口腔白板症の管理における局所的光線力学療法と局所的カルシポトリオールの比較 (PDT CALCI HOL)

目的

主要目的：

3.1 口腔白板症の管理において、2.5%トルイジンブルーを用いた局所的光線力学療法と局所カルシポトリオール（0.005%）の効果を、ベースラインから4週間後の治療完了時の臨床反応で比較する。

二次目的：

3.2 口腔白板症の管理において、2.5%トルイジンブルーを用いた局所的光線力学療法と局所カルシポトリオール（0.005%）の効果を、ベースラインから4週間および12週間後の治療完了時の病変サイズ、病変の粗さ/白さ、口腔健康関連QOLで比較する。3.3 口腔白板症の管理において、2.5%トルイジンブルーを用いた局所的光線力学療法と局所カルシポトリオール（0.005%）の効果を、ベースラインから4週間後の治療完了時の唾液分子マーカー（IL6、TNF-α、PCNA、サバイビン、VEGF）で比較する。3.4 両群間の有害事象、完全奏効までの時間、再発率を比較する。

背景：

口腔癌の約3分の2は、タバコ、アルコール、ビンロウジュの習慣によって引き起こされる口腔白板症（OL）などの口腔潜在性悪性疾患を前駆する。OLは有病率が高く、悪性転化率も高い（0.13%〜40.8%）。OLに対する普遍的な管理プロトコルは存在しない。予防的、保存的、内科的、外科的介入にはいくつかの限界と高い再発率がある。不均一、異形成、大型、多発性、増殖性再発、難治性のOLは、合併症を有する患者では管理がさらに困難であり、口腔医は経過観察を伴う保存的処置に頼ることが多い。OL患者は、病変の審美性の問題と悪性化への恐怖に直面し、口腔および精神的健康に影響を受ける。

病的なOL病変の除去は、悪性化リスクを低減すると考えられている。外科的切除、レーザー焼灼、電気焼灼、凍結療法などの選択肢があるが、術後の疼痛、腫脹、感染、神経障害、瘢痕などの合併症を伴い、口腔機能に悪影響を及ぼし、再発率も高い。これらの方法は、処置された物理的異常領域のみを対象とし、影響を受けた領域の生物学的変化をもたらさない。現在の限界なくOLを除去し、かつ基底部および隣接組織に好ましい分子的変化をもたらして悪性転化リスクを軽減する非侵襲的方法が必要とされている。

光線力学療法（PDT）は、光感受性物質（PS）と適切な光照射を用いて異常組織を選択的に標的とし、細胞毒性と死を引き起こす非侵襲的組織除去法である。PDTはまた、アポトーシス、血管破壊を引き起こし、免疫調節効果により悪性化リスクを低下させる。最も広く使用され研究されているPSは5-アミノレブリン酸（5-ALA）である。5-ALAは、非常に高価、光感受性、腫脹、疼痛、灼熱感、隣接組織へのアレルギー反応、暗室での適用が必要、長いインキュベーション時間（2時間）など、いくつかの限界がある。トルイジンブルー（TB）は異染性色素であり、有糸分裂細胞や異形成細胞を優先的に染色するため、口腔癌スクリーニングの生体染色として使用されてきた。また、赤色光（620-660nm）で活性化されるためPSとしても使用可能であり、15のOL病変を対象とした単一症例シリーズで40%の完全奏効が報告されている。安価、安全、低毒性、光感受性、異常細胞を標的、適用が簡便、インキュベーション時間が短い、暗室不要、副作用の報告なし。PDTは通常、光感受性物質として5-ALA、活性化光源としてレーザー光で試みられてきた。LED光源を用いたPDTは、リソースが限られた環境ではより安価で実現可能である。

