Интенсивная диалектическая поведенческая терапия при самоповреждениях и суицидальном поведении у молодёжи: пилотное исследование

Введение Бремя самоповреждающего и суицидального поведения. Самоповреждающее поведение (самоотравление или самоповреждение независимо от степени суицидального намерения) и попытки самоубийства среди подростков увеличились в пять раз за последние два десятилетия. Метаанализ, включающий данные о 12-18-летних из 41 страны, показал пожизненную распространенность самоповреждающего поведения в 16,9 %, с более высокими показателями среди девочек, чем среди мальчиков. Также сообщается об увеличении распространенности самоповреждений с 4,1% до 16,2% с 2002 по 2017/18 год среди норвежских подростков.

Самоповреждающее и суицидальное поведение у подростков являются результатом сложного взаимодействия генетических, биологических, психиатрических, психологических, социальных и культурных факторов. Самоповреждения часто начинаются и достигают пика в раннем подростковом возрасте (т.е. в 13-16 лет). Более раннее начало и более высокая частота самоповреждений увеличивают риск более тяжелого течения, а история повторяющихся самоповреждений, потребовавших госпитального лечения, является одним из наиболее значимых предикторов самоубийства. Психические расстройства, особенно аффективные расстройства, стресс-связанные расстройства и формирующиеся черты, соответствующие пограничному расстройству личности (ПРЛ), связаны с повышенным риском самоповреждений у подростков. Подростки с повторяющимися самоповреждениями и суицидальным поведением активно используют медицинские и психиатрические услуги. По оценкам, эта группа пациентов генерирует 24% от общих затрат на стационарное психиатрическое лечение во всех возрастных группах. Личные, семейные и общественные издержки самоповреждающего и суицидального поведения значительны. Это подчеркивает важность доступных, основанных на доказательствах методов лечения для подростков с самоповреждающим и суицидальным поведением, таких как диалектическая поведенческая терапия (ДПТ).

Диалектическая поведенческая терапия (ДПТ) при самоповреждающем и суицидальном поведении. ДПТ изначально была разработана для лечения женщин с пограничным расстройством личности (ПРЛ) и суицидальным поведением и широко рекомендуется в качестве терапии первой линии при ПРЛ, самоповреждающем поведении, суицидальном поведении и эмоциональной дисрегуляции, учитывая ее надежную эмпирическую поддержку. ДПТ является мануализированной и основана на предпосылке, что некоторые люди более чувствительны и переживают эмоции более интенсивно, чем другие. Чтобы справиться с интенсивными эмоциями, более эмоционально чувствительные люди склонны реагировать более экстремальными и импульсивными способами (например, самоповреждением). Отсутствие осознания эмоциональных переживаний мешает развитию более эффективных стратегий совладания. ДПТ фокусируется на предоставлении людям навыков (например, осознанности, устойчивости к дистрессу, межличностной эффективности, регуляции эмоций) для развития осознания и принятия тревожных внутренних переживаний и использования этих навыков для преодоления стойкой эмоциональной дисрегуляции. Примерами некоторых навыков устойчивости к дистрессу являются использование отвлечения, самоуспокоения и принципов принятия реальности; для межличностной эффективности — обучение тому, как сохранять отношения и самоуважение; а для регуляции эмоций — изучение шагов для усиления позитивных эмоций и изменения эмоциональных состояний.

Диалектическая поведенческая терапия для подростков (ДПТ-А). ДПТ-А адаптирована для подростков 14-18 лет и определяет самоповреждения, суицидальное поведение и пограничные симптомы в качестве основных целей вмешательства (16-18). Вторичные цели включают снижение потребности в экстренной госпитализации, отсева из лечения и коморбидных психиатрических симптомов, а также улучшение повседневного функционирования. Стандартная ДПТ-А включает 20 еженедельных индивидуальных сессий, одновременное участие в многосемейных группах по обучению навыкам (с 4-6 подростками в группе) с совместными сессиями для подростков и родителей/опекунов, а также телефонные консультации по мере необходимости. Важно, что семья интегрируется в терапию через целостный подход, который укрепляет навыки и помогает уменьшить дезадаптивное поведение, фокусируясь на поведенческих и коммуникативных паттернах как подростка, так и родителя/опекуна. ДПТ-А имеет эмпирическую поддержку в отношении снижения самоповреждающего и суицидального поведения и симптомов ПРЛ у подростков и считается золотым стандартом для этой группы пациентов.

