Сравнение местной фотодинамической терапии с местным кальципотриолом в лечении лейкоплакии полости рта (PDT CALCI HOL)

Цели

Основные цели:

3.1 Сравнить эффект местной фотодинамической терапии с 2,5% толуидиновым синим и местного кальципотриола (0,005%) на клинический ответ после завершения лечения через 4 недели от исходного уровня при ведении лейкоплакии полости рта.

Вторичные цели:

3.2 Сравнить эффект местной фотодинамической терапии с 2,5% толуидиновым синим и местного кальципотриола (0,005%) на размер очага, шероховатость/белизну очага и качество жизни, связанное со здоровьем полости рта, после завершения лечения через 4 и 12 недель от исходного уровня при ведении лейкоплакии полости рта. 3.3 Сравнить эффект местной фотодинамической терапии с 2,5% толуидиновым синим и местного кальципотриола (0,005%) на молекулярные маркеры в слюне (IL6, TNF-α, PCNA, Survivin и VEGF) после завершения лечения через 4 недели от исходного уровня. 3.4 Сравнить нежелательные явления, время до полного ответа и частоту рецидивов между двумя группами.

Обоснование:

Почти две трети случаев рака полости рта предшествуют потенциально злокачественным поражениям полости рта, таким как лейкоплакия, вызванные привычками употребления табака, алкоголя и бетеля. Лейкоплакия имеет высокую распространенность и частоту злокачественной трансформации (0,13%-40,8%). Не существует универсальных протоколов ведения лейкоплакии. Профилактические, консервативные, медикаментозные и хирургические вмешательства имеют ряд ограничений и высокие показатели рецидивов. Неоднородная, диспластическая, большая, мультифокальная, пролиферативная рецидивирующая и резистентная лейкоплакия у пациентов с сопутствующими заболеваниями представляют еще более серьезные проблемы в лечении для врача-стоматолога, который часто прибегает к консервативным мерам с тщательным наблюдением. Пациенты с лейкоплакией сталкиваются с неэстетичным видом поражения и страхом малигнизации, что влияет на их стоматологическое и психологическое здоровье.

Считается, что удаление патологических очагов лейкоплакии снижает риск малигнизации. Существуют хирургические методы, лазерная абляция, электрокоагуляция, криотерапия, но они связаны с послеоперационными осложнениями, такими как боль, отек, инфекции, нейропатия, рубцевание, и негативно влияют на функцию полости рта при высоких показателях рецидивов. Эти методы воздействуют только на физически аномальную область, где применяются, и не вносят никаких благоприятных изменений в биологию пораженной области. Существует потребность в неинвазивных методах удаления лейкоплакии без текущих ограничений, которые также вызывают благоприятные молекулярные изменения в подлежащих и прилегающих тканях для снижения риска злокачественной трансформации.

Фотодинамическая терапия (ФДТ) — это неинвазивный метод удаления аномальной ткани с использованием фотосенсибилизатора (ФС) и соответствующей световой активации, которая селективно воздействует на аномальные клетки и вызывает цитотоксичность и гибель. ФДТ также вызывает апоптоз, нарушение сосудистой системы и обладает иммуномодулирующими эффектами для снижения риска малигнизации. Наиболее широко используемым и изученным ФС является 5-аминолевулиновая кислота (5-АЛК). 5-АЛК имеет несколько ограничений: она очень дорогая, фотосенсибилизирующая, вызывает отек, боль, жжение, аллергическую реакцию на прилегающих тканях, требует темной комнаты для нанесения и длительного времени инкубации (2 часа). Толуидиновый синий (ТС) — это метахроматический краситель, который использовался в качестве витального красителя при скрининге рака полости рта, поскольку он предпочтительно окрашивает митотические и диспластические клетки. Его также можно использовать в качестве ФС, поскольку он активируется красным светом (620-660 нм) и применялся в ФДТ в одной серии случаев из 15 очагов лейкоплакии с 40% полным ответом. Он дешевый, безопасный, менее токсичный и фотосенсибилизирующий, воздействует на аномальные клетки, простое нанесение, требует меньше времени инкубации, не требует темной комнаты и не имеет зарегистрированных побочных эффектов. ФДТ обычно пробовали с 5-АЛК в качестве фотосенсибилизатора (ФС) и лазерным светом в качестве активатора. ФДТ с источником света LED в качестве активатора дешевле и более осуществима в условиях ограниченных ресурсов.

