Intensiv Dialektisk Adfærdsterapi for Selvskade og Suicidal Adfærd hos Unge: Et Pilotstudie

Introduktion Byrden af selvskade og suicidal adfærd. Selvskadende adfærd (selvforgiftning eller selvskade uanset graden af suicidal hensigt) og selvmordsforsøg blandt unge er steget femdobbelte over de sidste to årtier. En meta-analyse, der inkluderer data på 12- til 18-årige fra 41 lande, rapporterede en livstidsprævalens på 16,9 % for selvskadende adfærd, med højere rater blandt piger end drenge. En stigning fra 4,1 % til 16,2 % i prævalens af selvskade fra 2002 til 2017/18 er også rapporteret blandt norske unge.

Selvskade og suicidal adfærd hos unge skyldes et komplekst samspil mellem genetiske, biologiske, psykiatriske, psykologiske, sociale og kulturelle faktorer. Selvskade starter ofte og når sit højdepunkt i tidlig ungdom (dvs. 13-16 år). Tidligere debut og højere hyppighed af selvskade øger risikoen for en mere alvorlig forløbsbane, og en historie med gentagen hospitalsbehandlet selvskade er en af de mest fremtrædende prædiktorer for selvmord. Psykiatriske lidelser, især stemningslidelser, stressrelaterede lidelser og opståede træk i overensstemmelse med borderline personlighedsforstyrrelse (BPD), er forbundet med en øget risiko for selvskade hos unge. Unge med gentagen selvskade og suicidal adfærd har betydelig brug af medicinske og psykiske sundhedstjenester. Det estimeres, at denne patientgruppe genererer 24 % af de samlede omkostninger til psykiatrisk indlæggelsesbehandling på tværs af aldersgrupper. De personlige, familiemæssige og samfundsmæssige omkostninger ved selvskade og suicidal adfærd er betydelige. Dette understreger vigtigheden af tilgængelige, evidensbaserede behandlinger for unge med selvskade og suicidal adfærd, såsom Dialektisk Adfærdsterapi (DBT).

Dialektisk adfærdsterapi (DBT) for selvskade og suicidal adfærd. DBT blev oprindeligt udviklet til at behandle kvinder med Borderline Personlighedsforstyrrelse (BPD) og suicidal adfærd og anbefales bredt som førstevalgsbehandling af BPD, selvskadende adfærd, suicidal adfærd og følelsesmæssig dysregulering på grund af dens robuste empiriske støtte. DBT er manualiseret og baseret på præmissen om, at nogle individer er mere følsomme over for og oplever følelser mere intensivt end andre. For at håndtere intense følelser har mere følelsesmæssigt følsomme personer en tendens til at reagere på mere ekstreme og impulsive måder (f.eks. selvskade). Manglende bevidsthed om følelsesmæssige oplevelser forstyrrer udviklingen af mere effektive copingstrategier. DBT fokuserer på at give individer færdigheder (f.eks. mindfulness, distress tolerance, interpersonel effektivitet, følelsesregulering) til at udvikle en bevidsthed og accept af generende interne oplevelser og at bruge disse færdigheder til at overvinde udbredt følelsesmæssig dysregulering. Eksempler på nogle af distress tolerance-færdighederne er at bruge afledning, selvberoligelse og retningslinjer for at acceptere virkeligheden; for interpersonel effektivitet at lære at bevare relationer og selvrespekt; og for følelsesregulering at lære trin til at øge positive følelser og ændre følelsesmæssige tilstande.

Dialektisk adfærdsterapi for unge (DBT-A). DBT-A er tilpasset til unge i alderen 14-18 år og prioriterer selvskade, suicidal adfærd og borderline-symptomer som de primære mål for interventionen (16-18). Sekundære mål inkluderer at reducere behovet for akut hospitalsindlæggelse, behandlingsfrafald og komorbide psykiatriske symptomer samt at forbedre den daglige funktion. Standard DBT-A omfatter 20 ugentlige individuelle sessioner, samtidig deltagelse i færdighedstræning i multifamiliegrupper (med 4-6 unge i en gruppe) med kombinerede unge- og forælder/omsorgsperson-sessioner, sammen med telefonkonsultationer efter behov. Vigtigt er, at familien er integreret i terapi gennem en holistisk tilgang, der forstærker færdigheder og hjælper med at reducere maladaptiv adfærd ved at fokusere på adfærds- og kommunikationsmønstre for både den unge og forælderen/omsorgspersonen. DBT-A har empirisk støtte for at reducere selvskadende og suicidal adfærd og BPD-symptomer hos unge og betragtes som guldkvalitetsstandard for denne patientgruppe.

