung durch Selbstverletzung und suizidales Verhalten. Selbstverletzendes Verhalten (Selbstvergiftung oder Selbstverletzung unabhängig vom Grad der suizidalen Absicht) und Suizidversuche bei Jugendlichen haben sich in den letzten zwei Jahrzehnten verfünffacht. Eine Metaanalyse mit Daten von 12- bis 18-Jährigen aus 41 Ländern ergab eine Lebenszeitprävalenz von 16,9 % für selbstverletzendes Verhalten, wobei die Raten bei Mädchen höher waren als bei Jungen. Ein Anstieg der Selbstverletzungsprävalenz von 4,1 % auf 16,2 % von 2002 bis 2017/18 wird auch bei norwegischen Jugendlichen berichtet.

Selbstverletzung und suizidales Verhalten bei Jugendlichen resultieren aus einem komplexen Zusammenspiel genetischer, biologischer, psychiatrischer, psychologischer, sozialer und kultureller Faktoren. Selbstverletzung beginnt und erreicht ihren Höhepunkt oft in der frühen Adoleszenz (d. h. 13-16 Jahre). Früherer Beginn und höhere Häufigkeit von Selbstverletzung erhöhen das Risiko eines schwereren Verlaufs, und eine Vorgeschichte wiederholter stationär behandelter Selbstverletzung ist einer der bedeutendsten Prädiktoren für Suizid. Psychiatrische Störungen, insbesondere affektive Störungen, stressbedingte Störungen und aufkommende Merkmale, die mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS) vereinbar sind, sind mit einem erhöhten Selbstverletzungsrisiko bei Jugendlichen verbunden. Jugendliche mit wiederholter Selbstverletzung und suizidalem Verhalten nutzen medizinische und psychiatrische Dienste in erheblichem Umfang. Es wird geschätzt, dass diese Patientengruppe 24 % der Gesamtkosten psychiatrischer stationärer Behandlungen über alle Altersgruppen hinweg verursacht. Die persönlichen, familiären und gesellschaftlichen Kosten von Selbstverletzung und suizidalem Verhalten sind beträchtlich. Dies unterstreicht die Bedeutung zugänglicher, evidenzbasierter Behandlungen für Jugendliche mit Selbstverletzung und suizidalem Verhalten, wie z. B. Dialektisch-Behaviorale Therapie (DBT).

Dialektisch-Behaviorale Therapie (DBT) bei Selbstverletzung und suizidalem Verhalten. DBT wurde ursprünglich zur Behandlung von Frauen mit Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS) und suizidalem Verhalten entwickelt und wird aufgrund ihrer robusten empirischen Unterstützung weithin als Erstlinienbehandlung von BPS, selbstverletzendem Verhalten, suizidalem Verhalten und emotionaler Dysregulation empfohlen. DBT ist manualisiert und basiert auf der Prämisse, dass einige Menschen empfindlicher auf Emotionen reagieren und diese intensiver erleben als andere. Um intensive Emotionen zu bewältigen, neigen emotional sensiblere Personen dazu, in extremeren und impulsiveren Weisen zu reagieren (z. B. Selbstverletzung). Ein Mangel an Bewusstsein für emotionale Erfahrungen beeinträchtigt die Entwicklung effektiverer Bewältigungsstrategien. DBT konzentriert sich darauf, Personen Fähigkeiten (z. B. Achtsamkeit, Stresstoleranz, zwischenmenschliche Wirksamkeit, Emotionsregulation) zu vermitteln, um ein Bewusstsein und eine Akzeptanz belastender innerer Erfahrungen zu entwickeln und diese Fähigkeiten zu nutzen, um anhaltende emotionale Dysregulation zu überwinden. Beispiele für einige der Stresstoleranzfähigkeiten sind Ablenkung, Selbstberuhigung und Richtlinien zur Akzeptanz der Realität; für zwischenmenschliche Wirksamkeit, um zu lernen, wie man Beziehungen aufrechterhält und Selbstachtung bewahrt; und für Emotionsregulation, um Schritte zur Steigerung positiver Emotionen und zur Veränderung emotionaler Zustände zu erlernen.