Местные ретиноиды использовались как неинвазивный метод удаления очагов лейкоплакии из-за их антикератиноцитарной активности, но имеют высокие показатели рецидивов, риск системной токсичности и развития резистентности. Местный кальципотриол — это синтетический аналог витамина D, который использовался при псориазе благодаря своим антипролиферативным, противовоспалительным, антиангиогенным и иммуномодулирующим эффектам. Существует только два исследования, в которых использовался кальципотриол при лейкоплакии с полным ответом от 25% до 80% без побочных эффектов.

В настоящее время нет РКИ, которые сравнивали бы эффекты ФДТ с ТС и местного кальципотриола при лейкоплакии.

Уровни проонкогенных цитокинов (IL6, TNF-α, PCNA, Survivin и VEGF), которые способствуют воспалению, пролиферации и ангиогенезу, являются важными прогностическими биомаркерами, которые могут помочь оценить преимущества любого вмешательства при лейкоплакии. Нет исследований, которые оценивали бы эти цитокины после местной ФДТ или терапии кальципотриолом при лейкоплакии.

Количество пациентов:

Объем выборки: В систематическом обзоре и метаанализе по ФДТ для лейкоплакии полости рта Zhang et al (2023) общий полный ответ наблюдался у 50% пациентов.

В то время как только 2 исследования упоминают результаты местного кальципотриола (0,005%) при лейкоплакии полости рта с объемом выборки 20 в обеих группах исследования. В одном РКИ (Femanio et al 2001) был обнаружен полный ответ 80% при лейкоплакии после местного кальципотриола через 5 недель. В другом исследовании (Galwash et al 2017) общий ответ составил 25% через 4 недели.

Из-за недостатка и вариабельности данных в доступных исследованиях по ответу на местный кальципотриол (0,005%) при лейкоплакии полости рта мы можем ожидать полный ответ у 25% пациентов в нашем исследовании. Расчетный объем выборки для сравнения пропорций двух выборок. Проверка H0: P1=P2, где p1 — пропорция в популяции 1, а p2 — пропорция в популяции 2.

Предположения:

альфа=0,0500 (двусторонний) мощность=0,8000 p1=0,2500 p2=0,5000 n2/n1=1,00 Расчетные требуемые объемы выборки: n1=66, n2=66 Окончательный объем выборки составил 83 на группу с учетом 20% пациентов, выбывших из наблюдения.

Общий объем выборки: 166

Группа A (n=83): Неинвазивная ФДТ с использованием LED с длиной волны от 630 до 660 нм (плотность энергии 15 Дж/см²) в качестве источника света и 2,5% ТС в качестве фотосенсибилизатора будет применяться при лейкоплакии полости рта один раз в неделю в течение 4 недель наряду с профилактической и конвенциональной терапией.

Группа B (n=83): Местное нанесение мази кальципотриола 0,005% два раза в день в течение 4 недель наряду с профилактической и конвенциональной терапией.

5.5 Дизайн исследования Открытое рандомизированное клиническое исследование

Блочная рандомизация:

Блочная рандомизация с переменным размером блока будет выполнена с использованием компьютерных случайных чисел. Соотношение распределения (1:1)

Сокрытие распределения:

Участники будут рандомизированы с использованием последовательно пронумерованных, непрозрачных запечатанных конвертов (SNOSE): группа рандомизации будет написана на бумаге и помещена в непрозрачный запечатанный конверт, подготовленный с листом алюминиевой фольги и угольным листом в каждом. Конверт будет помечен серийным номером и кодом рандомизации и будет иметь идентификатор исследования на лицевой стороне. Вмешательство будет написано на бумаге внутри конверта и запечатано техником. Конверты будут открываться последовательно оператором, и пациенты будут распределены в исследуемую группу в соответствии с вмешательством, указанным внутри конверта. Использованные конверты будут храниться отдельно до завершения исследования.