Отделение детской и подростковой психиатрии (PBU), Helse Bergen, предлагает стандартную ДПТ-А с 2015 года. Команда ДПТ-А получает направления от семи амбулаторных клиник детской и подростковой психиатрической помощи (BUP) в Helse Bergen, оценивает соответствие критериям для ДПТ-А, предлагает до четырех сессий для подростков, чтобы установить приверженность участию и начать стандартную ДПТ-А, и проводит лечение. Единственное отличие от оригинального мануала заключается в том, что телефонные консультации предлагаются до 20:00. вместо круглосуточных. Команда ДПТ-А предлагает лечение в группах, с участием до шести пациентов, 48 пациентам в год. В декабре 2025 года будет завершен набор в открытое исследование до-после, изучающее результаты стандартной ДПТ-А, предикторы результатов и барьеры для лечения, проводимого в клинике (REC 657876).

Обоснование интенсивной ДПТ для подростков. Несмотря на эффективность стандартной ДПТ-А, данные из регистра клиник и исследования до-после показывают, что значительная часть молодежи (18,3%) отказывается от стандартной ДПТ-А, даже если они соответствуют критериям включения и имеют значительные потребности в лечении. Подростки сообщали, что объем (два раза в неделю) и продолжительность (20 недель) стандартной ДПТ-А представляют для них и их семей сложность в плане приверженности лечению. Даже для пациентов, живущих недалеко от клиники, двухразовые сессии в неделю могут быть невозможны, так как это приводит к повторяющимся пропускам школы и работы. Другим может не требоваться полная ДПТ-А из-за меньшей выраженности симптомов и функциональных нарушений, но они все же могут получить пользу от ДПТ-А. Меньшее количество посещений клиники и цифровые индивидуальные сессии могут быть возможным решением этих проблем. Интенсивный формат ДПТ-А также может позволить службам охватить большее количество нуждающейся молодежи. Это требует альтернативных подходов к предоставлению ДПТ-А.

Более интенсивная ДПТ-А имеет преимущество в сокращении продолжительности лечения при сохранении основных компонентов лечения: обучение навыкам, отдельные и совместные сессии для подростков и родителей, а также телефонные консультации по мере необходимости до 20:00. Проведение обучения навыкам в течение последовательных дней позволяет обеспечить большую гибкость, концентрированную практику и облегчает применение усвоенных навыков при тесной поддержке терапевтов. Кроме того, интенсивная ДПТ может быть запланирована на удобное время, например, во время школьных каникул. Продолжительные сессии и концентрированный формат лечения успешно применялись и оказались эффективными при других психических расстройствах у молодежи. Более того, использование цифрового формата для индивидуальных сессий обеспечивает большую гибкость по сравнению с традиционными очными сессиями. Цифровая доставка может преодолеть потенциальные барьеры, включая географическое положение, время, удобство и ограниченный доступ к транспорту. Были разработаны укороченные версии ДПТ для взрослых с обнадеживающими результатами. Для подростков, получающих лечение в амбулаторных клиниках, адаптированная версия стандартной ДПТ-А не разрабатывалась.

Исследователи разработали интенсивную ДПТ для подростков (I-DBT) в тесном сотрудничестве с представителями с личным опытом, клиницистами, (между)национальными исследователями, а также используя данные систематического обзора и метаанализа адаптированной ДПТ и предварительные данные из текущего исследования до-после в клиниках (REC 657876). Формат I-DBT вдохновлен инновационным бергенским 4-дневным лечением, B4DT (https://www.helse-bergen.no/en/the-bergen-4-day-treatment-b4dt). Он состоит из недели 1: 3 последовательных полных дня с терапевтически-ассистированными продолжительными групповыми сессиями обучения навыкам ДПТ-А с отдельными и совместными сессиями для подростков и родителей, недели 2-3: цифровые сессии два раза в неделю для участников и один раз в неделю для опекуна, телефонные консультации по мере необходимости до 20:00, и недели 4: групповая сессия на полдня, на которой участников и опекунов обучают стратегиям поддержания изменений и дальнейшего самостоятельного применения навыков ДПТ.

