Intensywna terapia dialektyczno-behawioralna w przypadku samookaleczeń i zachowań samobójczych u młodzieży: Badanie pilotażowe

Wprowadzenie Obciążenie samookaleczeniami i zachowaniami samobójczymi. Zachowania samookaleczające (samookaleczenia lub samookaleczenia niezależnie od stopnia intencji samobójczej) oraz próby samobójcze wśród nastolatków wzrosły pięciokrotnie w ciągu ostatnich dwóch dekad. Metaanaliza obejmująca dane dotyczące osób w wieku 12-18 lat z 41 krajów wykazała, że rozpowszechnienie samookaleczeń w ciągu całego życia wynosi 16,9%, przy czym wskaźniki te są wyższe wśród dziewcząt niż chłopców. Wzrost z 4,1% do 16,2% w rozpowszechnieniu samookaleczeń w latach 2002-2017/18 odnotowano również wśród norweskich nastolatków.

Samookaleczenia i zachowania samobójcze u nastolatków wynikają ze złożonej interakcji czynników genetycznych, biologicznych, psychiatrycznych, psychologicznych, społecznych i kulturowych. Samookaleczenia często zaczynają się i osiągają szczyt we wczesnej adolescencji (tj. w wieku 13-16 lat). Wcześniejszy początek i większa częstotliwość samookaleczeń zwiększają ryzyko cięższego przebiegu, a historia powtarzających się samookaleczeń leczonych w szpitalu jest jednym z najbardziej znaczących predyktorów samobójstwa. Zaburzenia psychiczne, szczególnie zaburzenia nastroju, zaburzenia związane ze stresem oraz cechy zgodne z zaburzeniem osobowości typu borderline (BPD), wiążą się ze zwiększonym ryzykiem samookaleczeń u nastolatków. Nastolatki z powtarzającymi się samookaleczeniami i zachowaniami samobójczymi mają znaczne potrzeby w zakresie usług medycznych i zdrowia psychicznego. Szacuje się, że ta grupa pacjentów generuje 24% całkowitych kosztów leczenia psychiatrycznego stacjonarnego we wszystkich grupach wiekowych. Koszty osobiste, rodzinne i społeczne związane z samookaleczeniami i zachowaniami samobójczymi są znaczne. Podkreśla to znaczenie dostępnych, opartych na dowodach naukowych metod leczenia dla nastolatków z samookaleczeniami i zachowaniami samobójczymi, takich jak Terapia Dialektyczno-Behawioralna (DBT).

Terapia dialektyczno-behawioralna (DBT) w leczeniu samookaleczeń i zachowań samobójczych. DBT została początkowo opracowana do leczenia kobiet z zaburzeniem osobowości typu borderline (BPD) i zachowaniami samobójczymi i jest powszechnie zalecana jako leczenie pierwszego wyboru w BPD, zachowaniach samookaleczających, zachowaniach samobójczych i dysregulacji emocjonalnej, ze względu na solidne wsparcie empiryczne. DBT jest ustandaryzowana i opiera się na założeniu, że niektórzy ludzie są bardziej wrażliwi i doświadczają emocji intensywniej niż inni. Aby radzić sobie z intensywnymi emocjami, osoby bardziej wrażliwe emocjonalnie mają tendencję do reagowania w bardziej ekstremalny i impulsywny sposób (np. poprzez samookaleczenia). Brak świadomości doświadczeń emocjonalnych utrudnia rozwój bardziej skutecznych strategii radzenia sobie. DBT koncentruje się na wyposażeniu osób w umiejętności (np. uważność, tolerancja dystresu, skuteczność interpersonalna, regulacja emocji), aby rozwinąć świadomość i akceptację przykrych doświadczeń wewnętrznych oraz wykorzystać te umiejętności do przezwyciężenia uporczywej dysregulacji emocjonalnej. Przykładami niektórych umiejętności tolerancji dystresu są: stosowanie dystrakcji, samouspokajanie i wytyczne dotyczące akceptacji rzeczywistości; w zakresie skuteczności interpersonalnej - nauka utrzymywania relacji i zachowania szacunku do siebie; a w zakresie regulacji emocji - nauka kroków zwiększania pozytywnych emocji i zmiany stanów emocjonalnych.