Dialektisch-Behaviorale Therapie für Jugendliche (DBT-A). DBT-A ist für Jugendliche im Alter von 14-18 Jahren angepasst und priorisiert Selbstverletzung, suizidales Verhalten und Borderline-Symptome als primäre Ziele der Intervention (16-18). Sekundäre Ziele umfassen die Reduzierung der Notwendigkeit von Notaufnahmen, Therapieabbrüchen und komorbiden psychiatrischen Symptomen sowie die Verbesserung der täglichen Funktionsfähigkeit. Standard-DBT-A umfasst 20 wöchentliche Einzelsitzungen, gleichzeitige Teilnahme an Fertigkeitentrainings-Mehrfamilien-Gruppen (mit 4-6 Jugendlichen in einer Gruppe) mit kombinierten Jugendlichen- und Eltern-/Betreuersitzungen sowie bei Bedarf telefonische Konsultationen. Wichtig ist, dass die Familie durch einen ganzheitlichen Ansatz in die Therapie integriert wird, der Fertigkeiten verstärkt und hilft, maladaptive Verhaltensweisen zu reduzieren, indem auf die Verhaltens- und Kommunikationsmuster sowohl des Jugendlichen als auch des Elternteils/Betreuers fokussiert wird. DBT-A hat empirische Unterstützung für die Reduzierung von selbstverletzendem und suizidalem Verhalten sowie BPS-Symptomen bei Jugendlichen und gilt als Goldstandard für diese Patientengruppe.

Die Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie (PBU), Helse Bergen, bietet seit 2015 Standard-DBT-A an. Das DBT-A-Team erhält Überweisungen von den sieben ambulanten psychiatrischen Diensten für Kinder und Jugendliche (BUP) in Helse Bergen, bewertet die Einschlusskriterien für DBT-A, bietet bis zu vier Sitzungen für die Jugendlichen an, um eine Teilnahmeverpflichtung zu etablieren und mit der Standard-DBT-A zu beginnen, und führt die Behandlung durch. Der einzige Unterschied zum ursprünglichen Manual besteht darin, dass telefonische Konsultationen bis 20 Uhr angeboten werden. statt 24/7. Das DBT-A-Team bietet die Behandlung in Gruppen mit bis zu sechs Patienten an, insgesamt 48 Patienten pro Jahr. Im Dezember 2025 wird die Rekrutierung für eine offene Vorher-Nachher-Studie abgeschlossen sein, die die Ergebnisse der Standard-DBT-A, Prädiktoren für den Behandlungserfolg und Behandlungsbarrieren in der Klinik untersucht (REC 657876).

Begründung für eine intensive DBT für Jugendliche. Obwohl Standard-DBT-A wirksam ist, zeigen Daten aus dem Klinikregister und der Vorher-Nachher-Studie, dass ein großer Teil der Jugendlichen (18,3 %) Standard-DBT-A ablehnt, auch wenn sie die Einschlusskriterien erfüllen und erheblichen Behandlungsbedarf haben. Die Jugendlichen haben berichtet, dass das Ausmaß (zweimal wöchentlich) und die Dauer (20 Wochen) der Standard-DBT-A eine Herausforderung für sie und ihre Familien darstellen, sich auf die Behandlung einzulassen. Selbst für Patienten, die in der Nähe der Klinik leben, können zweimal wöchentliche Sitzungen unmöglich sein, da dies zu wiederholten Abwesenheiten von Schule und Arbeit führt. Andere benötigen möglicherweise aufgrund geringerer Symptomlast und funktioneller Beeinträchtigung keine vollständige DBT-A, könnten aber dennoch von DBT-A profitieren. Weniger Klinikbesuche und digitale Einzelsitzungen könnten eine mögliche Lösung für diese Herausforderungen sein. Ein intensives DBT-A-Format könnte es den Diensten auch ermöglichen, eine größere Anzahl bedürftiger Jugendlicher zu erreichen. Dies erfordert alternative Ansätze zur Bereitstellung von DBT-A.