Вмешательство

Конвенциональное неинвазивное ведение (обычный уход):

Все субъекты в двух группах получат одинаковое стандартное конвенциональное неинвазивное ведение, рекомендованное для лейкоплакии в соответствии с текущими научными данными.

• Краткое поведенческое консультирование по отказу от привычек употребления табака, бетеля и алкоголя в соответствии с техникой 5А и 5R ВОЗ на исходном уровне и каждом визите наблюдения.
• Профессиональная гигиена полости рта
• Устранение факторов раздражения полости рта, таких как острые зубы, аппараты или протезы, ретинированные щечно-вертикулярные третьи моляры, парафункциональные привычки
• Инструкции по поддержанию гигиены полости рта
• Контроль системных состояний (анемия, диабет, гипертония, заболевания щитовидной железы) путем направления к специалисту
• Устранение всех предрасполагающих факторов для кандидозной инфекции полости рта
• Пропаганда безопасных сексуальных практик
• Консультирование по питанию и диете (сезонные и региональные продукты, богатые питательными веществами, витаминами, антиоксидантами, избегание острой/кислой/горячей пищи и напитков)
• Регулярное наблюдение для выявления злокачественной трансформации. Исследования: ортопантомограмма, общий анализ крови, функциональные пробы печени, функциональные пробы почек, липидный профиль, паратиреоидный гормон, сывороточный Ca2+, уровень сывороточного витамина D3, уровень сывороточных электролитов. Выбор участка лейкоплакии полости рта в исследовании. У субъектов с множественными участками поражения для лечения и оценки будут выбраны неоднородные и более крупные очаги.

Протокол фотодинамической терапии:

Протокол приготовления и нанесения 2,5% ТС в качестве ФС:

Протокол предусматривает нанесение 2,5% ТС, приготовленного в соответствии со стандартными процедурами и адаптированного в пропорциях, указанных Epstein et al., на очаги с использованием аппликаторов с ватными наконечниками, с отступом 3 мм от окружающей нормальной ткани и оставлением на 5 минут, избегая любого контакта со слюной с использованием ватных валиков, щечного ретрактора и аспирационного аппарата. Протокол LED фотодинамической терапии у пациентов с лейкоплакией полости рта. Оборудование: источник света LED. Длина волны: 630-660 нм. Пиковая мощность: 0,04 Вт/см². Плотность энергии: 15 Дж/см². Размер пятна: 0,66 см². Расстояние: внутриротовое: на поверхности слизистой оболочки полости рта (контактный режим). Режим: непрерывный, круговое движение, с перекрытием, по часовой стрелке концентрическим образом с наконечником LED, перпендикулярным поверхности. Продолжительность цикла: 360 секунд на площади 1 см² диагностированного очага лейкоплакии. Количество циклов за сеанс: один цикл за сеанс. Количество сеансов: четыре, один сеанс в неделю (в день 0, 1 неделя, 2 неделя, 3 неделя). Область вмешательства: внутриротовая над очагом лейкоплакии (предпочтение отдается неоднородным и более крупным очагам у субъектов с множественным поражением). Время лечения: 360 сек/6 минут для очага лейкоплакии размером 1 см² / 12 минут для 2 см². Дозиметрия и калибровка устройства LED: ежемесячно с использованием измерителя мощности и спектрометра.

Протокол нанесения местной мази кальципотриола (0,005%) у пациентов с лейкоплакией полости рта:

Всем пациентам будет показано место очага лейкоплакии и дана демонстрация нанесения местной мази кальципотриола (0,005%). Пациентам рекомендуется наносить мазь кальципотриола два раза в день в течение 4 недель после еды.