局所レチノイドは、抗角化細胞活性によりOL病変を除去する非侵襲的方法として使用されてきたが、再発率が高く、全身毒性や耐性発現のリスクがある。局所カルシポトリオールは合成ビタミンDアナログであり、抗増殖、抗炎症、抗血管新生、免疫調節作用により乾癬に使用されている。OLに対するカルシポトリオールの使用は2研究のみで、完全奏効率25%-80%、副作用なしと報告されている。

現在、TBを用いたPDTと局所カルシポトリオールの効果をOLで比較したRCTは存在しない。

炎症、増殖、血管新生を促進する前癌性サイトカイン（IL6、TNF-α、PCNA、サバイビン、VEGF）のレベルは、OLに対する介入の利益を評価するのに有用な重要な予後バイオマーカーである。局所PDTまたはカルシポトリオール療法後のこれらのサイトカインを評価した研究は存在しない。

患者数：

サンプルサイズ：Zhangら（2023）による口腔白板症に対するPDTのシステマティックレビューおよびメタアナリシスでは、全体の完全奏効率は50%であった。一方、局所カルシポトリオール（0.005%）の口腔白板症への効果を報告した研究は2件のみで、両研究群のサンプルサイズは各20名である。1件のRCT（Femanioら2001）では、5週間後の局所カルシポトリオールによるOLの完全奏効率80%を報告。別の研究（Galwashら2017）では、4週間後の全奏効率25%であった。口腔白板症に対する局所カルシポトリオール（0.005%）の反応に関する既存研究のデータ不足および変動性を考慮し、本研究では患者の25%に完全奏効を見込む。二標本比率比較の推定サンプルサイズ 帰無仮説H0:P1=P2、p1は母集団1の比率、p2は母集団2の比率。仮定：α=0.0500（両側）、検出力=0.8000、p1=0.2500、p2=0.5000、n2/n1=1.00。推定必要サンプルサイズ：n1=66、n2=66。フォローアップ脱落率20%を考慮し、最終サンプルサイズは各群83名とした。総サンプルサイズ：166名。

群A（n=83）：波長630-660nm（照度15 J/cm²）のLEDを光源とし、2.5% TBを光感受性物質とする非侵襲的PDTを、予防的および従来療法と併せて週1回、4週間施行する。

群B（n=83）：カルシポトリオール軟膏0.005%を1日2回、4週間、予防的および従来療法と併せて局所塗布する。

5.5 研究デザイン オープンラベル無作為化臨床試験

ブロック無作為化：

コンピュータ生成乱数を用いて可変ブロックサイズのブロック無作為化を行う。割付比（1:1）

割付隠蔽：

参加者は逐次番号付き不透明密封封筒（SNOSE）を用いて無作為化される：無作為化群を記した紙をアルミ箔シートとカーボンシートを内張りした不透明密封封筒に収める。封筒にはシリアル番号と無作為化コードをラベルし、表面に試験識別子を記載する。介入内容を記した紙を封筒内に収め、技術者が密封する。封筒はオペレーターが逐次開封し、封筒内の介入内容に従って患者を研究群に割り付ける。使用済み封筒は試験終了まで別途保管する。

介入

従来の非侵襲的管理（通常ケア）：

両群の全被験者は、現在の科学的エビデンスに基づくOLに対する標準的な従来の非侵襲的管理を同じく受ける。

• ベースラインおよび各フォローアップ時に、WHOの5A・5R技法に基づく、タバコ、ビンロウジュ、アルコール習慣の簡易行動カウンセリング。
• 口腔清掃
• 鋭利な歯、装置または補綴物、埋伏頬側転位第三大臼歯、口腔習癖などの口腔刺激因子の除去
• 口腔衛生維持指導
• 専門医紹介による全身状態（貧血、糖尿病、高血圧、甲状腺疾患）の管理
• 口腔カンジダ感染のすべての素因の除去
• 安全な性行為の推奨
• 栄養・食事カウンセリング（季節的・地域的な栄養素、ビタミン、抗酸化物質豊富な食品、辛い/酸っぱい/熱い食品・飲料の回避）
• 悪性転化の定期的サーベイランス 検査：パノラマX線写真、全血球計算、肝機能検査、腎機能検査、脂質プロファイル、副甲状腺ホルモン、血清Ca2+、血清ビタミンD3レベル、血清電解質レベル 試験における口腔白板症の部位選択 複数部位に病変がある被験者では、不均一で大きな病変を治療・評価対象として選択する。