Eine intensivere DBT-A hat den Vorteil, die Behandlungsdauer zu reduzieren, während die Hauptbehandlungskomponenten beibehalten werden: Fertigkeitentraining, separate und kombinierte Jugendlichen- und Elterngespräche sowie telefonische Konsultationen bei Bedarf bis 20 Uhr. Die Durchführung des Fertigkeitentrainings an aufeinanderfolgenden Tagen ermöglicht größere Flexibilität, massierte Übung und erleichtert die Anwendung der erlernten Fertigkeiten mit enger Unterstützung durch Therapeuten. Außerdem kann intensive DBT zu einer günstigen Zeit geplant werden, z. B. während einer Schulpause. Verlängerte Sitzungen und ein konzentriertes Behandlungsformat wurden erfolgreich bei anderen psychiatrischen Störungen bei Jugendlichen angewendet und als wirksam befunden. Darüber hinaus ermöglicht die Verwendung eines digitalen Formats für Einzelsitzungen im Vergleich zu traditionellen Bürositzungen größere Flexibilität. Digitale Bereitstellung kann potenzielle Barrieren überwinden, einschließlich geografischer Lage, Zeit, Bequemlichkeit und begrenztem Zugang zu Transportmitteln. Verkürzte Versionen von DBT für Erwachsene wurden mit vielversprechenden Ergebnissen entwickelt. Für Jugendliche, die in ambulanten Kliniken behandelt werden, wurde keine angepasste Version der Standard-DBT-A entwickelt.

Die Forscher haben in enger Zusammenarbeit mit Betroffenenvertretern, Klinikern, (internationalen) Forschern und unter Verwendung von Daten aus einer systematischen Übersicht und Metaanalyse angepasster DBT sowie vorläufigen Daten aus der laufenden Vorher-Nachher-Studie der Kliniken (REC 657876) eine intensive DBT-Behandlung für Jugendliche (I-DBT) entwickelt. Das I-DBT-Format ist inspiriert von der innovativen Bergen 4-Tage-Behandlung, B4DT (https://www.helse-bergen.no/en/the-bergen-4-day-treatment-b4dt). Es besteht aus Woche 1: 3 aufeinanderfolgende volle Tage mit therapeutenunterstützten verlängerten DBT-A-Fertigkeitentrainings-Gruppensitzungen mit separaten und gemeinsamen Jugendlichen- und Elterngesprächen, Woche 2-3: digitale Sitzungen zweimal wöchentlich für die Teilnehmer und einmal wöchentlich für die Betreuungsperson, telefonische Konsultationen bei Bedarf bis 20 Uhr, und Woche 4: eine halbtägige Gruppensitzung, in der den Teilnehmern und Betreuungspersonen Strategien zur Aufrechterhaltung von Veränderungen und zur weiteren selbstständigen Anwendung von DBT-Fertigkeiten vermittelt werden.

Projektnutzen für die Patient*innenbehandlung Die Bereitstellung einer wirksamen Behandlung für Jugendliche mit Selbstverletzung und suizidalem Verhalten und die Unterstützung ihrer Eltern/Betreuungspersonen, ihre Jugendlichen effizient zu unterstützen, hat das Potenzial für lebenslange Verbesserungen. Selbst eine geringe Reduzierung von Selbstverletzung kann potenziell die Lebensqualität und tägliche Funktionsfähigkeit verbessern sowie Notaufnahmen und Behinderungen aufgrund damit verbundener Verletzungen reduzieren, was erhebliche wirtschaftliche Auswirkungen hat. Die Patienten und ihre Familien haben eine verkürzte DBT-A gefordert; und I-DBT erfüllt dieses Bedürfnis. Jedoch muss die Wirksamkeit von I-DBT dokumentiert werden, bevor sie breit implementiert wird. Bei Wirksamkeit könnte I-DBT aufgrund ihres weniger ressourcenintensiven Formats eine größere Anzahl bedürftiger Jugendlicher erreichen. Die Forscher schlagen folgende Gewinne aus dem aktuellen Projekt vor. Kurzfristig: reduzierte Selbstverletzung, suizidales Verhalten, BPS-Symptome und Notaufnahmen; reduzierte depressive Symptome und emotionale Dysregulation; verbesserte Lebensqualität. Langfristig: Minderung langfristiger nachteiliger Auswirkungen und Behinderungen für Jugendliche.