Terapia dialektyczno-behawioralna dla nastolatków (DBT-A). DBT-A jest dostosowana dla nastolatków w wieku 14-18 lat i priorytetowo traktuje samookaleczenia, zachowania samobójcze i objawy borderline jako główne cele interwencji (16-18). Cele drugorzędne obejmują zmniejszenie potrzeby pilnej hospitalizacji, rezygnacji z leczenia i współwystępujących objawów psychiatrycznych, a także poprawę codziennego funkcjonowania. Standardowa DBT-A składa się z 20 cotygodniowych sesji indywidualnych, równoczesnego uczestnictwa w wielorodzinnych grupach treningu umiejętności (z 4-6 młodymi osobami w grupie) z połączonymi sesjami dla młodzieży i rodziców/opiekunów, wraz z konsultacjami telefonicznymi w razie potrzeby. Co ważne, rodzina jest zintegrowana z terapią poprzez holistyczne podejście, które wzmacnia umiejętności i pomaga zmniejszyć nieadaptacyjne zachowania, skupiając się na wzorcach behawioralnych i komunikacyjnych zarówno nastolatka, jak i rodzica/opiekuna. DBT-A ma empiryczne wsparcie w redukcji zachowań samookaleczających i samobójczych oraz objawów BPD u nastolatków i jest uważana za złoty standard dla tej grupy pacjentów.

Oddział Psychiatrii Dzieci i Młodzieży (PBU), Helse Bergen, oferuje standardową DBT-A od 2015 roku. Zespół DBT-A otrzymuje skierowania z siedmiu ambulatoryjnych poradni zdrowia psychicznego dla dzieci i młodzieży (CAMHS) w Helse Bergen, ocenia kryteria kwalifikacyjne do DBT-A, oferuje do czterech sesji dla nastolatków w celu ustalenia zaangażowania w uczestnictwo i rozpoczęcia standardowej DBT-A oraz prowadzi leczenie. Jedyną różnicą w stosunku do oryginalnego podręcznika jest to, że konsultacje telefoniczne są oferowane do godziny 20:00, zamiast całodobowo. Zespół DBT-A oferuje leczenie w grupach, z maksymalnie sześcioma pacjentami, dla 48 pacjentów rocznie. W grudniu 2025 roku zakończy się rekrutacja do otwartego badania przed-po, badającego wyniki standardowej DBT-A, predyktory wyników oraz bariery w leczeniu prowadzonym w klinice (REC 657876).

Uzasadnienie intensywnej DBT dla nastolatków. Mimo że standardowa DBT-A jest skuteczna, dane z rejestru kliniki i badania przed-po pokazują, że duża część młodzieży (18,3%) odmawia standardowej DBT-A, nawet jeśli spełnia kryteria włączenia i ma znaczne potrzeby terapeutyczne. Nastolatki zgłaszały, że ilość (dwa razy w tygodniu) i czas trwania (20 tygodni) standardowej DBT-A stanowią dla nich i ich rodzin wyzwanie w zaangażowaniu się w leczenie. Nawet dla pacjentów mieszkających blisko kliniki, dwutygodniowe sesje mogą być niemożliwe, ponieważ prowadzi to do powtarzających się nieobecności w szkole i pracy. Inni mogą nie potrzebować pełnej DBT-A z powodu mniejszego nasilenia objawów i upośledzenia funkcjonalnego, ale nadal mogą odnieść korzyści z DBT-A. Mniejsza liczba wizyt w klinice wymagana i cyfrowe sesje indywidualne mogą być możliwym rozwiązaniem tych wyzwań. Intensywny format DBT-A może również umożliwić dotarcie do większej liczby potrzebującej młodzieży. Wymaga to alternatywnych podejść do dostarczania DBT-A.