光線力学療法プロトコル：

PSとしての2.5% TBの調製・適用プロトコル：

Epsteinらの方法に準拠し割合を調整して調製した2.5% TBを、綿棒を用いて病変部に適用するプロトコルを想定。正常組織から3mmのマージンをとり、綿ロール、頬牽引器、吸引装置を用いて唾液との接触を避け、5分間放置する。口腔白板症患者に対するLED光線力学療法プロトコル 装置 LED光源 波長 630-660nm ピークパワー 0.04 W/cm² 照度 15 J/cm² スポットサイズ 0.66cm² 距離 口腔内：口腔粘膜表面（接触モード） モード 連続、円運動、重複、時計回り同心円状にLEDハンドピースを表面に垂直に サイクル時間 診断されたOL病変1cm²あたり360秒。1回のセッションあたりのサイクル数 1サイクル セッション回数 4回、週1回（0日、1週、2週、3週） 介入部位 口腔内OL病変（複数部位の被験者では不均一で大きな病変を優先） 治療時間 サイズ1cm²のOL病変で360秒/6分、2cm²で12分 LED装置の線量測定・較正 毎月、パワーメーターと分光器を用いて実施

口腔白板症患者に対する局所カルシポトリオール（0.005%）軟膏適用プロトコル：

全患者にOL病変部位を示し、局所カルシポトリオール軟膏（0.005%）の塗布デモンストレーションを行う。患者には、食後にカルシポトリオール軟膏を1日2回、4週間塗布するよう指示する。

局所カルシポトリオール（0.005%）軟膏適用の手順：

病変部位を滅菌ガーゼで乾燥させる 綿棒で軟膏として薬剤を塗布する 少なくとも30分間軟膏を放置する 薬剤の嚥下を避ける 塗布後少なくとも30分間は飲食・唾吐きを避ける 各フォローアップ時に物理的デモンストレーションを交えてプロトコルを再説明する

オペレーターの訓練：

口腔内PDT療法を施行・補助するオペレーターおよびアシスタントは、研究プロトコルに基づいて訓練される。

PDTの治療モニタリング：

PDT適用部位は、治療中およびフォローアップ中、不快感、病変の増悪またはサイズ増大、潰瘍、紅斑、灼熱感、疼痛（NRSスコア増加 NRS≥8）、PSへの反応の有無を継続的に評価する。

PDT治療中に以下の選択肢を考慮する：治療中止/延期。被験者には、PDT治療開始後に感じる可能性のある有害作用について面接する。

カルシポトリオール（0.005%）軟膏の治療モニタリング：

カルシポトリオール適用部位は、塗布中およびフォローアップ中、不快感、病変の増悪またはサイズ増大、潰瘍、紅斑、灼熱感、疼痛（NRSスコア増加-前回からの差NRS≥5）、カルシポトリオール（0.005%）への反応の有無を継続的に評価する。

カルシポトリオール（0.005%）治療中に以下の選択肢を考慮する：適用中止/延期。被験者には、カルシポトリオール（0.005%）塗布後に感じる可能性のある有害作用について面接する。

プロトコル逸脱：被験者が病変の増悪またはサイズ増大、潰瘍、紅斑、灼熱感、疼痛（NRSスコア増加-前回からの差NRS≥5）、PS/カルシポトリオール（0.005%）への反応を生じた場合、研究から除外する。

フォローアップ中に被験者が悪性変化が疑われる変化（びらん、潰瘍、硬結、外増殖性増殖）を生じた場合、悪性変化を除外するため生検を行い、IRCH紹介による口腔悪性病変の施設プロトコルに基づき管理する。