Этапы нанесения местной мази кальципотриола (0,005%):

Высушить участок поражения стерильной марлей. Нанести средство в виде мази ватной палочкой. Оставить мазь не менее чем на 30 минут. Избегать проглатывания препарата. Избегать питья/еды/сплевывания не менее чем 30 минут после нанесения препарата. Повторение протокола субъекту с физической демонстрацией на каждом визите наблюдения.

Обучение операторов:

Оператор и ассистент, проводящие и ассистирующие внутриротовую ФДТ, будут обучены протоколу в соответствии с исследованием.

Терапевтический мониторинг ФДТ:

Место нанесения ФДТ будет непрерывно оцениваться на предмет любого дискомфорта, обострения или увеличения размера очага, изъязвления, эритемы, жжения, боли (увеличение баллов по NRS, NRS≥8) или развития реакции на ФС во время терапии и во время наблюдения.

Во время терапии ФДТ будут рассмотрены следующие варианты:

Остановить/отложить лечение. Субъекты будут опрошены, чтобы узнать о любых побочных эффектах, которые они могут чувствовать после начала лечения ФДТ.

Терапевтический мониторинг мази кальципотриола (0,005%):

Место нанесения кальципотриола будет непрерывно оцениваться на предмет любого дискомфорта, обострения или увеличения размера очага, изъязвления, эритемы, жжения, боли (увеличение баллов по NRS — разница NRS≥5 по сравнению с предыдущим визитом) или развития любой реакции на кальципотриол (0,005%) во время нанесения и во время наблюдения.

Во время терапии кальципотриолом (0,005%) будут рассмотрены следующие варианты:

Остановить/отложить его нанесение. Субъекты будут опрошены, чтобы узнать о любых побочных эффектах, которые они могут чувствовать после нанесения кальципотриола (0,005%).

Отклонение от протокола: Если у субъектов возникает обострение или увеличение размера очага, изъязвление, эритема, жжение, боль (увеличение баллов по NRS — разница NRS≥5 по сравнению с предыдущим визитом) или развивается реакция на ФС/кальципотриол (0,005%), они будут исключены из исследования.

Когда/если у субъектов во время наблюдения развиваются изменения, подозрительные на малигнизацию (эрозия, изъязвление, индурация, экзофитный рост), они пройдут инцизионную биопсию для исключения злокачественных изменений и будут вестись в соответствии с институциональным протоколом для злокачественных поражений полости рта путем направления в IRCH.

5.6 Дозировки препаратов Все субъекты в трех группах получат одинаковое стандартное конвенциональное неинвазивное ведение, рекомендованное для лейкоплакии в соответствии с текущими научными данными. Местная ФДТ будет использовать толуидиновый синий 2,5% в качестве фотосенсибилизатора для ФДТ, и будет использоваться мазь кальципотриола (0,005%).

5.7 Продолжительность лечения ФДТ и местная терапия кальципотриолом будут проводиться в соответствии с протоколом, указанным выше. Поскольку лейкоплакия имеет риск злокачественной трансформации, все субъекты в исследуемой группе будут находиться под регулярным наблюдением в соответствии со стандартным протоколом.

5.8. Исследования, специфически связанные с проектами

Процедура исследования:

Структурированная анкета будет использоваться для записи прошлого медицинского анамнеза, истории настоящего заболевания и симптомов и т.д., за которыми последует клиническое/физическое обследование субъектов для диагностики лейкоплакии полости рта в соответствии с классификацией Van der wall для лейкоплакии.