Afdelingen for Børne- og Ungdomspsykiatri (PBU), Helse Bergen, har tilbudt standard DBT-A siden 2015. DBT-A-holdet modtager henvisninger fra de syv børne- og ungdomspsykiatriske ambulatorier (BUP) i Helse Bergen, vurderer inklusionskriterier for DBT-A, tilbyder op til fire sessioner for de unge for at etablere en forpligtelse til at deltage og starte i standard DBT-A, og leverer behandlingen. Den eneste forskel fra den originale manual er, at telefonkonsultation tilbydes til kl. 20. i stedet for døgnet rundt. DBT-A-holdet tilbyder behandling i grupper, med op til seks patienter, til 48 patienter om året. I december 2025 afsluttes rekrutteringen til et åbent før-efter-forsøg, der undersøger udfaldet af standard DBT-A, prædiktorer for udfald og barrierer for behandling, der kører på klinikken (REC 657876).

Begrundelse for en intensiv DBT for unge. På trods af at standard DBT-A er effektiv, viser data fra klinikkens register og før-efter-forsøget, at en stor andel af unge (18,3 %) afviser standard DBT-A, selvom de opfylder inklusionskriterierne og har betydelige behandlingsbehov. De unge har rapporteret, at mængden (to gange om ugen) og varigheden (20 uger) af standard DBT-A udgør en udfordring for dem og deres familier at forpligte sig til behandling. Selv for patienter, der bor tæt på klinikken, kan to ugentlige sessioner være umulige, da det fører til gentagne fravær fra skole og arbejde. Andre har muligvis ikke brug for fuld DBT-A på grund af lavere symptombelastning og funktionel nedsættelse, men kan stadig drage fordel af DBT-A. Færre besøg på klinikken og digitale individuelle sessioner kan være en mulig løsning på disse udfordringer. Et intensivt DBT-A-format kan også muliggøre, at tjenester når et større antal unge i behov. Dette kræver alternative tilgange til levering af DBT-A.

En mere intensiv DBT-A har fordelen af at reducere behandlingens varighed, mens hovedbehandlingskomponenterne bevares: færdighedstræning, separate og kombinerede unge- og forældersessioner og telefonkonsultation efter behov indtil kl. 20. At levere færdighedstræningen over på hinanden følgende dage giver større fleksibilitet, masseret praksis og letter anvendelsen af de lærte færdigheder med tæt assistance fra terapeuter. Desuden kan intensiv DBT planlægges til et passende tidspunkt, f.eks. i en skoleferie. Forlængede sessioner og et koncentreret behandlingsformat er blevet anvendt med succes og fundet effektivt for andre psykiatriske lidelser hos unge. Ydermere giver brugen af et digitalt format for individuelle sessioner større fleksibilitet sammenlignet med traditionelle kontorsessioner. Digital levering kan overvinde potentielle barrierer, herunder geografisk placering, tid, bekvemmelighed og begrænset adgang til transport. Forkortede versioner af DBT til voksne er blevet udviklet med lovende resultater. For unge, der modtager behandling i ambulatorier, er ingen tilpasset version af standard DBT-A blevet udviklet.

Forskerne har udviklet en intensiv DBT-behandling for unge (I-DBT), i tæt samarbejde med erfaringsbaserede fortalere, klinikere, (inter)nationale forskere og ved at bruge data fra en systematisk gennemgang og meta-analyse af tilpasset DBT og foreløbige data fra klinikkens igangværende før-efter-forsøg (REC 657876). I-DBT-formatet er inspireret af den innovative Bergen 4-dages behandling, B4DT (https://www.helse-bergen.no/en/the-bergen-4-day-treatment-b4dt). Den består af uge 1: 3 på hinanden følgende hele dage med terapeutassisterede forlængede DBT-A færdighedstræningsgruppesessioner med separate og fælles unge- og forældersessioner, uge 2-3: digitale sessioner to gange om ugen for deltagerne og en gang om ugen for omsorgspersonen, telefonkonsultationer efter behov indtil kl. 20, og uge 4: en halv dags gruppesession, hvor deltagerne og omsorgspersonen undervises i strategier for at opretholde forandring og yderligere selvadministrere DBT-færdigheder.