Полезность проекта для лечения пациентов Предоставление эффективного лечения подросткам с самоповреждающим и суицидальным поведением и помощь их родителям/опекунам в эффективной поддержке своих подростков имеют потенциал для пожизненного улучшения. Даже небольшое снижение самоповреждений потенциально улучшит качество жизни и повседневное функционирование, сократит экстренные госпитализации и инвалидность в результате связанных травм, что окажет существенное экономическое влияние. Пациенты и их семьи выступали за укороченную ДПТ-А; и I-DBT удовлетворяет эту потребность. Однако эффективность I-DBT необходимо задокументировать до широкого внедрения. При условии эффективности, I-DBT могла бы охватить большее количество нуждающейся молодежи благодаря менее ресурсоемкому формату. Исследователи предполагают следующие выгоды от текущего проекта. Краткосрочные: снижение самоповреждений, суицидального поведения, симптомов ПРЛ и экстренных госпитализаций; снижение депрессивных симптомов и эмоциональной дисрегуляции; улучшение качества жизни. Долгосрочные: смягчение долгосрочных неблагоприятных эффектов и инвалидности у подростков.

Исследовательские вопросы и цели Исследование направлено на оценку осуществимости интенсивной ДПТ (I-DBT) для подростков 14-18 лет с самоповреждающим и суицидальным поведением. I-DBT проводится в течение 4-недельного периода. Первичные исходы включают показатели осуществимости, такие как набор, приемлемость и уровень отсева, а также предварительные эффекты в отношении снижения самоповреждений и суицидального поведения. Вторичные исходы включают острые госпитализации, депрессивные симптомы, качество жизни, приемлемость лечения и отсев.

Процедура Терапевт службы детской и подростковой психиатрической помощи (BUP) связывается с координатором команды ДПТ-А, если оценка указывает на самоповреждение или суицидальные мысли. Пациенты направляются в команду ДПТ-А для дальнейшей оценки, если координатор считает, что пациент соответствует критериям включения для стандартной ДПТ-А. До четырех сессий используются для оценки, мотивационной работы и установления приверженности лечению. Оценка включает SCID-5-PD (29) для оценки черт ПРЛ. Подросткам, которые соответствуют критериям, предлагается стандартная ДПТ-А. Для тестирования осуществимости I-DBT, программа будет предложена подросткам, которые соответствуют критериям для стандартной ДПТ-А, но отказываются из-за продолжительности лечения и/или проблем с поездками. Они получат информацию о проекте I-DBT и могут быть связаны координатором проекта, который предоставит дополнительную информацию и, если это уместно, получит информированное согласие. Для участия требуется согласие обоих опекунов. Семьи будут проинформированы, что отказ от I-DBT по-прежнему дает им право на стандартную клиническую помощь в BUP.

После предоставления информированного согласия участники заполняют показатели первичных и вторичных исходов. Группы начнут работу после набора 4-6 подростков.

Хранение данных Данные будут храниться в исследовательском реестре в Университетской больнице Хаукеланда, одобренном Норвежским органом по защите данных, и будут обрабатываться в соответствии с правилами.

Участие пользователей Чтобы обеспечить осуществимость и уместность вмешательства для подростков, для которых оно предназначено, в разработке I-DBT участвовали два подростка с личным опытом самоповреждений и их родители. Инициатива по разработке I-DBT также исходила от пациентов. Участие пользователей интегрировано на протяжении всего проекта.

Этика Получено одобрение Региональных комитетов по медицинской и исследовательской этике (REK). Предложение укороченной версии ДПТ-А без надежных клинических доказательств поднимает важные этические вопросы. Еженедельные дневниковые карточки будут собираться, и любые признаки ухудшения или повышенного риска будут немедленно решаться как часть терапевтического процесса. На протяжении всего лечения будет поддерживаться тесное сотрудничество с родителями/опекунами. Если будут наблюдаться другие формы ухудшения или повышенного риска, будут соблюдаться установленные клинические процедуры в клинике.

Участники могут свободно выйти из исследования в любое время, не теряя права на другие клинические услуги. В случае отсева руководители групп обеспечат подключение участника к местной службе детской и подростковой психиатрической помощи (BUP). Конфиденциальность будет согласована между всеми членами группы, включая как родителей, так и подростков, как часть протокола лечения. Для постлечебных оценок будет подготовлен план по управлению любыми потенциальными негативными реакциями, испытываемыми участниками.