Клиническая оценка:

• Внешний осмотр: на предмет язвы, абсцесса, свищевого хода, свища, рубцов, параназального синусита, парезов, тиков, дистоний, асимметрии лица, заложенности носа.
• Отек лица: место, размер, цвет, консистенция, контур, болезненность.
• Шейные лимфатические узлы: место, размер, консистенция, контур, болезненность.
• Внутриротовой осмотр:

Анамнез белого поражения. Локализация, начало, цвет, текстура, индурация, прогрессирование, жжение, тризм, дисфагия, плохая гигиена полости рта, продолжительность (месяцы), боль (NRS 0-10), жжение (NRS 0-10), кровотечение, отек, ксеростомия, острые зубы, прошлые лечения лейкоплакии. Анамнез оральных привычек: тип, количество, частота/день, продолжительность в месяцах, текущий статус и период отказа.

Все субъекты получат краткое поведенческое консультирование по отказу от привычек в соответствии с национальными рекомендациями и отделенческим протоколом. Внутриротовой осмотр других тканей: слизисто-десневые ткани, зубы, пародонт, окклюзия.

Сбор образцов для проонкогенных цитокинов слюны IL6, TNF-α, PCNA, Survivin и VEGF до и после терапии:

Четыре стерильные офтальмологические губки PVA (Merocel) будут использоваться для сбора образцов оральных секретов для исследования четырех цитокинов со слизистой оболочки щеки полости рта. Это неинвазивный метод и делает его специфичным для участка, что является преимуществом перед другими оценками в сыворотке и слюне. Эта процедура будет проведена до и после терапии во время наблюдения. Субъектов попросят воздерживаться от еды, питья и полоскания рта не менее чем за 2 часа до забора образца. Губки будут предварительно смочены стерильным физиологическим раствором, помещены в контакт с поражением/слизистой оболочкой щеки без трения или движения на 1 минуту и затем немедленно храниться в стерильных контейнерах при -80 °C до дальнейшего анализа методом ELISA. Фотографическая и клиническая запись участка забора образца будет храниться вместе с проформой пациента для будущего использования.

Количественное определение уровней проонкогенных цитокинов слюны (IL6, TNF-α, PCNA, Survivin и VEGF) методом ELISA (пг/нг на мл). Офтальмологические губки (Merocel) будут разморожены при комнатной температуре в течение 10 минут. Затем губки будут помещены в микроцентрифужную пробирку, содержащую фильтр 0,2 мкм (центрифужная пробирка SpinX), уравновешены добавлением 300 мкл экстракционного буфера и инкубированы в течение 30 минут при 4 °C, с последующим центрифугированием при 4 °C в течение 30 минут при 14 000 об/мин. После центрифугирования полученный супернатант будет собран для количественного определения уровней (IL6, TNF-α, PCNA, Survivin и VEGF) методом ELISA с использованием коммерчески доступных наборов. Супернатант будет храниться при -80 °C до использования.

Моноклональное антитело против антигенов (IL6, TNF-α, PCNA, Survivin и VEGF) предварительно нанесено на лунки предоставленных микролунковых полосок. Антигены, присутствующие в образце или стандарте, будут инкубированы с планшетами, чтобы позволить связывание антигенов с антителом. За этим последует добавление первичного моноклонального антитела против (IL6, TNF-α, PCNA, Survivin и VEGF) соответственно, конъюгированного с биотином, в соответствующие микролунковые планшеты. Затем в лунки будет добавлено авидин-конъюгированное с HRP антитело, специфичное для первичного антитела. После инкубации и последующей промывки для удаления любого несвязанного ферментного реагента антитела, в лунки будет добавлен субстратный реагент TMB one-step, реагирующий с HRP. Развитие цвета будет остановлено добавлением кислоты, и оптическая плотность будет измерена при 450 нм. Референсная кривая будет получена путем построения графика различных концентраций стандартных образцов в зависимости от оптической плотности, и уровни антигенов в тестируемых образцах будут рассчитаны по его стандартному графику.