Projektets nytte for patientbehandling At levere effektiv behandling for unge med selvskade og suicidal adfærd og hjælpe deres forældre/omsorgspersoner med at støtte deres unge effektivt har potentiale for livslang forbedring. Selv en lille reduktion i selvskade vil potentielt forbedre livskvalitet og daglig funktion og reducere akutte hospitalsindlæggelser og handicap som følge af tilknyttede skader, hvilket har en betydelig økonomisk effekt. Patienterne og deres familier har efterspurgt en forkortet DBT-A; og I-DBT opfylder dette behov. Dog skal effektiviteten af I-DBT dokumenteres, før den implementeres bredt. Givet effektivitet kunne I-DBT nå et større antal unge i behov på grund af dens mindre ressourcekrævende format. Forskerne foreslår følgende gevinster fra det nuværende projekt. Kortsigtet: reduceret selvskade, suicidal adfærd, BPD-symptomer og akutte hospitalsindlæggelser; reducerede depressive symptomer og følelsesmæssig dysregulering; forbedret livskvalitet. Langsigtet: Afbøjning af langsigtede negative effekter og handicap for unge.

Forskningsspørgsmål og mål Studiet har til formål at evaluere gennemførligheden af Intensiv DBT (I-DBT) for unge i alderen 14-18 år med selvskade og suicidal adfærd. I-DBT leveres over en 4-ugers periode. Primære udfald inkluderer gennemførlighedsmetrikker såsom rekruttering, acceptabilitet og frafaldssatser samt foreløbige effekter på reduktioner i selvskade og suicidal adfærd. Sekundære udfald inkluderer akutte hospitalsindlæggelser, depressive symptomer, livskvalitet, behandlingsacceptabilitet og frafald.

Procedure En terapeut ved Børne- og Ungdomspsykiatrisk Tjeneste (BUP) kontakter DBT-A-holdets koordinator, hvis vurdering indikerer selvskade eller suicidal ideation. Patienter henvises til DBT-A-holdet til yderligere evaluering, hvis koordinatoren vurderer, at patienten opfylder inklusionskriterier for standard DBT-A. Op til fire sessioner bruges til vurdering, motivationsarbejde og etablering af behandlingsforpligtelse. Vurdering inkluderer SCID-5-PD (29) for at evaluere BPD-træk. Unge, der kvalificerer sig, tilbydes standard DBT-A. For gennemførlighedstest af I-DBT vil programmet blive tilbudt unge, der opfylder kriterier for standard DBT-A, men afviser på grund af behandlingslængde og/eller rejseudfordringer. De vil modtage information om I-DBT-projektet og kan blive kontaktet af en projektkoordinator, der giver yderligere information og, hvis relevant, indhenter informeret samtykke. Samtykke fra begge værger er påkrævet for deltagelse. Familier vil blive informeret om, at afvisning af I-DBT stadig giver dem ret til standard klinisk pleje ved BUP.

Efter at have givet informeret samtykke udfylder deltagerne de primære og sekundære udfaldsmål. Grupper vil starte, når 4-6 unge er rekrutteret.

Dataopbevaring Data vil blive opbevaret i et forskningsregister på Haukeland Universitetssygehus, godkendt af Datatilsynet, og vil blive håndteret i henhold til reglerne.

Brugerinvolvering For at sikre, at interventionen er gennemførlig og passende for de unge, den er designet til, har to unge med erfaringsbaseret viden om selvskade og deres forældre været involveret i udviklingen af I-DBT. Initiativet til at udvikle I-DBT opstod også fra patienter. Brugerinvolvering er integreret i hele projektet.

Etik Godkendelse fra de Regionale Komiteer for Medicinsk og Sundhedsforskning (REK) er sikret. At tilbyde en forkortet version af DBT-A uden robust klinisk evidens rejser vigtige etiske overvejelser. Ugentlige dagbogskort vil blive indsamlet, og tegn på forværring eller øget risiko vil blive håndteret øjeblikkeligt som en del af den terapeutiske proces. Tæt samarbejde med forældre/omsorgspersoner vil blive opretholdt gennem hele behandlingen. Hvis andre former for forværring eller øget risiko observeres, vil etablerede kliniske procedurer på klinikken blive fulgt.

Deltagere er frie til at trække sig fra studiet til enhver tid uden at miste deres ret til andre kliniske tjenester. I tilfælde af frafald vil gruppeledere sikre, at deltageren bliver forbundet med deres lokale Børne- og Ungdomspsykiatriske Tjeneste (BUP). Fortrolighed vil blive aftalt blandt alle gruppemedlemmer, inklusive både forældre og unge, som en del af behandlingsprotokollen. For efterbehandlingsvurderinger vil en plan blive udarbejdet for at håndtere eventuelle potentielle negative reaktioner oplevet af deltagerne.