5.6 薬剤用量 3群の全被験者は、現在の科学的エビデンスに基づくOLに対する標準的な従来の非侵襲的管理を同じく受ける。局所PDTには光感受性物質としてトルイジンブルー2.5%を使用し、カルシポトリオール軟膏（0.005%）を使用する。

5.7 治療期間 PDTおよび局所カルシポトリオール療法は上記プロトコルに従って施行する。OLは悪性転化リスクがあるため、研究群の全被験者は標準プロトコルに従い定期的フォローアップを継続する。

5.8. プロジェクト特異的調査

研究手順：

構造化質問票を用いて既往歴、現病歴・症状などを記録し、Van der wall分類に基づく口腔白板症診断のための臨床/身体検査を行う。

臨床評価：

• 口腔外検査：潰瘍、膿瘍、瘻孔、瘻管、瘢痕、副鼻腔炎、麻痺、チック、ジストニア、顔面非対称、鼻閉
• 顔面腫脹：部位、サイズ、色調、硬さ、輪郭、圧痛
• 頸部リンパ節：部位、サイズ、硬さ、輪郭、圧痛
• 口腔内検査：

白色病変の病歴 部位、発症、色調、質感、硬結、経過、灼熱感、開口障害、嚥下障害、口腔衛生不良、期間（月）、疼痛（NRS 0-10）、灼熱感（NRS 0-10）、出血、腫脹、口腔乾燥、鋭利な歯、OLの過去治療歴 口腔習慣の病歴：種類、量、頻度/日、期間（月）、現在の状況、禁煙期間。

全被験者は、国のガイドラインおよび部門プロトコルに基づく習慣断絶の簡易行動カウンセリングを受ける。他の組織の口腔内検査：歯肉粘膜組織、歯、歯周組織、咬合

治療前後の前癌性唾液サイトカインIL6、TNF-α、PCNA、サバイビン、VEGFのサンプル収集：

4種類のサイトカイン研究のため、口腔頬粘膜からの口腔分泌物サンプル収集に滅菌PVA眼用スポンジ（Merocel）4個を使用する。これは非侵襲的方法であり、部位特異的である点が他の血清・唾液測定法よりも優れている。この手順は、フォローアップ中の治療前後に行う。被験者には、サンプリング少なくとも2時間前から飲食・口腔洗浊を控えるよう指示する。スポンジは滅菌生理食塩水で予め湿らせ、病変部/頬粘膜に1分間接触させ（擦らず動かさず）、直ちに-80℃の滅菌容器に保存し、ELISAによる分析まで保管する。サンプル部位の写真および臨床記録は、患者プロフォーマとともに将来の参照用に保管する。

ELISAによる前癌性唾液サイトカイン（IL6、TNF-α、PCNA、サバイビン、VEGF）レベルの定量（pg/ng per ml） 眼用スポンジ（Merocel）は室温で10分間解凍する。スポンジを0.2μmフィルター付きマイクロ遠心管（SpinX遠心管）に挿入し、300μlの抽出緩衝液を加えて平衡化し、4℃で30分間インキュベート後、4℃、14,000rpmで30分間遠心分離する。遠心分離後、得られた上清を回収し、市販キットを用いたELISA法で（IL6、TNF-α、PCNA、サバイビン、VEGF）レベルを定量する。上清は使用まで-80℃で保存する。