Нежелательные явления. Боль в полости рта: Числовая рейтинговая шкала (NRS) — это инструмент скрининга боли, обычно используемый для оценки интенсивности боли в данный момент времени с использованием шкалы 0-10, где ноль означает "нет боли", а 10 — "самая сильная боль, которую можно представить". Пациента просят обвести число от 0 до 10, которое лучше всего соответствует интенсивности боли. Во многих клинических условиях боль регулярно оценивается в амбулаторной помощи с использованием NRS; эти баллы записываются в электронную медицинскую карту (EHR) пациента, что позволяет исследователям и клиницистам отслеживать интенсивность боли с течением времени (70). Первоначальный балл NRS будет взят при включении в исследование. Последующие баллы NRS, а также восприятие пациентом изменения своей боли с момента последнего измерения (т.е. "намного меньше", "немного меньше", "примерно так же", "немного больше" или "намного больше") будут записаны на исходном уровне и на каждом визите протокола ФДТ/кальципотриола и последующего наблюдения на 7 день, 14 день, 21 день, 28 день и 120 день после лечения. Каждый балл NRS будет проставлен на новой, немаркированной шкале. Пациентам не будет разрешено просматривать свои предыдущие баллы.

Жжение в полости рта: Та же процедура со шкалой NRS будет соблюдаться для оценки жжения в полости рта. Аллергическая реакция: Всех субъектов попросят немедленно сообщать исследователю о любой местной/системной аллергической реакции, возникающей из-за вмешательств, таких как покраснение и отек из-за фотосенсибилизатора толуидинового синего, слизистых или кожных реакций из-за кальципотриола, в любое время во время исследования. Вмешательства будут прекращены, и будут немедленно начаты корректирующие вмешательства, а нежелательное явление будет зарегистрировано и сообщено в соответствии с институциональным протоколом.

Злокачественное изменение: Любое изменение в очаге на месте лечения или других областях полости рта в любое время исследования, которое подозрительно/очевидно для злокачественного изменения (изъязвление, индурация), будет подвергнуто биопсии и исключено из исследования после подтверждения. Рецидив: Любое повторное появление поражения на месте лечения и оценки. vii. Дневник пациента: Запись боли, жжения, статуса привычки, размера очага (увеличение/уменьшение/исчезновение/рецидив), аллергии, покраснения, отека и пропущенных приемов лекарств. Всех субъектов попросят записывать частоту, продолжительность и факторы, усиливающие боль и жжение. Статус привычки, ее текущее использование, частота употребления, период отказа также будут записаны в таблице, предоставленной пациентам. Пациенту будет дано руководство по самостоятельному осмотру очага, и любое увеличение или уменьшение размера будет отмечено в таблице, предоставленной в дневнике. Исходные баллы будут записаны до рандомизации, чтобы предотвратить смещение в оценке исследователем. Баллы будут записываться на каждом сеансе, после лечения на 1 неделе, 2 неделях, 3 неделях, 4 неделях и 12 неделях тем же исследователем для обеих групп.

viii. Критерии исключения: Если любой пациент отзывает согласие после начала лечения/возникает аллергическая реакция/злокачественное изменение/обострение боли и жжения, которое не контролируется анестетиками, анальгетиками, антисептиками (NRS ≥ 8), то субъект будет исключен из исследования.

Статистический анализ:

Данные будут введены в таблицу Excel в соответствии с подготовленной проформой. Исходные характеристики будут сравниваться между группами с использованием критерия хи-квадрат (категориальные переменные) и t-критерия Стьюдента для независимых выборок/критерия Уилкоксона (непрерывные переменные). Как анализ по намерению лечить, так и анализ по протоколу будут проведены для первичного исхода. Первичный исход, частота полного ответа, будет сравниваться между группами с использованием z-критерия для двух пропорций. Точный критерий Фишера будет использоваться для анализа нежелательных явлений. Полный ответ и время до рецидива будут сравниваться между группами с использованием кривой Каплана-Мейера с последующим лог-ранговым критерием. Результаты будут представлены как разница средних/пропорций с 95% доверительным интервалом, и p<0,05% будет считаться статистически значимым.