Forschungsfragen und -ziele Die Studie zielt darauf ab, die Machbarkeit von Intensiver DBT (I-DBT) für Jugendliche im Alter von 14-18 Jahren mit Selbstverletzung und suizidalem Verhalten zu evaluieren. I-DBT wird über einen Zeitraum von 4 Wochen durchgeführt. Primäre Endpunkte umfassen Machbarkeitsmetriken wie Rekrutierung, Akzeptanz und Abbruchraten sowie vorläufige Effekte auf die Reduzierung von Selbstverletzung und suizidalem Verhalten. Sekundäre Endpunkte umfassen akute Krankenhausaufnahmen, depressive Symptome, Lebensqualität, Behandlungsakzeptanz und Abbruch.

Verfahren Ein Therapeut des Kinder- und Jugendpsychiatrischen Dienstes (BUP) kontaktiert den DBT-A-Team-Koordinator, wenn die Beurteilung Selbstverletzung oder suizidale Gedanken anzeigt. Patienten werden an das DBT-A-Team zur weiteren Evaluation überwiesen, wenn der Koordinator der Meinung ist, dass der Patient die Einschlusskriterien für Standard-DBT-A erfüllt. Bis zu vier Sitzungen werden für Beurteilung, Motivationsarbeit und Etablierung der Behandlungsverpflichtung verwendet. Die Beurteilung umfasst den SCID-5-PD (29) zur Evaluierung von BPS-Merkmalen. Jugendliche, die qualifiziert sind, werden Standard-DBT-A angeboten. Für die Machbarkeitstestung von I-DBT wird das Programm Jugendlichen angeboten, die die Kriterien für Standard-DBT-A erfüllen, aber aufgrund der Behandlungsdauer und/oder Reiseherausforderungen ablehnen. Sie erhalten Informationen über das I-DBT-Projekt und können von einem Projektkoordinator kontaktiert werden, der weitere Informationen bereitstellt und, falls relevant, die informierte Einwilligung einholt. Die Einwilligung beider Erziehungsberechtigten ist für die Teilnahme erforderlich. Familien werden informiert, dass eine Ablehnung von I-DBT sie weiterhin zum Anspruch auf Standardklinische Versorgung bei BUP berechtigt.

Nach Erteilung der informierten Einwilligung vervollständigen die Teilnehmer die primären und sekundären Ergebnisparameter. Gruppen beginnen, sobald 4-6 Jugendliche rekrutiert sind.

Datenspeicherung Daten werden in einem Forschungsregister am Haukeland Universitätskrankenhaus gespeichert, das von der norwegischen Datenschutzbehörde genehmigt ist, und werden gemäß den Vorschriften behandelt.

Nutzerbeteiligung Um sicherzustellen, dass die Intervention für die Jugendlichen, für die sie konzipiert ist, machbar und angemessen ist, wurden zwei Jugendliche mit eigener Erfahrung von Selbstverletzung und ihre Eltern in die Entwicklung von I-DBT einbezogen. Die Initiative zur Entwicklung von I-DBT ging auch von Patienten aus. Nutzerbeteiligung ist durchgängig in das Projekt integriert.

Ethik Die Genehmigung durch die Regionalen Komitees für Medizinische und Gesundheitsforschung (REK) ist gesichert. Die Bereitstellung einer verkürzten Version von DBT-A ohne robuste klinische Evidenz wirft wichtige ethische Überlegungen auf. Wöchentliche Tagebuchkarten werden gesammelt, und Anzeichen von Verschlechterung oder erhöhtem Risiko werden unverzüglich als Teil des therapeutischen Prozesses behandelt. Eine enge Zusammenarbeit mit Eltern/Betreuungspersonen wird während der gesamten Behandlung aufrechterhalten. Wenn andere Formen von Verschlechterung oder erhöhtem Risiko beobachtet werden, werden etablierte klinische Verfahren in der Klinik befolgt.

Teilnehmer können jederzeit ohne Verlust ihres Anspruchs auf andere klinische Dienste aus der Studie ausscheiden. Im Falle eines Abbruchs stellen die Gruppenleiter sicher, dass der Teilnehmer mit seinem lokalen Kinder- und Jugendpsychiatrischen Dienst (BUP) verbunden wird. Vertraulichkeit wird als Teil des Behandlungsprotokolls unter allen Gruppenmitgliedern, einschließlich Eltern und Jugendlichen, vereinbart. Für Nachbehandlungsbewertungen wird ein Plan erstellt, um mögliche negative Reaktionen der Teilnehmer zu bewältigen.