Bardziej intensywna DBT-A ma tę zaletę, że skraca czas trwania leczenia, zachowując jednocześnie główne składniki leczenia: trening umiejętności, oddzielne i łączone sesje dla młodzieży i rodziców oraz konsultacje telefoniczne w razie potrzeby do godziny 20:00. Dostarczanie treningu umiejętności w kolejnych dniach pozwala na większą elastyczność, skomasowaną praktykę i ułatwia zastosowanie nabytych umiejętności, przy bliskim wsparciu terapeutów. Ponadto, intensywną DBT można zaplanować na dogodny czas, np. podczas przerwy szkolnej. Przedłużone sesje i skoncentrowany format leczenia zostały z powodzeniem zastosowane i uznane za skuteczne w przypadku innych zaburzeń psychicznych u młodzieży. Co więcej, wykorzystanie formatu cyfrowego do sesji indywidualnych pozwala na większą elastyczność w porównaniu z tradycyjnymi sesjami w gabinecie. Dostarczanie cyfrowe może przezwyciężyć potencjalne bariery, w tym lokalizację geograficzną, czas, wygodę i ograniczony dostęp do transportu. Opracowano skrócone wersje DBT dla dorosłych, z obiecującymi wynikami. Dla nastolatków otrzymujących leczenie w poradniach ambulatoryjnych nie opracowano dostosowanej wersji standardowej DBT-A.

Badacze opracowali intensywne leczenie DBT dla nastolatków (I-DBT), we ścisłej współpracy z osobami z doświadczeniem życiowym, klinicystami, (międzynarodowymi) badaczami oraz wykorzystując dane z przeglądu systematycznego i metaanalizy dostosowanej DBT oraz wstępne dane z trwającego w klinice badania przed-po (REC 657876). Format I-DBT jest inspirowany innowacyjnym 4-dniowym leczeniem w Bergen, B4DT (https://www.helse-bergen.no/en/the-bergen-4-day-treatment-b4dt). Składa się z tygodnia 1: 3 kolejnych pełnych dni z przedłużonymi sesjami grupowymi treningu umiejętności DBT-A z pomocą terapeuty, z oddzielnymi i wspólnymi sesjami dla młodzieży i rodziców, tygodnia 2-3: sesje cyfrowe dwa razy w tygodniu dla uczestników i raz w tygodniu dla opiekuna, konsultacje telefoniczne w razie potrzeby do godziny 20:00, oraz tygodnia 4: półdniowa sesja grupowa, podczas której uczestnicy i opiekunowie uczą się strategii utrzymania zmiany i dalszego samodzielnego stosowania umiejętności DBT.

Użyteczność projektu dla leczenia pacjentów Dostarczanie skutecznego leczenia nastolatkom z samookaleczeniami i zachowaniami samobójczymi oraz pomoc ich rodzicom/opiekunom w skutecznym wspieraniu swoich nastolatków ma potencjał dożywotniej poprawy. Nawet niewielkie zmniejszenie samookaleczeń potencjalnie poprawi jakość życia i codzienne funkcjonowanie oraz zmniejszy pilne hospitalizacje i niepełnosprawność wynikającą z powiązanych urazów, co ma znaczący wpływ ekonomiczny. Pacjenci i ich rodziny domagali się skróconej DBT-A; a I-DBT zaspokaja tę potrzebę. Jednak skuteczność I-DBT musi być udokumentowana przed jej szerokim wdrożeniem. Przy założeniu skuteczności, I-DBT mogłaby dotrzeć do większej liczby potrzebującej młodzieży, ze względu na mniej wymagający format zasobów. Badacze proponują następujące korzyści z obecnego projektu. Krótkoterminowe: zmniejszenie samookaleczeń, zachowań samobójczych, objawów BPD i pilnych hospitalizacji; zmniejszenie objawów depresyjnych i dysregulacji emocjonalnej; poprawa jakości życia. Długoterminowe: Łagodzenie długoterminowych skutków ubocznych i niepełnosprawności u nastolatków.