抗原（IL6、TNF-α、PCNA、サバイビン、VEGF）に対するモノクローナル抗体が、提供されるマイクロタイターストリップのウェルにあらかじめコーティングされている。サンプルまたは標準品中の抗原をプレートとインキュベートし、抗原の抗体への結合を可能にする。その後、それぞれのマイクロタイタープレートに、ビオチンに結合した一次モノクローナル抗（IL6、TNF-α、PCNA、サバイビン、VEGF）抗体を添加する。次に、一次抗体特異的なアビジン-HRP結合抗体をウェルに添加する。インキュベーション後、未結合抗体酵素試薬を除去するため洗浄し、HRPと反応するTMB一段階基質試薬をウェルに添加する。発色は酸添加で停止し、450nmで吸光度を測定する。標準サンプルの異なる濃度と吸光度をプロットして標準曲線を得、試験サンプル中の抗原レベルはその標準プロットから算出する。

有害事象 口腔疼痛：数値評価尺度（NRS）は疼痛スクリーニングツールであり、通常0-10の尺度を用いてその時点での疼痛強度を評価する。0は「痛みなし」、10は「想像しうる最悪の痛み」を意味する。患者は0から10の間で疼痛強度に最も合う数字を丸めるよう求められる。多くの臨床現場では、外来診療で定期的にNRSを用いて疼痛が評価され、これらのスコアは患者の電子健康記録（EHR）に記録され、研究者・臨床医が時間経過に伴う疼痛強度を追跡できる（70）。研究登録時に初期NRSスコアを採取する。その後のNRSスコア、および前回測定からの疼痛変化の患者認識（「かなり軽減」「やや軽減」「ほぼ同じ」「やや増加」「かなり増加」）は、ベースライン時、PDT/カルシポトリオールプロトコルの各来院時、および治療後7日、14日、21日、28日、120日のフォローアップ時に記録する。各NRSスコアは、新規の未記入尺度で行う。患者は以前のスコアを確認できないようにする。

口腔灼熱感：口腔灼熱感評価には同じ手順でNRS尺度を用いる。アレルギー反応：全被験者は、研究期間中いつでも、光感受性物質トルイジンブルーによる発赤・腫脹、カルシポトリオールによる粘膜・皮膚反応などの介入に起因する局所/全身アレルギー反応を直ちに報告するよう求められる。介入は中止し、速やかに救済介入を開始し、有害事象は施設プロトコルに従い記録・報告する。

悪性変化：試験期間中、治療部位または口腔内他部位の病変に、悪性変化が疑われる/明らかな変化（潰瘍、硬結）が生じた場合、生検を行い、確認後研究から除外する。再発：治療・評価部位への病変の再出現 vii. 患者日誌：疼痛、灼熱感、習慣状況、病変サイズ（増大/縮小/消失/再発）、アレルギー、発赤、腫脹、服薬漏れの記録。全被験者は、疼痛および灼熱感の頻度、持続時間、増悪因子を記録するよう求められる。習慣の状況、現在の使用状況、摂取頻度、禁煙期間も患者に提供されるチャートに記録する。患者には病変の自己検査方法を指導し、サイズの増減は日誌内の提供チャートに記録する。評価者による評価バイアスを防ぐため、無作為化前にベースラインスコアを記録する。スコアは各セッション時、治療後1週、2週、3週、4週、12週に、両群とも同一評価者が記録する。

viii. 中止基準：治療開始後に同意撤回/アレルギー反応/悪性変化/麻酔薬、鎮痛薬、消毒薬でコントロール不能な疼痛・灼熱感の増悪（NRS≥8）が生じた場合、被験者は研究から除外する。

統計解析：

データは準備済みプロフォーマに従いExcelシートに入力する。ベースライン特性は、カテゴリ変数にはカイ二乗検定、連続変数には対応のないt検定/ウィルコクソン順位和検定を用いて群間比較する。主要アウトカムについては、ITT解析およびPP解析の両方を行う。主要アウトカムである完全奏効率は、二標本比率のz検定を用いて群間比較する。有害事象の解析にはフィッシャーの正確確率検定を用いる。完全奏効および再発までの時間は、カプラン・マイヤー曲線とログランク検定を用いて群間比較する。結果は、平均差/比率差と95%信頼区間で提示し、p<0.05%を統計的有意とする。