Pytania badawcze i cele Badanie ma na celu ocenę wykonalności Intensywnej DBT (I-DBT) dla nastolatków w wieku 14-18 lat z samookaleczeniami i zachowaniami samobójczymi. I-DBT jest dostarczana w ciągu 4 tygodni. Wyniki pierwotne obejmują wskaźniki wykonalności, takie jak rekrutacja, akceptowalność i wskaźniki rezygnacji, a także wstępne efekty redukcji samookaleczeń i zachowań samobójczych. Wyniki drugorzędne obejmują ostre hospitalizacje, objawy depresyjne, jakość życia, akceptowalność leczenia i rezygnację.

Procedura Terapeuta w Poradni Zdrowia Psychicznego dla Dzieci i Młodzieży (BUP) kontaktuje się z koordynatorem zespołu DBT-A, jeśli ocena wskazuje na samookaleczenia lub myśli samobójcze. Pacjenci są kierowani do zespołu DBT-A w celu dalszej oceny, jeśli koordynator uważa, że pacjent spełnia kryteria włączenia do standardowej DBT-A. Do czterech sesji jest wykorzystywanych do oceny, pracy motywacyjnej i ustalenia zaangażowania w leczenie. Ocena obejmuje SCID-5-PD (29) do oceny cech BPD. Nastolatkom, które się kwalifikują, oferowana jest standardowa DBT-A. Do testowania wykonalności I-DBT, program będzie oferowany nastolatkom, które spełniają kryteria standardowej DBT-A, ale odmawiają z powodu długości leczenia i/lub trudności w podróży. Otrzymają informacje o projekcie I-DBT i mogą zostać skontaktowani przez koordynatora projektu, który udzieli dalszych informacji i, jeśli to stosowne, uzyska świadomą zgodę. Do uczestnictwa wymagana jest zgoda obojga opiekunów. Rodziny będą informowane, że odmowa I-DBT nadal uprawnia ich do standardowej opieki klinicznej w BUP.

Po wyrażeniu świadomej zgody uczestnicy wypełniają pomiary wyników pierwotnych i drugorzędnych. Grupy rozpoczną się po zrekrutowaniu 4-6 nastolatków.

Przechowywanie danych Dane będą przechowywane w rejestrze badawczym w Szpitalu Uniwersyteckim Haukeland, zatwierdzonym przez Norweski Urząd Ochrony Danych, i będą przetwarzane zgodnie z przepisami.

Zaangażowanie użytkowników Aby zapewnić, że interwencja jest wykonalna i odpowiednia dla nastolatków, dla których jest zaprojektowana, dwie nastolatki z doświadczeniem samookaleczeń i ich rodzice byli zaangażowani w rozwój I-DBT. Inicjatywa opracowania I-DBT również pochodziła od pacjentów. Zaangażowanie użytkowników jest zintegrowane w całym projekcie.

Etyka Zatwierdzenie przez Regionalne Komitety ds. Etyki Badań Medycznych i Zdrowotnych (REK) zostało uzyskane. Oferowanie skróconej wersji DBT-A bez solidnych dowodów klinicznych rodzi ważne kwestie etyczne. Cotygodniowe karty dzienniczkowe będą zbierane, a wszelkie oznaki pogorszenia lub zwiększonego ryzyka będą natychmiast adresowane jako część procesu terapeutycznego. Ścisła współpraca z rodzicami/opiekunami będzie utrzymywana przez całe leczenie. Jeśli zaobserwowane zostaną inne formy pogorszenia lub zwiększonego ryzyka, będą przestrzegane ustalone procedury kliniczne w klinice.

Uczestnicy mogą w dowolnym momencie wycofać się z badania bez utraty prawa do innych usług klinicznych. W przypadku rezygnacji, liderzy grup zapewnią, że uczestnik zostanie skierowany do lokalnej Poradni Zdrowia Psychicznego dla Dzieci i Młodzieży (BUP). Poufność zostanie uzgodniona między wszystkimi członkami grupy, w tym rodzicami i nastolatkami, jako część protokołu leczenia. Do ocen po leczeniu zostanie przygotowany plan zarządzania wszelkimi potencjalnymi negatywnymi reakcjami doświadczanymi przez uczestników.